Pemeriksaan Vital sign (suhu

Report
TANDA-TANDA VITAL
(VITAL SIGNS)
FAQIH RUHYANUDIN
TERMASUK:
1.
2.
3.
4.
5.
SUHU TUBUH
NADI
PERNAFASAN
TEKANAN DARAH
(NYERI : sering
disebut tandatanda vital yang
ke-5)
Status fisiologis
fungsi tubuh
seseorang dapat
direfleksikan oleh
indikator TTV
perubahan TTV
indikasikan perub.
kesehatan
Pengukuran TTV
• Sesuai permintaan, untuk melengkapidata dasar
pengkajian
• Sesuai permintaan dokter
• Sekali sehari  klien stabil
• Setiap 4 jam  1 /> TTV abnormal
• Setiap 5 – 15mnt  klien tidak stabil atau resiko
perubahan fisiologi secara cepat post op
• Ketika kondisi klien tampakberubah
• Setiap menit atau lebih sering, bila ada
perubahan signifikan dari hasil pengukuran
sebelumnya
• Ketika klien merasa tidak seperti biasa
• Sebelum,selama dan setelah transfusi
• Sebelum pemberian obat  efek perubahan
TTV
SUHU TUBUH
• SUHU TUBUH MENUNJUKKAN
KEHANGATANTUBUH MANUSIA
Diproduksi : exercise
• Panas tubuh
dan metabolisme
makanan
Hilang : melalui kulit,
paru, dan produk
sisa melalui proses
radiasi,
konduksi,konveksi,
evaporasi
• Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan
antara produksi panas dan kehilangan panas,
dan diukur dalam unit panas yang disebut
derajat.
• Ada 2 macam suhu tubuh:
1. Suhu inti  jaringan dalam tubuh: rongga
abdomen dan rongga pelvic  Relatif konstan
2. Suhu permukaan  suhu kulit, SC, dan lemak SC
 naik dan turun merespon thd lingkungan
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
PRODUKSI PANAS
1. BMR : jumlah energi yang digunakan ubuh
untuk melakukan aktivitas utama seperti
bernafas
2. AKTIVITAS OTOT: termasuk menggigil,
meingkatkan metabolisme rate
3. TYROXINE OUTPUT: meningkatnya output
tyroxine akan meningkatkan metabolisme sel
seluruh tubuh
4. Stimulasi/respon Epineprin, norephinephrine,
simpatis. Hormon ini dengan seketika
meningkatkan metbolisme sel dibeberapa
jaringan tubuh
5. Fever, meningkatkan jumlah metabolisme
tubuh
MEKANISME KEHILANGAN PANAS
Radiasi adalah pemindahan panas dari
permukaan objek tertentu ke permukaan
onjek yang lain tanpa adanya kontak antara
kedua objek, yang paling sering adalah dengan
sinar inframerah. (atau penyebaran panas
dengan gelombang elektromagnetik)
Konduksi adalah perpindahan panas ke objek
lain melalui kontak langsung
Evaporasi (penguapan) adalah perubahan dari
cairan menjadi uap. Seperti cairan tubuh
dalam bentuk keringat menguap dari kulit
Konveksi adalah penyebaran panas oleh karena
pergerakan udara dengan kepadatan yang
tidak sama. orang yang menggunakan kipas
angin
Mekanisme perpindahan panas
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SUHU
TUBUH
Circadian Rhythms perubahan fisiologis,
seperti perubahan suhu dan TTV yang lain
secara fluktuatif : pagi hari lebih rendah
dibandingkan sore hari, suhu tubuh
berfluktuasi 0,28o – 1,1oC selama periode
24jam
Usia  suhu tuuh bayi dan anak-anak berubah
lebih cepat dalam merespon perubahan panas
dan dingin
Hormonal  perempuan cenderung lebih
fluktuatif dibandingkan dengan laki-laki,
karena perubahan hormon
Stress  respon tubuh terhadap stress fisik dan
emosi akan meningkatkan produksi epineprin
dan nor epineprin sehingga mengakibatkan
peningkatan metabolisme rate
peningkatan suhu tubuh
SUHU TUBUH NORMAL
• Suhu Permukaan : 36,8o – 37,4o C (96,6o – 99,3o F)
• Suhu inti : 36,4o – 38o C (97,5o – 100,4o F)
Suhu diukur dengan termometer.
Termometer yang paling dikenal Celsius (C),
Reaumur (rankine) (R), Fahrenheit (F),
Kelvin (K), dengan perbandingan antara
satu dan lainnya mengikuti:
C:R:(F-32) = 5:4:9
Contoh: oC=5/9(F-32) dan F=9/4R+32
PENGATURAN SUHU
Suhu manusia dikendalikan
oleh HIPOTHALAMUS
Anterior 
hilangnya panas
Vasodilatasi dan
bengkak
Posterior  produksi
dan menyimpan panas
1. Menyesuaikan dengan
sirkulasi darah
2. Piloerectile (mengatur
konstriksi atau dilatasi poripori kulit)
3. Respon menggigil
Hipotalamus meningatkan produksi panas denngan
cara meningkatkan metabolisme melalui sekresi
hormon thyroid, yaitu epinephrin dan
norepinephrin medulla adrenalis
Dalam keadaan normal, hipotalamus menjaga suhu
inti “set point”(suhu tubuh optimal) sebesar 1˚C
oleh perubahan suhu permukaan tubuh dan
darah
Suhu > 41°C, dan < 34°C
indikasi kerusakan di
pusat pengaturan
hipotalamus
Pengaturan Suhu Tubuh oleh
HIPOTALAMUS
PENGUKURAN SUHU
1. ORAL
Termometer diletakkan di
dibawah lidah
sublingual artery
- biasanya hasil
pengukuran 0,5 – 0,8 °C
dibawah suhu inti
KONTRA INDIKASI
PENGUKURAN SUHU DI ORAL:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Klien tidak kooperatif
Bayi atau toodler
Tidak sadar
Dalam keadaan menggigil
orang yang biasa bernafas dengan mulut
Pembedahan pada mulut
Pasien tidak bisa menutup mulut
Untuk menjamin keakuratan hasil
pengukuran perlu dikaji:
Pengukuran dilakukan 30 menit setelah klien :
1. Mengunyah permen/permen karet
2. Merokok
3. Makan dan minum panas atau dingin
2. Rektal
• Berbeda 0,1°C dengan
suhu inti
Kontraindikasi
• Diare
• Pembedahan rektal
• Clotting disorders
• Hemorrhoids
3. Aksila
Hasil pengukuran 0,6°C lebih rendah dibandingkan
suhu oral
Paling sering dilakukan mudah, nyaman
Contraindication of axillary temperature
• Pasien kurus
• Inflamasi Lokal daerah aksila
• Tidak sadar, shock
• Konstriksi pembuluh darah perifer
Ekuivalen Pengukuran suhu
TEMPAT
PENGUKURAN
Oral
CELCIUS
Rektal (setara)
37,5°
Aksila (setara)
36,4 °
37°
4. Telinga (Aural)
• Riset menunjukkan suhu ditelinga pada
membran timpani paling mendekati suhu inti
tubuh
• Kesimpulan ini didasarkan pada 2 fakta
anatomi:
1. Membran tympani hanya berjarak 3,8 cm dari
hipotalamus
2. Darah pada arteri karotis internadan eksterna,
adalah pembuluh darah yang menyuplai
hipotalamus dan membran tympani
Tympanic Thermometer
PENINGKATAN SUHU TUBUH
1. Pyrexia : istilah yang digunakan untuk
menggambarkan suhu tubuhlebih tinggi dari set
point normal
2. Fever (demam) : suhu tubuh > 37,4°C, tanda dan
gejala:
-
Kulit kemerahan
Gelisah,
irratibilitas (lekas marah)
Tidak nafsu makan
Pandangan menurun dan sensitif terhadap cahaya
– Banyak Keringat
– Sakit kepala
– Nadi dan RR meningkat
– Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu tinggi)
– Kejang pada infantdan anak-anak
3. Hiperthermi : suhu tubuh > 40,6°C
sangat beriko terjadi kerusakan otak bahkan
kematian  kerusakan pusat pernafasan
TAHAPAN DEMAM (FEVER)
1. Prodromal phase : gejala tidakspesifik
sebelumpeningkatan suhu
2. Onset or invasion phase (fase serangan)
peningkatan suhu tubuh, menggigil
3. Stationary phase : demam menetap
4. Resolution phase : suhu kembali normal
Intervensi Keperawatan klien dengan
fever:
• Monitor tanda-tanda vital
• Kaji warna kulit dan temperatur
• Monitor sel darah putih, HCT, dan hasil laboratorium
lain yang mengindikasikan infeksi dan dehidrasi
• Gunakan pakaian yang tipis pada klien merasa
kepanasan, dan gunakan baju hangat pada klien
kedinginan
• Ukur intake dan output
• Berikan nutrisi dan cairan yang adequat
• Kurangi aktivitas fisik untuk menurunkan produksi
panas.
• Kolaborasi pemberian antipyretic
• Lakukan oral hygiene untuk menjaga
kelembaban mukosa mulut.
• Berikan kompres hangat untuk meningkatkan
kehilangan panas dengan konduksi.
• Berikan baju dan linen kering.
Hypothermia; adalah suhu inti tubuh dibawah
batas normal. Mekanisme fisiologis
hypothermia adalah:
• Kehilangan panas yang berlebihan
• Inadequate produksi panas untuk
mengimbangai kehilangan panas
• Lemahnya hypothalamic thermoregulation
Tanda-tanda klinis hypothermia:
1. penurunan suhu tubuh, nadi, dan respirasi
rate
2. Menggigil
3. Perasaan dingin dan kedinginan
4. Pucat, kulit dingin
5. Hypotensi
6. Penurunan output urin
7. Penurunan koordinasi otot
8. Disorientasi
9. Penurunan kesadaran sampai koma
10.Frostbite (nose, fingers, toes)
Intervensi Keperawatan pada klien
Hypothermia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ciptakan lingkngan yang hangat
Berikan pakaian yang kering
Kenakan baju hangat
Jaga ekstremitas tubuh tertutup
Cover the client's scalp with a cap
Supply warm oral or intravenous fluids
Apply warming pads
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERHUBUNGAN DENGAN
SUHU TUBUH
1.
2.
3.
4.
5.
Resiko Trauma
Hyperthermia
Hypothermia
Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
Ineffektif termoregulasi
PROSEDUR PEMERIKSAAN SUHU
1. Pastikan frekuensi dan cara pemeriksaan suhu
sesuai dengan permintaan dokter atau rencana
keperawatan (nursing care plan)
2. Identifikasi pasien
3. Jelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien
4. Pastikan termometer dalam keadaan siap pakai
5. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bila ada
indikasi
6. Pilih letak pemasangan termometer
7. Ikuti tahap-tahap pengukuran sesuai
pedoman secara berurutan menyesuaikan
dengan jenis termometer
8. Cuci tangan
9. catat hasil pengukuran

similar documents