Vardagsetiken på IVA

Report
SLS delegation för medicinsk etik.
Hippokratesföreläsning.
Vardagsetiken på IVA
Thomas Nolin
Anestesikliniken,
Centralsjukhuset Kristianstad
2013-12-06
Disposition
• Fallbeskrivning – Maja
• Organdonation
• Intensivvård
• Etiskt dilemma?
• SFAI:s nationella riktlinjer
• Är det brist på intensivvårdsplatser i Sverige?
• Patientens beslutsoförmåga på IVA
• Reflektioner inför framtiden
2013-12-06
Thomas Nolin
2
Fallbeskrivning
Maja, 77 år - Bakgrund
• Gift, fyra barn
• Vänstersidig hemipares efter CVI
• Tidigare bröstcanceropererad
• Hjärtsvikt
• Obstruktiv och konstriktiv kardiomyopati
• Kraftig diastolisk dysfunktion
2013-12-06
Thomas Nolin
3
Fallbeskrivning
Maja, 77 år - Aktuellt
• Inlagd fyra veckor regionsjukhuset
• Njurmedicin & kardiolog
• Kraftig ödemtendens
• Testat diuretika, betablockad, ACE-hämmare, pumpstövlar
• Gått ner i vikt lite (med betoning på lite)
• Fortsatt svullen, andnöd eftermiddagar & kvällar
• Lågt blodtryck
• Kunnat mobiliseras (rullstolsburen och lift!)
2013-12-06
Thomas Nolin
4
Fallbeskrivning
Maja, 77 år - Efter vistelse på regionsjukhus
• Söker direkt igen
• Ber att få komma någon annan stans än till regionsjukhuset
• Läggs in på närliggande länsdelssjukhus
• Försök med i.v. diuretika fruktlösa (alla!)
• Urea 37
• Kraftigt ödematös
• Systoliskt blodtryck 100
2013-12-06
Thomas Nolin
5
Fallbeskrivning
Maja, 77 år - Vad gjorde vi?
• AT-läkare, i samråd med närstående,
kommer överens om palliativ behandling
2013-12-06
Thomas Nolin
6
Fallbeskrivning
Maja, 77 år - Så blir det helg!
• Ny sköterska
• Ny bakjour
• Samma patient och närstående…
•
•
•
•
•
Medvetandesänkt RLS 3-4
Takypnoisk men inte ångestfylld
Blodtryck 90
Bradykard
Behandlingsstrategi
• beslut ej dokumenterat i journalen
2013-12-06
Thomas Nolin
7
Fallbeskrivning
Maja, 77 år – Under helgen!
Gissa vad som händer nu!
2013-12-06
Thomas Nolin
8
Fallbeskrivning
Maja, 77 år – Under helgen!
•
Medvetslösa Maja åker med ambulans till
närliggande länssjukhus för intensivvård
•
Du är medicinjour – vad gör Du?
•
Du är anestesi-/IVA-jour – vad gör Du?
2013-12-06
Thomas Nolin
9
Fallbeskrivning
Finns indikation för intensivvård?
• Ja
• Patienten tas till IVA för kontinuerlig njurersättningsbehandling (CRRT),
dels för uremibehandling och dels för urvätskning.
• Förväntad nytta:
• hemodynamisk förbättring och ökad vakenhet.
• Nej
• Ingen indikation för intensivvård
• Kosmetiskt kan förvisso ovanstående åstadkommas, men grundproblemet är
hjärtsvikten, som är optimalt behandlad.
2013-12-06
Thomas Nolin
10
Fallbeskrivning
Maja, 77 år – Hur gick det under helgen?
•
Beslut - Ingen indikation för intensivvård
•
Maja kom till proppfullt länssjukhus - inga enkelrum!
•
Maja skickas medvetslös åter till sitt enkelrum på länsdelssjukhuset
•
Avlider där söndag kväll med sina närstående kring sig
2013-12-06
Thomas Nolin
11
Fallbeskrivning
Maja, 77 år – Kunde vi ha gjort annorlunda?
• Ja!
• När?
• Var?
• Hur?
2013-12-06
Thomas Nolin
12
Fallbeskrivning
Journalanteckning: Behandlingsstrategi
När? Var?
Exempel!
2013-12-06
Thomas Nolin
13
Intensivvård – vad är det?
Intensivvård är att förebygga och behandla svikt i ett eller flera organsystem så att
fortsatt liv kan bli meningsfullt sett ur patientens synvinkel
• Övervakning, diagnostik, behandling och omvårdnad av patient med svåra,
ej sällan livshotande, sjukdomar eller skador
• Intagningskriterier:
1. Patienten ska ha hotande, eller manifest, akut svikt i en eller flera organfunktioner
2. Tillståndet ska vara potentiellt reversibelt eller åtgärdbart (t ex genom transplantation)
3. Vårdbehovet ska inte kunna tillgodoses på lägre vårdnivå
• Intensivvård är en vårdnivå och inte en vårdplats
Riktlinjer för svensk intensivvård. SFAI 2009-03-17. http://www.sfai.se
2013-12-06
Thomas Nolin
14
En integrerad normteori
• En handling är moraliskt rätt
• om den på sikt och i sin helhet inte är kontraproduktiv, d.v.s.
• inte undergräver eller förstör det värde som den åsyftar
• Det räcker inte att handlingen kortfristigt och delvis (partikulärt) förverkligar detta
• En total balansräkning (nu och sen): Inkomst – Utgift
• Betraktelse
• ”På sikt och i sin helhet” vs ”kortfristigt och delvis (partikulärt)”
Vilket tidsperspektiv talar vi om inom intensivvården? Vårdtid på IVA: median 1 dygn & medel 3 dygn.
Medicinsk etik och människosyn. Fagerberg/Bischofberger/Jacobsson/Lindmark. Liber 1984.
2013-12-06
Thomas Nolin
15
Inleda och fortsätta livsuppehållande behandling på IVA
Brytpunkter före och på IVA
Patienten levande
Successiv försämring
trots åtgärder
Till IVA
Tid
Medicinskt Rådrum
Brytpunkt 
Ej organdonation
Brytpunktssamtal
Beslut
Kritiskt sjuk patient till sjukhus
Medicinsk behandling:
1. Inga begränsningar
2. Behandlingsbegränsning
- Avstå (inte inleda) o/el
- Avbryta (inte fortsätta)
Ventilatorbehandling
Döendet
är en
process
Utskriven IVA
MIG
Patienten död
Organdonation
Livsuppehållande behandling
SOSFS 2011:7 (M)
2013-12-06
Thomas Nolin
16
SFAI:s nationella riktlinjer
Revision av ….
Riktlinjer för att avstå eller avbryta
behandling inom svensk intensivvård. (2007)
Till ….
Livsuppehållande behandling.
Behandlingsstrategi inom intensivvården. (2012)
2013-12-06
Thomas Nolin
17
Varför har riktlinjen reviderats?
Gäller sedan
aug 2011
• Återkommande revision
• ”Livsuppehållande behandling” (SOSFS 2011:7)
Ersätter
• ”Livsuppehållande åtgärder i livets slutskede” (Allmänna råd 1992:2)
• Handboken
”Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling”
• Barnperspektivet
2013-12-06
Thomas Nolin
18
Varför har riktlinjen annan titel?
• Återspegla att alla patienter med ett livshotande tillstånd ska ha ett
dokumenterat beslut om behandlingens inriktning och innehåll
• Även när behandlingsstrategin är ”inga begränsningar”,
bör detta vara ett aktivt och dokumenterat beslut.
2013-12-06
Thomas Nolin
19
För vem är riktlinjen skriven?
• För kliniskt verksamma läkare inom anestesi- och intensivvård
• Anpassad till intensivvårdens förhållanden och villkor
• Ambition
• Ska i största möjliga utsträckning kunna läsas och förstås av lekmän
• Engelsk version
• Tillgänglig också för läsare utanför vår egen språksfär
2013-12-06
Thomas Nolin
20
Vad menas med behandlingsstrategi?
• Ett långsiktigt och övergripande tillvägagångssätt beträffande
vilka medicinska åtgärder som är aktuella för en enskild patient
• Behandlingsstrategi omfattar antingen
• Inga begränsningar eller
• Begränsningar
• avstå från att påbörja preciserad behandling och/eller
• avbryta pågående behandling
2013-12-06
Thomas Nolin
21
Vad menas med medicinskt rådrum?
• Tidsperiod för att överväga de behandlingsalternativ man står inför
• Det gäller tiden som krävs för informationsinsamling,
diagnostik, behandling och utvärdering
• Syftet är att skapa ett säkert beslutsunderlag inför samråd och
beslut/ställningstagande till hur fortsatt vård ska bedrivas
SoS:s termbank
Överläggning för att om möjligt enas om ett
gemensamt handlande eller en gemensam ståndpunkt
2013-12-06
Thomas Nolin
23
Vem ansvarar för vad?
• Fast vårdkontakt har huvudansvaret för
• beslut, som tas mot bakgrund av patientens grundsjukdom
• IVA-läkare har huvudansvar för
• bedömning av intensivvårdens behandlingsmöjligheter
att förbättra patientens prognos och
• därmed också för beslut, som fattas mot bakgrund
av dessa möjligheter
Jämför SOSFS 1988:26
SoS:s föreskrifter om ansvarsfördelning och läkemedelshantering
inom allmän intensivvårdsavdelning samt allmänna råd för all intensivvård
2013-12-06
Thomas Nolin
25
Hur och vad ska vi dokumentera?
Följande ska framgå i journalen
1. vid vilken tidpunkt och på vilka grunder som beslut har fattats,
2. vilka behandlingsåtgärder och andra insatser som avstås från eller avbryts,
3. på vilket sätt patienten och närstående har informerats om beslutet och vilken
inställning till behandlingen som patienten och närstående har gett uttryck för
4. med vilka andra yrkesutövare som behandlande läkare/fast vårdkontakt och
IVA-läkare har rådgjort.
Beslut om behandlingsstrategi omprövas fortlöpande och dokumenteras i journalen
2013-12-06
Thomas Nolin
26
Vägledning avseende specifika behandlingsåtgärder efter
beslut att avbryta pågående livsuppehållande behandling
• Andning
• Smärta
• Ångest och oro
• Dialys
• Pacemaker
• Vasoaktiva läkemedel
2013-12-06
• Övriga läkemedel
• Blodtransfusion
• Nutrition och vätska
• Provtagningar och undersökningar
• Monitorering
Thomas Nolin
27
Hur mycket smärt- och ångestlindring kan jag ge?
• I en situation med döende patient där beslut att avbryta livsuppehållande
behandling har tagits kan frågan om ändamålsenlig regim för smärt- och
ångestlindrig och konsekvenser av denna uppkomma.
• Viktigt att tydliggöra och dokumentera indikationen för och syftet med den
behandling som ges när det gäller symtomatisk behandling av smärta och ångest
• ”för att uppnå preciserad effekt”,
• t.ex. VAS-poäng eller
• annan klinisk bedömning på smärta och ångest.
2013-12-06
Thomas Nolin
28
”The rule of double effect”
1. Handlingen att ge smärt-/ångestlindring är i sig moraliskt god
eller åtminstone indifferent (neutral).
2. Avsikten är alltid att ge god smärt-/ångestlindring, inte att förkorta livet.
Hur beskriver Du målet för god symtomlindring i journalen?
3. Smärt- och ångestlindring uppnås inte genom att behandlingen/åtgärden
leder till patientens död.
4. Smärt- och ångestlindring är en förhållandevis allvarlig och viktig
orsak till att acceptera den onda effekten (=risken att påskynda döden).
Sulmasy DP. The Rule of Double Effect. Clearing Up the Double Talk.
Arch Intern Med 1999; 159: 545-550.
2013-12-06
Thomas Nolin
29
Hur stor andel har behandlingsbegränsning?
Antal vårdtillfällen i SIR:s dB 2011 – 2012: 80 395
47 IVA rapporterar alltid behandlingsstrategi: 54 465 (68%) vårdtillfällen
Uppföljning IVA
Behandlingsstrategi på IVA (54 465)
Vårdresultat
Levande IVA (92,5%)
Avlidna IVA (7,5%)
Ingen behandlingsbegränsning (92%)
95%
54%
Behandlingsbegränsning (8%)
5%
46%
Variation mellan avdelningar!
http://portal.icuregswe.org/ver2/Rapport.aspx
2013-12-06
Thomas Nolin
30
När sker beslut om
behandlingsbegränsning?
Brytpunktssamtal på vårdavdelning:
- Vilken är vår roll som intensivvårdsläkare?
- Vem ansvarar för vad?
- Sker det för sent?
- Är det enl. SOSFS 2011:7?
LOMT Limitations Of Medical Treatment
RRT Rapid Response Team (”MIG”)
“... but the RRT seems to play a major role
in identifying failing patients and often
initiate the discussion. “
2013-12-06
Thomas Nolin
31
När sker beslut om behandlingsbegränsning på IVA?
Ur SIR:s årsrapport 2011 http://icuregswe.org
Antal första beslut: 2 141 st
•
•
•
•
•
•
2013-12-06
Vid vårdtillfällets start
< 1 timme från vårdtillfällets start
< första dygnet under vårdtillfället
< andra dygnet under vårdtillfället
< tredje dygnet under vårdtillfället
< första veckan under vårdtillfället
Thomas Nolin
32%
34%
61%
71%
77%
88%
32
BMJ 2010; 340: c1345
Intressant studie från Australien
• Fritt översatt till svenska förhållanden:
• Samtal med patient, som har ett livshotande tillstånd, och närstående
samt strukturerad dokumentation i journal leder till att
• fler patienter får rätt vårdnivå
• färre patienter får för mycket el. för lite vårdåtgärder
i förhållande till sina medicinska behov
• minskar inte intensivvård enligt intagningskriterier
• vi kommer emellertid att se en ökning av specificerad behandlingsbegränsning
i samband med inläggning på IVA i framtiden
• för de patienter som avlider under sjukhusvistelsen, blir vården i livets slutskede bättre
• närstående upplever mindre stress, ångest och depression
• samtal + dokumentation är i sig inte associerat med ökad sjukhusdödlighet
2013-12-06
Thomas Nolin
33
Patienter med nedsatt beslutsförmåga
• Det finns ingen lag i Sverige som reglerar ställföreträdare för en vuxen patient
med beslutsoförmåga.
• Närstående har i dagsläget inte någon ställföreträdande rätt att ta beslut för
patientens räkning.
• Det är vårdens uppgift att med respekt för principen om människors lika värde,
välja det vårdalternativ som bäst tillgodoser individens behov av god vård med
bibehållen integritet och värdighet.
Linus Broström & Mats Johansson (red). Ställföreträdarskap i vård och omsorg. Gleerups 2012.
http://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
2013-12-06
Thomas Nolin
34
Beslutsförmåga
• Egen förmåga att förstå, ta ställning till och besluta om
viktiga frågor i sin egen vardag
• Hur stor andel av våra intensivvårdspatienter är beslutsförmögna
i samband med inläggning på IVA?
• Kan vi få en uppfattning via vakenhetsbedömning?
• RLS 85
• GCS
2013-12-06
Thomas Nolin
35
Vakenhetsgrad vid ankomst till IVA enl. RLS 85
SIR-data 2011
Andel (%) av vårdtillfällen
N 26 100
Vakenhetsgrad (RLS 85)
0%
20%
30%
40%
50%
RLS Reaction Level Scale
RLS 1. Vaken. Orienterad.
Ej fördröjd reaktion.
49%
RLS 2. Slö eller oklar.
Kontaktbar vid lätt stimulering.
SAPS3 Simplified Acute Physiology Score
21%
RLS 3. Mycket slö eller oklar.
Kontaktbar vid kraftig stimulering.
11%
RLS 4. Medvetslös.
Lokaliserar men avvärjer ej smärta.
7%
RLS 5. Medvetslös.
Undandragande rörelse vid smärta.
4%
RLS 6. Medvetslös.
Sterotyp böjrörelse vid smärta.
2%
RLS 7. Medvetslös.
Sterotyp sträckrörelse vid smärta.
1%
RLS 8. Medvetslös.
Ingen smärtreaktion.
2013-12-06
10%
20 % icke kontaktbara
6%
33 601 vårdtillfällen med "Registrerar alltid" SAPS3
25 429 utvärderingsbara vårdtillfällen med enbart RLS
671 utvärderingsbara vårdtillfälle med både RLS & GCS
1 034 saknade värden
26 100 utvärderingsbara vårdtillfällen för RLS
Thomas Nolin
36
Beslutsoförmögna patienter på IVA
Intensivvårdens perspektiv
• Ca 20 % av patienterna är inte kontaktbara vid ankomsten till IVA
• Ca 95 % av patienterna är inte kontaktbara i de fall där
medicinsk behandling avbryts under intensivvård
• Nära hälften av dödsfall på IVA idag föregås av beslut om att
avstå o/el avbryta medicinsk behandling
• Jämför internationell utveckling
Azoulay E et al.
End-of-life practices in 282 intensive care units: data from the SAPS 3 database.
Intensive Care Med. 2009; 35 :623-30. 40 %.
Brieva JL et al.
Withholding and withdrawal of life-sustaining therapies in intensive care: an Australian experience.
Crit Care Resusc. 2009; 11: 266-8. 80 %.
”Formally orchestrated” ”Organized” ”Planned to happen”
2013-12-06
Thomas Nolin
37
Hur går det för ”äldre äldre” som intensivvårdats?
• 10-15 % av alla patienter som vårdas på IVA är 80 år eller äldre.
Denna andel förväntas ökar.
• the Scandinavian Octogenarian Study (SOS)
• Prospektiv epidemiologisk studie
• Sverige / Finland / Norge
• Patientmaterial på totalt ca 10 000 patienter
• Fokusområden kommer att vara:
•
•
•
•
•
•
•
Acta Anaesthesiol Scand 2013
Överlevnad
Livskvalitet
Funktionsförmåga
Organsvikt
Organstöd
Resursanvändning
Behandlingsstrategi
2013-12-06
Patients ≥ 80 years received less treatment and
obtained more limitations in life-sustaining treatments
compared with patients aged 65–79
Age alone should not be a criterion for
treatment intensity in the ICU
Thomas Nolin
38
Direktiven…..
Klart 1/4 2014
1. I vilka situationer finns behov av ytterligare lagstöd?
2. När, av vem och hur det ska avgöras när beslutsoförmåga föreligger?
3. Vem som ska fatta beslut för en enskild när beslutsoförmåga föreligger?
4. Finns behov att reglera ansvarsförhållanden? Möjlighet till överklagande?
5. Beakta enskildas behov av integritet och rättssäkerhet. Inte alltför komplicerat!
6. Om lämpligt - föreslå en reglering inom ramen för nuvarande lagar.
7. Beakta den roll och funktion anhöriga och personal i praktiken har i dag!
2013-12-06
Thomas Nolin
39
Donation av organ för transplantation är …..
2013-12-06
• att ta
• att ge
• att ta emot
• Får vi ta?
• Jag vill ge!
• Att kunna leva vidare tack vare
en annan människas generositet,
ej på en annan människas bekostnad
• att ta tillvara
• att ta ställning
• Vår reglerade arbetsuppgift och ansvar.
• Rättighet - Omtanke om närstående.
”Testamente”.
Thomas Nolin
41
Möjliga organdonatorer
Uppgifter från SIR:s öppna utdataportal. http://avlidna.icuregswe.org/
Avlidna i Sverige per år under 2009 - 2012
≈ 90 000
Avlidna på intensivvårdsavdelning (IVA)
3,7%
- och med nytillkommen, svår hjärnskada
- och med pågående respiratorbehandling
29,3%
26,6%
- och diagnostik enl. direkta kriterier (total hjärninfarkt)
- och identifierad som lämplig för organdonation
- och positiv inställning eller förmodat samtycke
- aktuella organdonationer
7,2%
6,1%
4,2%
3,9%
Möjliga organdonatorer
2013-12-06
Thomas Nolin
42
Aktuellt med organdonation?
SoS:s brev till intensivvården:
- 2007 (dnr 50-6646)
- 2011 (dnr 5.1-227)
Patient med nytillkommen, svår hjärnskada. Respiratorbehandlas.
Hoppet om överlevnad blir allt mindre.
Frågan om det meningsfulla i fortsatt kurativ vård uppstår.
Behandlingsbegränsning:
Avbryta/avstå medicinsk behandling
Ingen behandlingsbegränsning:
Fortsatt intensivvård under upp till något dygn för att
genom klinisk & radiologisk diagnostik säkert kunna
avgöra om pat utvecklar total hjärninfarkt el ej
Kan ej utvecklas till möjlig organdonator
Kan utvecklas till möjlig organdonator
2013-12-06
Thomas Nolin
43
Tre viktiga punkter…..
SoS:s brev till intensivvården:
- 2007 (dnr 50-6646)
- 2011 (dnr 5.1-227)
• Det behövs en gemensam etisk plattform för att tillförsäkra
öppenhet och samsyn i besluten.
• Ej nationella riktlinjer för när vården av de svårast sjuka patienterna
ska fortsätta eller avslutas.
• Vid successivt försämrad prognos – tid för diagnostik ”under upp till
något dygn” av död enl. direkta kriterier.
• Att initiera en behandling uteslutande med syftet att patienten ska bli
organdonator är inte förenligt med dagens lag.
• ”Elektiv ventilation” illa valt begrepp
2013-12-06
Thomas Nolin
44
Varför ej utveckling till möjlig organdonatorer?
Uppgifter från SIR:s öppna utdataportal. http://avlidna.icuregswe.org/
Avlidna i Sverige per år under 2009 - 2012
≈ 90 000
Avlidna på intensivvårdsavdelning (IVA)
3,7%
- och med nytillkommen, svår hjärnskada
29,3%
- och med pågående respiratorbehandling
26,6%
- och diagnostik enl. indirekta kriterier (”hjärtdöd”)
19,5%
Varför kunde dödsfallet inte konstateras med direkta kriterier?
2013-12-06
Thomas Nolin
45
Varför indirekta kriterier istället för direkta?
Uppgifter från SIR:s öppna utdataportal. http://avlidna.icuregswe.org/
Svår nytillkommen hjärnskada. Vårdas i respirator. Diagnostik enl. indirekta kriterier. 2 598 fall under 2009—2012.
Varför kunde dödsfallet inte konstateras med direkta kriterier?
9,9%
Mål & medel disk
SoS:s brev till IVA
2007 & 2011
3. Medicinskt olämplig som donator
15,3%
Bedömd av vem?
4. Ej återställd hjärtverksamhet
10,7%
5. Donator ej uppmärksammad
0,7%
6. Avlidne negativ till donation
1,7%
7. Ej tillgång till radiologisk diagnostik
0,1%
1. Avbruten behandling
34,2%
2. Avstår från behandling
8. Ej tillgång till kompetens för klinisk diagnostik
9. Utveckling av el. manifest total hjärninfarkt misstänktes ej
2013-12-06
OBS – Flera val är möjliga!
Thomas Nolin
DAL / DAS
0%
27,3%
Medel per år
46
Vilka inställningar återfinns bland den svenska befolkningen kring
vårdens handläggning i samband med organdonation efter döden?
• En kvalitativ studie med fokusgrupper som representerar den svenska allmänheten
• Få en fördjupad bild av hur allmänheten ser på vårdens handläggning av situationer när organdonation
kan vara aktuell
• Ambitionen är att fånga upp synpunkter från alla
• Fokusgruppsintervjuer
• 8 fokusgrupper med 6-8 deltagare/grupp
• kvinnor och män i åldern 20–70 år
• som är positiva eller negative/osäkra till organdonation
• Utgå från två beskrivna scenarier som utspelar sig på
en akutmottagning resp. intensivvårdsavdelning
2013-12-06
Thomas Nolin
Linda Gyllström Krekula
Kurator, Doktorand
Karolinska Universitetssjukhuset,
Huddinge
47
Utredning om donations- och
transplantationsfrågor
Klar
1) Del 1: 7/2 2014
2) Slutredov: 13/1 2015
• Förutsättningar för att göra sin vilja känd (Del1)
• Kartlägga vårdgivarnas organisation och arbetssätt
• Kartlägga när behovet av särskilt lagstöd aktualiseras
• Förslag till reglering av uppgiftsutbytet med Scandiatransplant
• Allmänhetens inställning
http://www.regeringen.se/sb/d/108/a/210195 Publ. 28/2 2013.
2013-12-06
Thomas Nolin
48
Donationsviljan är hög i Sverige
• Av befolkningen är 80 % positivt inställda till att donera organ efter sin död
• Knappt hälften av dessa, 40 %, har tagit aktiv ställning
• Av dem som har tagit aktiv ställning har 90 % uttalat att de önskar donera
Hur ser donationsviljan ut för möjliga organdonatorer i Sverige?
Utredning om donations- och transplantationsfrågor. Kommittédirektiv 2013:25. 2013-02-28.
2013-12-06
Thomas Nolin
49
Avlidnas inställning till organdonation
Data från SIR:s ”Avlidna på IVA – Rapporter” 2009-2012. http://avlidna.icuregswe.org/Rapport.aspx
Urval: avlidna intensivvårdspatienter med nytillkommen svår hjärnskada och
pågående respiratorbehandling och diagnosticerad död med direkta kriterier och
Identifierad som lämplig organdonator (808 st):
Känd inställning (49%)
Positiv
(70%)
2013-12-06
Negativ
(30%)
Okänd inställning (51%)
Samtycke
(68%)
Thomas Nolin
Ej samtycke
(32%)
50
Okänd inställning och ej presumerat samtycke
Data från SIR:s ”Avlidna på IVA – Rapporter” 2009-2012. http://avlidna.icuregswe.org/Rapport.aspx
Varför ej samtycke?
Närståendes vetorätt
Närstående oense
Närstående ej informerade
Närstående saknades
Avlidne ej identifierad
Antal
118
7
6
0
0
Kan jag
som doktor
påverka detta?
EDHEP:
European Donor Hospital Education Programme
FIOL:
Fördjupningskurs i organdonation för läkare
2013-12-06
Thomas Nolin
51
SvD ons 9 okt 2013 – ”Donationsveckan”
Fredrik Mellgren
1) Transplantationskoordinator kunna titta i Donationsregistret innan patient är avliden
2) Frågan om pat’s inställning till organdonation kunna diskuteras med närstående innan patienten är avliden
3) Inleda el. fortsätta respiratorvård som enbart syftar till att främja möjligheten till donation
under förutsättning att detta var vad den avlidne själv uttryckligen önskade
http://www.svd.se/nyheter/inrikes/flyttad-etisk-grans-kan-ge-fler-organ_8596408.svd?utm_source=sharing&utm_medium=clipboard&utm_campaign=20131009
2013-12-06
Thomas Nolin
52
J Med Ethics vol 39, mars 2013
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
D Wilkinson. Australien.
Ventilating the debate: elective ventilation revisited.
Savulescu J. UK.
Elective ventilation and interests.
Coggon J. UK.
Elective ventilation for organ donation: law, policy and public ethics.
McGee AJ, White BP. Australien.
Is providing elective ventilation in the best interests of potential donors?
Baumann A, Audibert G, Guibet Lafaye C, Puybasset L, Mertes PM, Claudot F. Frankrike.
Elective non-therapeutic intensive care and the four principles of medical ethics.
Patel UJ. UK.
Advance statement of consent from patients with primary CNS tumours to organ donation and elective ventilation.
De Lora P, Blanco AP. Spanien.
Dignifying death and the morality of elective ventilation.
Gillett G. Nya Zeeland.
Söderlind Rutberg K.
Honouring the donor: in death and in life.
»Elective ventilation revisited«.
Emmerich N. UK.
Elective ventilation and the politics of death.
Läkartidningen 2013;110:CEXI
2013-12-06
Thomas Nolin
53
Pågående arbete ……
Mätetal för organdonation avlidna
1.
Tillgänglighet av konsultationsberedskap i donationsfrågor 24/7
2.
Förekomst av PM för relevanta steg i donationsprocessen
3.
Andel avlidna möjliga donatorer med korrekt dokumentation av de olika stegen i donationsprocessen
4.
Andel identifierade avlidna möjliga donatorer på IVA bland alla avlidna möjliga donatorer
5.
Andel uteblivna donationer hos alla avlidna möjliga donatorer på IVA
6.
Antal möjliga donatorer som ej kan beredas plats på IVA
7.
Antal donerade organ per organdonator
8.
Andel identifierade avlidna möjliga donatorer där kontakt tagits med transplantationskoordinator
9.
Andel organdonatorer som medgivit donation även för annat medicinskt ändamål
DAL / DAS
Svenska Intensivvårds Sällskapet (SIS)
10. Utbildning om organdonation
11. Antal aktuella donatorer per 10 000 avlidna och år i en region
2013-12-06
Thomas Nolin
54
Hur har jag resonerat med kolleger?
Svår nytillkommen hjärnskada. Vårdas i respirator.
Utvecklingen kan leda till el misstänks uppfylla kriterier för total hjärninfarkt.
• Hur tänkte jag i beslut som resulterade i
• Inga behandlingsbegränsningar eller
• Behandlingsbegränsning
• Avstå o/el Avbryta medicinsk behandling
• Finns här intressemotsättningar?
• Moralfilosofiskt
• Juridiskt
• Administrativt/ekonomiskt
2013-12-06
Thomas Nolin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Det är jag som doktor som initierar
Tidsaspekt?
Patientens kända/okända viljeyttring?
Vård för egen el. annans skull?
Vårdplatsbrist?
Samband mellan hög förekomst av
behandlingsbegränsning och låg
förekomst av organdonation?
55
Form för kommunikation på avd. är viktig
• ”Think tank” efter rond på sal
• Medicinska och etiska spörsmål integrerat
• Öppet för alla (som kan vara med) – skapa ett ”klimat” på avdelningen
• Diskussionsledare
• Ej för lång tid!
• Lyft ur ett komplicerat fall till senare tid under dagen med färre medspelare eller
• Fokusera större delen på fallet om i övrigt få ”problem”
• Brytpunktssamtal med en el flera andra specialister
• Helheten vs delarna
• Brytpunktssamtal med närstående
• Äldre / yngre kollega
• Före / under / efter ”sit in”
2013-12-06
Thomas Nolin
56
Intensivvårdsplatser – brist?
Rhodes A et al.
The variability of critical care bed numbers in Europe.
Intensive Care Med 2012; 38: 1647-1653.
SvD 11 okt 2013. Fredrik Mellgren.
http://www.svd.se/nyheter/inrikes/brist-pa-intensivvard-hindrar-donationer_8604390.svd
Dags för
uppdaterad
kartläggning?
SIR: Ja!
Walther SM, Wickerts C-J.
Stora regionala skillnader i svensk intensivvård.
Lägst antal vårdplatser i storstadsregionerna visar rikstäckande enkätstudie.
Läkartidningen 2004; 47: 3768-3773
2013-12-06
Thomas Nolin
57
Reflektioner inför framtiden……
• Beslutsoförmögnas ställning tydliggöras
• Både för patienternas och personalens skull
• Revision av SFAI:s riktlinjer för
• Livsuppehållande behandling. Behandlingsstrategi inom intensivvården. (2012)
• Donation av vävnader och organ (2008)
• Svensk intensivvård (2009)
• Ny kartläggning av landets intensivvårdsresurser (2004)
• Kommunikation och förhållningssätt på IVA
• Integrera etik i vardagsarbetet
• Utmaning
• Hur får vi ihop delarna till en helhet i vardagsarbetet och i journalsystemen
Tack!
• Drivkraften
e’ det på dette viset”?
• Utan spaning – ingen aning
•
”Voffor
2013-12-06
Thomas Nolin
58

similar documents