VM no TCE com SARA

Report
VM no Paciente com TCE e Injúria Pulmonar
Alexandre Marini Ísola
Epidemiologia
Mundo - 10 milhões/ano internações
3ª maior causa morte
Homens > Mulheres (2:1)
Jovens  Custo Sócio Econômico (Sequelas)
Causas:
•
•
•
•
Acidente trânsito (60%)
Quedas (20%)
Agressões (10%)
Esportes (10%)
TCE CAUSA SARA?
SARA
Direta ou
Pulmonar
SARA
Indireta ou
ExtraPulmonar
• Pneumonia
• Contusão pulmonar
• Aspiração de sangue ou conteúdo
gástrico
• Edema pulmonar de reexpansão
• Inalação tóxica
•
•
•
•
•
•
Sepse / choque séptico
Pancreatite aguda
Choque hemorrágico
Transfusão maciça/ Politrauma
TCE grave
Embolias: gasosa, gordurosa, líquido
amniótico
• Cirurgias de grande porte
Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): 1334-49
TCE CAUSA SARA?
SARA
Direta ou
Pulmonar
SARA
Indireta ou
ExtraPulmonar
• Pneumonia
• Contusão pulmonar
• Aspiração de sangue ou conteúdo
gástrico
• Edema pulmonar de reexpansão
• Inalação tóxica
•
•
•
•
•
•
Sepse / choque séptico
Pancreatite aguda
Choque hemorrágico
Transfusão maciça/ Politrauma
TCE grave
Embolias: gasosa, gordurosa, líquido
amniótico
• Cirurgias de grande porte
Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): 1334-49
SARA: Fisiopatologia complexa
Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): 1334-49
Por que TCE pode cursar com SARA?
Essencialmente: SIRS levando a Biotrauma (VILI)
Injuria Pulmonar nocorre em 20% dos pacientes com
lesão cerebral isolado e é associado com um resultado
ruim.
Resposta inflamatória sistêmica ocasionada pelo
trauma grave (TCE isolado incluído) pode levar a
desenvolvimento de disfunção pulmonar associada
com lesão cerebral.
Alteração na permeabilidade da barreira hemato encefálica e infiltração de neutrófilos ativados para o
pulmão.
Esta lesão pré-clínica faz com que os pulmões fiquem
mais suscetíveis ao estresse mecânico de uma
estratégia ventilatória prejudicial.
Mescia L. Neurocrit Care. 2009 Dec;11(3):417-26.
Mecanismos de Gravidade no TCE
Primário: Diretamente consequentes ao impacto
Secundário: reações orgânicas que se desenvolvem a
partir do impacto inicial.
Edema Vasogênico  rupturas na barreira
hemato-encefálica.
Áreas localizadas de hemorragias  efeito massa
Principais responsáveis pelo surgimento da HIC.
Atingem o pico em torno de 3-5 dias
Werner C et Al, J Anaesth 2007:99:4-9
Pressão Intra Craniana
O crânio é um compartimento rígido,
preenchido por cérebro (80%),
sangue (10-12%) e LCR (8-10%).
Objetivo: manter PIC normal
Valor Normal PIC = 10mmHg.
Acima de 20mmHg > intervenção Terapêutica.
Acima de 40mmHg > casos graves > herniações
Deem S et Al. Resp Care. 2006;51:357-367
Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)
PPC = PAM – PIC
Determinante do fluxo sangüíneo cerebral
(FSC)
Pode ser usada como alvo terapêutico a
depender da auto-regulação cerebrovascular
Controvérsias quanto ao valor alvo:
• protocolo de Lund: > 50 mmHg
• Brain Trauma Foundation: > 60 mmHg
Steiner LA, BJA, 2006
Auto-regulação do FSC
“Capacidade dos vasos cerebrais de manter o FSC constante a despeito
de amplas variações da PPC”
FSC =
PAM - PIC
RVC
Vasoconstriçcão e vasodilatação,
dependendo de mudanças nas condições fisiológicas
PPC e Autoregulação
CBF %
Brain
injury
CPP mmHg
Monitorização Neurológica Intensiva:
Multimodal
Doppler transcraniano
Avaliação neurológica
PIC
EEG
PPC
Temperatura cerebral
Capnometria
PO2 cerebral
Oximetria do bulbo de jugular
Microdiálise
TC crânio
Suporte Ventilatório
The Brain Trauma Foundation, 2000
O maior problema no paciente com TCE e
SARA: evitar a lesão secundária!
Eventos Desencadeadores de lesão 2.aria
Sistêmicos
Intracranianos
Hipotensão
Hematomas
Hipóxia
Inchaço de edema cerebral
Hipercapnia
Hipertensão intracraniana
Hipocapnia
Hérnias cerebrais
Anemia
Vasoespoasmo
Febre
Hidrocefalia
Hipo/ hiperglicemia
Infecções do SNC
Hiponatremia
Convusões
Sepse
Lesões vasculares cerebrais
Coagulopatia
Resposta inflamatória cerebral
VM no TCE com SARA: valores desejados
PAM = 80 a 110 mmHg
SvjO2 = 55% a 75%
PVC = 8 a 15 cm
ou POAP > 10 mmHg
PIC < 20 mmHg
PaCO2 = 35 mmHg
PPC > 60 mmHg
PaO2 > 65 mmHg ou SaO2 > 92%
Hb > 10 g% ou Ht > 30%
Stocchetti N et Al.Chest 2005;127;1812-1827
Mascia L et Al. Curr Opin Crit Care2000;6;52-56
Tomicic F et al. Rev Med Chile 2011; 139: 382-390
TCE - Indicação de IOT
Escala de Glasgow ≤ 8
Incapacidade de proteção de vias aéreas.
Rápida deteriorização de quadro neurológico
Efeito das drogas utilizáveis na intubação
do paciente com TCE
Tomicic F et al. Rev Med Chile 2011; 139: 382-390
E agora? TCE grave e paciente com SARA!
Como ventilar?
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br
Hiperventilação: consequências da
queda da PaCO2
Circulação Cerebral sensível a variação de PCO2 Tecidual.
Hiperventilação PCO2  Vasoconstrição 
FSC  PIC
Pode provocar redução adicional do FSC , agravando o déficit perfusional e
posterior isquemia cerebral (principalmente nas primeiras 24h)
Outras alternativas para controle da PIC incluem sedação, drenagem de
LCR , manitol .
Vincent JL.et Al. Crit Care Med.2005;33:1392-1399
GhajarJ et Al.Lancet.2000;356:923-929
Brain Trauma Foundation, 1995
Hiperventilação: Recomendações Atuais
Hiperventilação Profilática:
• Não recomendada nas primeiras 24h devido ao FSC reduzido neste
periodo com risco de isquemia cerebral
Hiperventilação Prolongada:
• Reservada a casos de HIC refratária a sedação, paralisia, drenagem de
LCR e diuréticos osmóticos, mantendo-se PaCO2 ≤ 30mmHg , com
monitorização de SjO2 e FSC.
Hiperventilação Otimizada:
• Utilizada por curto período com PIC aumentada, devendo-se buscar
fator causal e iniciar tratamento, voltando após para normoventilação.
Utilizada em deterioração cerebral com suspeita de herniação, além de
HIC de difícil controle.
Vender JR.et Al Crit Care Med. 2000;3361-2
Deem S et Al., Resp Care. 2006;51:357-367
Brain Trauma Foundation, J Neurotrauma 2007; S87-90
Stocchetti N et Al.Chest 2005;127;1812-1827
Trikha A et al. J Emerg Trauma Shock. 2014 Jan-Mar; 7(1): 25–31.
E sobre a PEEP?
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br
ALVEOLI e LOVS: SARA Moderada e Grave
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br
Titulação Decremental da PEEP com
Complacência Estática
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br
PEEP no TCE - Evidências Atuais
Deve-se usar pois:
• Reduz a incidência de VILI, aumenta a CRF , previne utilização de
altas FIO2.
• Aumentos de PEEP ( até 12cm H2O), não alteram IC, PAM, DO2 e
VO2 além de não alterarem PIC.
• A PIC não será afetada enquanto estiver acima da PVC
influenciada pela PEEP.
• Aumentos da PEEP para otimizar oxigenação não se associam à
redução da PPC ou do FSC.
Mas cuidado redobrado:
• Aumento da P.intratoracica ,com aumento da PVC, POAP, levando
a redução de DC e consequente queda de PAM e PPC
Huynh T et Al. J Trauma 2002; 53:488-493
Mascia L et Al. Curr Opin Crit Care2000;6;52-56
Dutton RP et Al. Curr Opin Crit Care2003;9:503-9
Pplato na SARA
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 201 www.amib.org.br
Diretrizes Brasileiras 2013:
Sobre MRM
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br
Se necessário MRM, achar a melhor
PEEP
Deve-se buscar a melhor PEEP após MRM para
garantir seus efeitos. O problema aqui é que
geralmente esse valor é acima de 15 cm H2O.
O benefício da ventilação protetora e da MRM
deve ser pesado versus eventual prejuízo na PIC
e FSC.
Altos níveis de PEEP sempre devem ser
acompanhados de monitorização de PAM, PIC e
PPC.
Helmy A et Al. J Anaesth .2007;99:32-42
Deem S et Al. Resp Care. 2006;51:357-367
Georgiadis D et Al. Stroke.2001;32:2088-92
Huynh T et Al. J Trauma 2002; 53:488-493
Trikha A et al. J Emerg Trauma Shock. 2014 Jan-Mar; 7(1): 25–31.
PROBLEMA: e quando a Estratégia Protetora gerar
Hipercapnia Permissiva?
Alguns defendem que deve-se subir o VC
para 8 ml/kg e ferir a Estratégia Protetora
visando preservar o FSC
Opções:
TGI
ECCO2R
ECMO
Prona (para
diminuir PaCO2)
Trikha A et al. J Emerg Trauma Shock. 2014 Jan-Mar; 7(1): 25–31.
Diretrizes Brasileiras 2013:
Sobre uso da Posição Prona na SARA
Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br
Relato de um caso de Trauma torácico, SARA e TCE
ventilado com Prona
Ashton-Cleary DT et al Br J Anaesth. 2011 Dec;107(6):1009-10
Uso da Prona na SARA do paciente com TCE
Relatos de caso de sucesso
Mas há Risco potencial de aumento da PIC
Necessária monitorização multimodal
Risco/Beneficio deve ser avaliado caso a caso:
Se a Estratégia Protetora com PEEP
otimizada mantiver paciente com P/F <
150 e/ou retenção CO2, pode-se pronar,
mas com todos os cuidados!
Ashton-Cleary DT et al Br J Anaesth. 2011 Dec;107(6):1009-10
Tomicic F et al. Rev Med Chile 2011; 139: 382-390
Considerações Finais:
VM no TCE com SARA
Considerações Finais:
VM no TCE com SARA
Considerações Finais:
VM no TCE com SARA
DATAVENT BRASIL!
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participe dessa importante pesquisa!
http://dataventbr.enquete.com
Obrigado!

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