Pitfall DM (พว.จิตชญา)

Report
Pitfall
&
Management
For …DM
Pitfall (n.) แปลว่ า หลุมพราง,กับดัก
Pitfall… การจัดการรายกรณี
ประเด็น หรือเหตุการณ์ ทอี่ าจทาให้ การจัดการเกิด
ความผิดพลาด หรือไม่ สาเร็จ
เป็ นสิ่ งทีผ่ ู้จัดการรายกรณีควรให้ ความสาคัญ
และระมัดระวังในการปฏิบัติงานจัดการรายกรณี
การจัดการเรียนรูจ้ ากข้อผิดพลาด
(pitfall)
ซึ่งเกิดขึน้ จริงที่พบบ่อย หรือเป็ นข้อผิดพลาดที่สาคัญ
ต้องรู้
Pitfall
&
Management
DM
ประเด็นปัญหา & อุปสรรค
• “สิ่งทีเ่ ราดแู ล (Care) คือ ตัวผ้ ปู ่ วย ไม่ ใช่ ระดับน้าตาล”
• ทุกครั้งทีแ่ พทย์ หรือพยาบาลพบว่ า ผู้ป่วยทีม่ ารับการรักษาต่ อเนื่อง
มานานหลายปี กลับไม่ สามารถรักษาระดับนา้ ตาลได้ ตาม Practice
guideline หรือPrescribing by numbers ยิง่ เป็ นโรคเบาหวานทีค่ ุม
ไม่ ได้ นานเท่ าไหร่ ก็ยงิ่ เกิดภาวะแทรกซ้ อนมากขึน้ เป็ นเงาตามตัว
“บุคคล” ที่มีความเจ็บป่ วย
เป็ นหลัก ไม่ใช่ “ตัวเลข” ที่
เป็ นเพียงเครือ่ งมือในการวัด
ปัญหาการดูแลรักษาเบาหวาน
• ผู้เป็ นเบาหวานเพิม่ มากขึน้ ประมาณครึ่งหนึ่งไม่ ได้ รับการวินิจฉัย
• แพทย์ และบุคลากรทางการแพทย์ ยังขาดความรู้ ความชานาญในการ
ดูแลรักษาเบาหวานอย่ างถูกต้ อง
• ผู้เป็ นเบาหวาน ยังขาดความรู้ และมีทศั นคติ ต่ อโรคเบาหวานไม่ ถูกต้ อง
• มาตรฐานในการรักษาเบาหวาน ยังมีความแตกต่ างกันในโรงพยาบาล
ระดับต่ างๆ ทั้งภาครัฐและเอกชน
• ผู้เป็ นเบาหวานส่ วนใหญ่ ยงั ควบคุมไม่ ดี
• มีภาวะแทรกซ้ อนสู ง
24
ความครอบคลุมของการวินิจฉัย รักษา และควบคุมเบาหวาน
ที่มา: รายงานการสารวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครัง้ ที่ 4 พ.ศ. 2551 – 2552
โรคเบาหวานคือ
• เป็ นโรคทีท่ าให้ เกิดความไม่ สมดุลของขบวนการเมตาบอลิสมของ
คาร์ โบไฮเดรตไขมัน และโปรตีน
• มีลกั ษณะเด่ น คือ ระดับนา้ ตาลในเลือดสู ง ซึ่งเกิดจากความบกพร่ องใน
การสร้ าง และการทางานของอินซูลนิ
• ทาให้ ไม่ สามารถนาน้าตาลในเลือดไปใช้ เป็ นพลังงานให้ กบั เซลล์ ต่างๆ ใน
ร่ างกายได้
โรคเบาหวานเกิดขึน้ จากการขาดอินซูลนิ หรื อ
การดือ้ ของเนื้อเยือ่ ต่ ออินซูลนิ หรื อทัง้ สองสาเหตุร่วมกัน
เกณฑ์ ในการแบ่ งชนิดและวินิจฉัย
เกณฑ์ ในการแบ่ งชนิดและวินิจฉัยเบาหวานใหม่ (พ.ศ.2540) ได้ แบ่ ง
เบาหวานออกเป็ น 4 ชนิดโดยมีสิ่งที่เปลีย่ นไปจากเดิมคือ
1. ยกเลิกคา เรียก “เบาหวานชนิดพึง่ อินซู ลนิ (insulin-dependent diabetes
mellitus, type I diabetes, IDDM, juvenile onset diabetes)” และ
“เบาหวานชนิด ไม่ พงึ่ อินซู ลนิ (non-insulin-dependent diabetes
mellitus, type II diabetes,NIDDM, adult-onset diabetes)” เพราะทา
ให้ สับสน และแบ่ งผ้ ปู ่ วยตามการรั กษาแทนที่จะแบ่ งตามสาเหตขุ องโรค
2. ให้ ใช้ คา ว่ า type 1 และ type 2 diabetes แทน โดยให้ ใช้ เลขอาโรบิก แทนที่
เลขโรมัน เพราะว่ าเลข II โรมัน อาจทา ให้ สับสนได้ ง่ายกับเลข 11
3. ยกเลิกคา เรียก “เบาหวานชนิดทีเ่ กิดจากภาวะทุพโภชนา
(malnutrition-related diabetes)” เพราะว่ ามีหลักฐานไม่
ชัดเจนนักว่ าเบาหวานเกิดจากการขาดโปรตีนโดยตรง
4. คงคาว่ า impaired glucose tolerance (IGT) และ impaired
fasting glucose (IFG) ไว้
5. คงคาว่ า gestational diabetes mellitus (GDM) ไว้ ตามคา
นิยามขององค์ การอนามัยโลก และคณะกรรมการระดับชาติ
เบาหวานของแพทย์ สหรัฐฯ (NDDG) ตามลาดับ
ชนิดของโรคเบาหวาน
โรคเบาหวานแบ่ งเป็ น 4 ชนิดตามสาเหตุของการเกิดโรค
1. โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM)
2. โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM)
3. โรคเบาหวานทีม่ ีสาเหตุจาเพาะ (other specific type).
4. โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus,
GDM)
พยาธิสภาพของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 (Type 2)
ที่สาคัญมี 2 ประการ
1. มีการหลัง่ อินซูลนิ น้ อยกว่ าปกติ ในภาวะทีร่ ่ างกายมีการหลัง่ อินซูลนิ น้ อย
กว่ าปกติทาให้ ระดับนา้ ตาลในเลือดสู ง มีอาการแสดงของโรคเบาหวาน
แต่ มักไม่ ทาให้ เกิดภาวะคีโตอะซิโดซีส ทั้งนีเ้ พราะร่ างกายยังพอมี
อินซูลนิ อยู่ในระดับทีส่ ามารถนากลูโคสเข้ าเซลล์ได้ บ้างจึงไม่ สลายไขมัน
และโปรตีนมาใช้ เป็ นพลังงาน ร่ างกายจึงไม่ เกิดภาวะกรดคัง่ แต่ เกิดภาวะ
วิกฤตจากระดับนา้ ตาลใน เลือดสู งแทน (Hyperglycemic
Hyperosmolar Non- Ketotic Coma: HHNC) , HHS (Hyperglycemic
Hyperosmolar stage)
• 2. เกิดภาวะดือ้ ต่ ออินซู ลนิ (Insulin Resistance) คือ ภาวะทีร่ ีเซ็บเตอร์ ต่ออินซู ลนิ ที่
เนือ้ เยือ่ มีจานวนลดลง ทาให้ มกี ารใช้ นา้ ตาลทางกล้ ามเนือ้ ลดลง ทาให้ เนือ้ เยือ่ ไม่ สามารถ
นากลูโคสไปใช้ ได้ นอกจากนีย้ งั มีการผลิตนา้ ตาลจากตับเพิม่ ขึน้ การขาดอินซู ลนิ ทาให้
กลูโคสจากอาหารไม่ สามารถเก็บสะสมทีต่ บั ในรู ปของไกลโคเจนได้ ระดับนา้ ตาลในเลือด
จึงสู ง เมือ่ ระดับนา้ ตาลในเลือดสู งเกินความสามารถของไต (renal threshold) ทีจ่ ะดูด
ซึมกลูโคสได้ หมดคือ 180 มก. ต่ อดล. ทาให้ ตรวจพบนา้ ตาลในปัสสาวะได้ เมื่อกลูโคส
ขับออกมาทางปัสสาวะมาก ทาให้ เกิดภาวะออสโมติกไดยูรีซีส (Osmotic diuresis)
ร่ างกายจึงเสี ยนา้ และอิเล็กโตรลัยท์ ออกมาทางปัสสาวะมาก (polyuria) และเมือ่ เสี ยนา้
มากทาให้ ผ้ ปู ่ วยรู้ สึกกระหายน้ าเพิม่ ขึน้ (polydipsia) นอกจากนีก้ ารขาดอินซู ลนิ ทาให้
ตับเกิดกระบวนการกลูโคจีโนไลซีสและกลูนีโอจีนีซีส ทาให้ ระดับนา้ ตาลในเลือดสู ง เกิด
การสลายตับและโปรตีนที่กล้ามเนือ้ และเกิดการสลายไขมันเพือ่ นามาใช้ เป็ นพลังงาน
การสลายไขมันทาให้ เกิดสารคีโตน เมือ่ มีมากทาให้ ร่างกายมีภาวะเป็ นกรด และเกิดภาวะ
วิกฤตของโรคเบาหวานทีเ่ รียกว่ า คีโตอะซีสโดซีส (ketoacidosis) ความแตกต่ างของ
โรคเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2
ความเสี่ ยงทีค่ วรได้ รับการตรวจคัดกรองเบาหวาน
1. อายุ 35 ปี ขึน้ ไป
2. ผู้ทอี่ ้วน(BMI ≥25 หรือรอบเอว≥90 ในชาย,≥80ในหญิง)และมีพ่อ แม่ พี่ หรือ
น้ อง เป็ นโรคเบาหวาน
3. เป็ นโรคความดันโลหิตสู งหรือกินยาควบคุมความดันโลหิตอยู่
4. มีระดับไขในเลือดในเลือดผิดปกติ TG ≥250 HDL ≤ 35
5. มีประวัติเป็ นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ หรือเคยคลอดบุตรนา้ หนักมากกว่ า 4 kg
6. เคยได้ รับการตรวจพบว่ าเป็ น impaired glucose tolerance (IGT) หรือ impaired
fasting glucose(IFG)IGT หรือ IGT
7. มีโรคหัวใจและหลอดเลือด
ถ้าผลปกติควรได้รบั การตรวจซา้ ทุกปี *
(ADA 3 ปี )
วิธวี น
ิ ิจฉัยโรคเบาหวาน
• ตรวจระดับกลูโคสในพลาสมาหลังอดอาหารอย่ างน้ อย 8 ชั่วโมง (fasting
plasma glucose – FPG)
• ตรวจระดับกลูโคสในเลือดแบบสุ่ ม (random blood- glucose) โดยไม่ ผู้ป่วย
ไม่ ต้องอดอาหารมาก่อน ในผู้ป่วยทีม่ ีอาการของระดับนา้ ตาลสู งในเลือด
• การทา oral glucose tolerance test (OGTT)
• การตรวจระดับนา้ ตาลสะสม (HbA1c)
ในประเทศไทย ยังไมแนะน
าให้ใช้ HbA1c สาหรับการ
่
วินิจฉัยโรคเบาหวาน เนื่องจากยังไมมี
่
standardization และ quality control ของการตรวจ
HbA1c ทีเ่ หมาะสมเพียงพอ และคาใช
ง
่
้จายในการตรวจยั
่
สูงมาก
การวินิจฉัยโรคเบาหวาน
1. ผู้ทมี่ ีอาการของโรคเบาหวานชัดเจนคือ หิวนา้ มาก ปัสสาวะบ่ อยและมาก
นา้ หนักตัวลดลงโดยทีไ่ ม่ มสี าเหตุ สามารถตรวจระดับพลาสมากลูโคสเวลาใดก็
ได้ ไม่ จาเป็ นต้ องอดอาหาร ถ้ ามีค่ามากกว่ าหรือเท่ ากับ 200 มก./ดล. ให้ การ
วินิจฉัยว่ าเป็ นโรคเบาหวาน
2. การตรวจระดับพลาสมากลูโคสตอนเช้ าหลังอดอาหารข้ ามคืนมากกว่ า 8 ชั่วโมง
(FPG) พบค่ า ≥126มก./ดล. ให้ ตรวจยืนยันอีกครั้งหนึ่งต่ างวันกัน
3. การตรวจความทนต่ อกลูโคส (75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ใช้
สาหรับผู้ทมี่ ีความเสี่ ยงสู งแต่ ตรวจพบ FPG น้ อยกว่ า 126 มก./ดล. ถ้ าระดับ
พลาสมากลูโคส 2 ชั่วโมงหลังดื่ม ≥200 มก./ดล. ให้ การวินิจฉัยว่ าเป็ น
โรคเบาหวาน
4. ระดับนา้ ตาลสะสม (HbA1c) มีค่าตั้งแต่ 6.5%
1. มีอาการของโรคเบาหวานร่วมกับcasual
plasma glucose ≥ 200 mg/dl
• casual plasma glucose หมายถึงเวลาใดๆ
ของวัน โดยไมค
่ านึงถึงระยะเวลาตัง้ แตอาหาร
่
มือ
้ สุดทายอาการของโรคเบาหวาน
(classic
้
symptoms) ไดแก
้ ่ ปัสสาวะบอย(polyuria)
่
กระหายน้าบอย
(polydipsia) และน้าหนักตัว
่
ลดลงโดยไมสามารถอธิ
บายไดจากสาเหตุ
อน
ื่
่
้
(unexplained weight loss)
การแปลผลระดับน้าตาลในเลือด
Fasting = งดรับประทานอาหารและเครือ
่ งดืม
่ ทีม
่ แ
ี คลอรีทุก
ชนิดเป็ นเวลานานอยางน
่
้ อย 8 ชม
การแปลผลค่ าพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร (FPG)
• FPG < 100 มก./ดล. = ปกติ
• FPG 100 – 125 มก./ดล. = Impaired fasting glucose (IFG)
• FPG ≥ 126 มก./ดล. = โรคเบาหวาน
การแปลผลค่ าพลาสมากลูโคสที่ 2 ชั่วโมงหลังดื่มนา้ ตาลกลูโคส 75 กรัม (75 g
OGTT)
2 h-PG < 140 มก./ดล. = ปกติ
2 h-PG 140 – 199 มก./ดล. = Impaired glucose tolerance (IGT)
2 h-PG ≥ 200 มก./ดล. = โรคเบาหวาน
การแปลผล FPG
Normal FG
FPG
Provisional DM
IFG
100
126
mg/dl
การแปลผล
Normal GT
2 hr PG
FPG
Provisional DM
140
200
mg/dl
คนแก่ผนังหลอดเลือดเสื่ อม นา้ ตาลจึงค้ างผ่ านซึมได้ ช้า
ฮอร์ โมน(ต้ าน) สู ง เช่ นGH,Cortisol,Glucagon
หญิงตั้งครรภ์ ,ผู้มกี รรมพันธ์ ทกี่ าลังเริ่มเป็ น,อ้วน,ชอบอด
ผู้ทมี่ ีโรคอืน่ แฝง เช่ น โรคไต โรคตับ ติดเชื้อHBVระยะแรก
กินยำสมุนไพร ขับฉี่เยอะ แก้ปัญหำโรคพื้นฐำนได้
เบาหวานเทียมๆ
หายได้
เบาหวานจริงๆ
เป็ นชัว
่
ชีวต
ิ
IFG
ตับอ่อนทำงำนหนักเกิน และเสื่ อมไป
DM
ได้ แค่ ควบคุมไว้ ไม่ กาเริบหรือไม่ มีอาการแทรกซ้ อน ไม่ หาย ชะลอตาย
23
Type 2 Diabetes mellitus: Tip of
the Iceberg
เบาหวานประเภทที๒
่
ขัน
้ ที่
๓
โรคแทรกซ้อน
ของหลอดเลือด
น้าตาลหลังอาหารสู
ง ก
ขนาดเล็
ขัน
้ ที๒
่
ความตานทาน
้
น้าตาลกอนอาหารปกติ
่
โรคแทรกซ
อน
้
ตอน
า
ตาลบกพร
อง
้
่
่
ของหลอดเลือดขนาดใหญ่
การหลัง่ อินสุลน
ิ ลดลง
ขัน
้ ที๑
่
น้าตาล
ปกติ
อ้วน
หลอดเลือดอักเสบ
ระดับอินสุลน
ิ เพิม
่
ความดือ
้ ตออิ
ิ
่ นสุลน
ประวัตค
ิ รอบครัว
TG
HDL
ความดัน
เบาหวานตอนท
อง
โลหิตสูง
้
วิธีการตรวจหาระดับน้าตาลในเลือด
1. Fasting Blood Sugar (FBS) ปัจจุบน
ั คือ
2
3.
4.
5.
Fasting Plasmaglucose( FPG)
2 hours.Postprandial Glucose(2
hr.PPG),random PG
Oral Glucose Tolerance Test (OGTT)
Hemoglobin A1c
Fructosamin
แล็ปสาหรับตรวจเพื่อวินิจฉัยเบาหวาน คือ
1,2,3,(4,5)
25
คุณสมบัตข
ิ องน้าตาลในกระแสเลือด
แพร่อิสระสู่สมอง(ไม่พึ่งอินสุ
ลิน)
2. ดูดซับน้า อุ้มน้าไว้
3. จับโปรตี น (หลอดเลือด
1.
เส้นประสาทฯลฯ)
ปัญหาใหญของ
่
4. พึ่ง insulin
พาเข้าเซลล์
เบาหวานคื
อเรือ
่ งกิน
26
เบาหวาน : DIABETES
MELLITUS (DM)
• เกิดภาวะแทรกซ้อน
เรือ
้ รังในระบบตางๆ
่
ของรางกายเช
่
่น
– ตา (retinopathy)
– ไต (nephropathy)
– เส้นประสาท
(neuropathy)
– หลอดเลือดแดงทัง้
ขนาดเล็ก
(microvascular) และ
น้าตาลที่เหลือค้างในเลือดสูง จึงไปจับ
โปรตี
น
และดู
ด
ซั
บ
น
้
า
HbA1c
จับ
Hemoglobin
จับ Albumin
จับปลาย
ประสาท
จับผนังหลอด
Microเลือด
,Macrovascular
แพร่เข้า RBC
Fructosamine
แพร่สู่ serum
ดูดน้า
ตาม
แช่นาน
ปลายประสาท
พองมึนชา
ผนังหลอดเลือด
เช่นที่ สมองหั
ว
ใจไต
เสื่อม
ตาแขนขา
วิธีการทดสอบความทนต่อกลูโคส
(Oral Glucose Tolerance Test)
การทดสอบความทนตอกลู
โคสในผู้ใหญ่
่
(ไมรวมหญิ
งมีครรภ)์ มีวธ
ิ ก
ี ารดังนี้
่
1) ผู้ถูกทดสอบทากิจกรรมประจาวันและกินอาหารตามปกติ ซึง่ มี
ปริมาณคารโบไฮเดรตมากกว
าวั
่ นละ150 กรัม เป็ นเวลาอยาง
่
์
น้อย 3 วัน กอนการทดสอบการกิ
นคารโบไฮเดรตในปริ
มาณที่
่
์
ตา่ กวานี
่ ้อาจทาให้ผลการทดสอบผิดปกติได้
2) งดสูบบุหรีร่ ะหวางการทดสอบและบั
นทึกโรคหรือภาวะทีอ
่ าจมี
่
อิทธิพลตอผลการทดสอบ
เช่น ยา,ภาวะติดเชือ
้ เป็ นต้น
่
3) ผู้ถูกทดสอบงดอาหารขามคื
นประมาณ 10-16 ชัว
่ โมง ใน
้
ระหวางนี
้สามารถดืม
่ น้าเปลาได
่
่
้ การงดอาหารเป็ นเวลาสั้ นกวา่
10 ชัว
่ โมง อาจทาให้ระดับ FPG สูงผิดปกติได้ และการงด
อาหารเป็ นเวลานานกวา่ 16ชัว
่ โมง อาจทาให้ผลการทดสอบ
ผิดปกติได้
4) เช้าวันทดสอบ เก็บตัวอย่างเลือดดา (fasting venous blood
sample) หลังจากนั้นให้ผูท้ ดสอบดืม่ สารละลายกลูโคส 75
กรัม ในน้ า 250-300 มล. ดืม่ ให้หมดในเวลา 5 นาที เก็บ
ตัวอย่างเลือดดาหลังจากดืม่ สารละลายกลูโคส 2 ชัว่ โมง ใน
ระหว่างนี้ อาจเก็บตัวอย่างเลือดเพิม่ ทุก 30 นาที ในกรณีที่
ต้องการ
5) เก็บตัวอย่างเลือดในหลอดซึ่งมีโซเดียมฟลูออไรด์เป็ นสารกัน
เลือดเป็ นลิม่ ในปริมาณ 6 มก.ต่อเลือด1มล., ปั น่ และ แยก
เก็บพลาสมาเพือ่ ทาการวัดระดับพลาสมากลูโคสต่อไป ใน
กรณีทีไ่ ม่สามารถทาการวัดระดับพลาสมากลูโคสได้ทนั ทีให้
เก็บพลาสมาแช่แข็งไว้
การทดสอบความทนต่อกลูโคสใน
เด็ก
• สาหรับการทดสอบความทนตอกลู
โคส
่
ในเด็กมีวธิ ก
ี ารเช่นเดียวกันกับในผูใหญ
้
่
แตปริ
่ มาณกลูโคสทีใ่ ช้ ทดสอบคือ
1.75 กรัม/น้าหนักตัว 1 กิโลกรัม รวม
แล้วไม่เกิน 75 กรัม
การทดสอบความทนตอกลู
โคสและเกณฑ ์
่
วินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตัง้ ครรภ ์
(gestational diabetes mellitus)
การวินิจฉัย GDM ดวย
oral glucose tolerance
้
test มีอยูหลายเกณฑ
่ ิยมใช้กันมาก
่
์ เกณฑที
์ น
ทีส
่ ุดในประเทศไทยคือเกณฑของ
National
์
Diabetes Data Group (NDDG) ใช้ 3 hour
oral glucose tolerance test
• ให้ผู้ป่วยงดอาหารและน้าประมาณ 8 ชั่วโมง
กอนการดื
ม
่ น้าตาลกลูโคส 100 กรัมทีล
่ ะลายใน
่
น้า 250-300 มล.
• ตรวจระดับน้าตาลในเลือดกอนดื
ม
่ และหลังดืม
่
่
ชั่วโมงที่ 1, 2 และ 3ให้การ
•
ปัจจุบนั มีเกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวานขณะ
ตัง้ ครรภ์ใหม่โดย IADPSG (International
Association Diabetes Pregnancy
Study Group)
•
ซึ่งเป็ นเกณฑ์การวินิจฉัยที่ได้จากการวิจยั
ระดับน้าตาลที่มีผลเสียต่อการตัง้ ครรภ์
แนะนาให้ใช้ 75 กรัม OGTT โดยถือว่าเป็ น
โรคเบาหวานขณะตัง้ ครรภ์เมื่อมีค่าน้าตาล
ค่าใดค่าหนึ่ งเท่ากับหรือมากกว่า 92, 180
วิธีการและเกณฑ์วินิจฉัยโรค
เบาหวานขณะตัง้ ครรภ์
NDDG = National Diabetes Data Group;
ADA = American Diabetes Association,
IADPSG = International Association ofDiabetes
Pregnancy Study Group
Fructosamin
• Fructose + albumin = Fructosamin
• ตรวจวัด albumin ที่มีนา้ ตาลไปเกาะจับ เพือ่ บอกภาวะควบคุมอาหาร
ระยะ 1-3 สั ปดาห์ ที่ผ่านมา ดีกว่ า HbA1c เล็กน้ อย (บอกถึงการควบคุม
ระดับนา้ ตาลช่ วง 7-10 วันก่ อนมาตรวจ)
• อายุของ Fructosamine จะอยู่ได้ นานตามระยะ อายุของ albuminใน
กระแสเลือด คือ 3 สั ปดาห์ หรือ ๑ เดือน
• ข้ อจากัด ในผู้ป่วยทีม่ ีอลั บูมนิ สู งในกระแสเลือด จะมีค่าสู งตามไปด้ วย
เช่ น โรคตับอักเสบ หญิงตั้งครรภ์ เป็ นต้ น อาจมีค่าต่าในผู้ป่วยตับแข็ง
หรือโรคไต หรือขาดอาหาร เนื่องจากกระแสเลือดผู้ป่วยมีระดับอัลบูมนิ
ต่า
• ใช้ serum ตรวจ ค่ าปกติ < 240 µmol/L
38
สรุปวิธีตรวจเบาหวานบท
1.
2.
3.
4.
5.
LAB.test
ใช้ เพือ่
FBS,FPG
ตรวจหาเบาหวานหลังอดอาหาร
2 hr.PG,rPG
ตรวจหาเบาหวานแม้ หลังกินอาหาร
OGTT
ตรวจยืนยันเบาหวานหลังกินนา้ ตาล
Hemoglobin A1c ดูผลคุมอาหารย้ อนหลัง < 3 เดือน
Fructosamin
ดูผลคุมอาหารย้ อนหลัง < 2 สั ปดาห์
39
เป้าหมายของการควบคุมโรคเบาหวาน
(ตาม American Diabetes Association : ADA,
2010)
1. ระดับนา้ ตาลในเลือด ก่อนอาหาร 70-130 มก./ดล.
- หลังอาหาร 1 - 2 ชั่วโมง น้ อยกว่ า 180 มก./ดล.
- นา้ ตาลสะสมเฉลีย่ (HbA1c) น้ อยกว่ า 7 เปอร์ เซ็นต์
2. ความดันโลหิต น้ อยกว่ า 130/80 มม.ปรอท
3. ไขมันในเลือด
- ไขมันในเส้ นเลือดชนิดไม่ ดี แอลดีแอล (LDL) น้ อยกว่ า 100 มก./ดล.
- ไตรกลีเซอไรด์ (TG) น้ อยกว่ า 150 มก./ดล.
- ไขมันในเส้ นเลือดชนิดดี เอชดีแอล (HDL) มากกว่ า 40 มก./ดล. (ผู้ชาย)มากกว่ า 50 มก./ดล.
(ผู้หญิง)
4. ดรรชนีมวลกาย (BMI) ไม่ เกิน 23 กก./ม.2
1. ผูป
้ ่ วยที่ต้องควบคุมอย่างเข้มงวดมาก
ไดแก
้ ่ ผูป
้ ่ วยอายุน้อย เป็ นเบาหวานมา
ไมนาน
ยังไมมี
่
่ ภาวะแทรกซ้อนและไมมี
่
อาการของภาวะน้าตาลตา่ ในเลือด
รุนแรง กลุมนี
่ ้เป้าหมายในการควบคุมคือ
A1C < 6.5%
2. ผูป
้ ่ วยที่ต้องควบคุมอย่างเข้มงวด ไดแก
้ ่
ผูป
้ ่ วยทีเ่ คยมีอาการของภาวะน้าตาลตา่ ใน
เลือดรุนแรงหรือผูสู
ี่ ส
ี ข
ุ ภาพดี
้ งอายุทม
กลุมนี
่ ้เป้าหมายในการควบคุมคือ A1C <
• 3. ผูป
้ ่ วยที่ไม่ต้องควบคุมอย่างเข้ม งวด ไดแก
้ ่
ผูป
่ อ
ี าการของภาวะน้าตาลตา่ ในเลือด
้ ่ วยทีม
รุนแรงบอยๆ
ผูป
่
้ ่ วยสูงอายุทไี่ มสามารถช
่
่ วย
เหลือตนเองไดหรื
่ ภ
ี าวะ
้ ออยูเพี
้ ่ วยทีม
่ ยงลา�พังผูป
แทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน ไดแก
้ ่ โรคหัวใจ
ลมเหลว
โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคหลอด
้
เลือดสมอง โรคลมชัก โรคตับและโรคไตใน
ระยะทาย
เป็ นตน
้
้ กลุมนี
่ ้เป้าหมายในการ
ควบคุมคือ A1C < 7-8%
ดังนัน้
ผู้ป่วยแตละรายที
ม
่ ารับการรักษา
่
เบาหวานตองได
รั
้
้ บการประเมิน
ปัจจัยต่างๆ อย่าง ครบถ้วนและ
วางแผนกาหนดเป้ าหมายในการ
รักษา
สำหรับผูป้ ่ วยแต่ละรำยโดย
1.ใครเป็ นโรคเบาหวาน
ก) พีส่ ั นมีระดับนา้ ตาลอดอาหารตอนเช้ า 132 และ 142มก./ดล.
ข) ลายองระดับน้ ำตำลหลังอำหำร 1 ชัว่ โมง 225 มก./ดล. ร่ วมกับมีอำกำร
ปัสสำวะบ่อย ดื่มน้ ำมำก น้ ำหนักตัวลดมำก
ค) คุณกวง มีระดับนา้ ตาลสะสม 6.4%
ง) วันเฉลิมมีระดับนา้ ตาลในเลือดที่ 2 ชั่วโมงหลังกินกลูโคส 75 กรัม = 188 มก./ดล.
จ) น้ องอ้อยปัสสาวะบ่ อย ดืม่ นา้ บ่ อย นา้ หนักลด ตรวจนา้ ตาลตอนเช้ าได้ 105 มก./ดล.
ฉ) ป้ าแลตรวจนา้ ตาลตอนเช้ าได้ 108 มก./ดล. และนา้ ตาลสะสม 6.9%
ช) หนูสมตรวจพบนา้ ตาลในปัสสาวะ ตรวจนา้ ตาลในเลือดแต่ ไม่ อดอาหารได้ 280 มก./
ดล.
ซ) กานันตรวจนา้ ตาลตอนเช้ าได้ 127 มก./ดล. และตรวจนา้ ตาลหลังอาหาร 2 ชั่วโมงได้
205 มก./ดล. แต่ ไม่ มีอาการใดๆ
1.ใครเป็ นโรคเบาหวาน
ก) พี่สนั มีระดับน้ ำตำล อดอำหำรตอนเช้ำ 132 และ 142 มก./ดล.
ข) ลำยองระดับน้ ำตำลหลังอำหำร 1 ชั ่วโมง 225 มก./ดล. ร่วมกับมีอำกำรปั สสำวะ
บ่อย ดื่มน้ ำมำก น้ ำหนักตัวลดมำก
ค) คุณกวงมีระดับน้ ำตำลสะสม 6.4%
ง)
วันเฉลิมมีระดับน้ ำตำลในเลือดที่ 2 ชั ่วโมงหลังกินกลูโคส 75 กรัม = 188 มก./ดล.
จ) น้องอ้อยปั สสำวะบ่อย ดื่มน้ ำบ่อย น้ ำหนักลด ตรวจน้ ำตำลตอนเช้ำได้ 105 มก./
ดล.
เฉลย





ฉ) ป้ำแลตรวจน้ ำตำลตอนเช้ำได้ 108 มก./ดล. และน้ ำตำลสะสม 6.9%

ช) หนูสมตรวจพบน้ ำตำลในปั สสำวะ ตรวจน้ ำตำลในเลือดแต่ไม่อดอำหำรได้ 280
มก./ดล.

ซ) กำนันตรวจน้ ำตำลตอนเช้ำได้ 127 มก./ดล. และตรวจน้ ำตำลหลังอำหำร 2
ชั ่วโมงได้ 205 มก./ดล. แต่ไม่มีอำกำรใดๆ

ใครไมจ
่ าเป็ นตรวจคัดกรองเบาหวาน
1 ผู้หญิงอายุ 20 ปี BMI 30 ความดัน 120/80 mmHg triglycerly
200 มีพ่อเป็ นเบาหวาน
2 ชายอายุ 30ปี BMI 30 ความดัน 130/80 mmHg triglycerly 200 มี
ป้าเป็ นเบาหวาน และสู บบุหรี่
3 ชายอายุ 50 ปี BMI 23 ความดัน 130/80 mmHg triglycerly 300
มีป้าเป็ นเบาหวาน และสู บบุหรี่
4 หญิงอายุ 15 ปี BMI 30 ความดัน 120/80 mmHg triglycerly 300
ไม่ มีคนในครอบครัวเป็ นเบาหวาน
ชายอายุ 45 ปี มีแม่เป็ นเบาหวาน
BP 120/80 mmhg DTX(NPO) ได้145mg%
ท่านจะให้การร ักษาอย่างไร
1.วินิจฉัยว่าเป็ นเบาหวานแนะนาการปฏิบต
ั ต
ิ ัวและส่ง
่ ับการร ักษา
พบแพทย ์เพือร
2.แนะนาว่าน้ าตาลผิดปกติ แนะนาการปฏิบต
ั ต
ิ วั และ
่
่
รพสตได้
เลย
เริมยาที
3.แนะนาว่าน้ าตาลผิดปกติ แนะนาการปฏิบต
ั ต
ิ วั ส่ง
่ นยันการวินิจฉัยโดยการตรวจ FPS
พบแพทย ์เพือยื
อีก 1 สัปดาห ์
4.แนะนาว่าน้ าตาลผิดปกติ แนะนาการปฏิบต
ั ต
ิ วั และ
นัดตรวจ DTX(NPO) อีก 1 สัปดาห ์
Pitfall
&
Management
การรักษา
DM
กำรจัดกำรเรือ่ งกำรใช้ยำผูป้ ่ วย
เบำหวำน
1.รับประทานยาไม่ถก
ู ต้องตาม
คาสังแพทย์
่
2.ไม่ทราบว่าตนเป็ นโรคอะไร
ทานยาอะไรบ้าง
3.มียาเดิมเหลือปริมาณมาก
และไม่ทราบว่ายาหมดอายุ
หรือเสื่อมสภาพหรือไม่
บทบาทของพยาบาลในการจัดการ
ดานยาในโรคเรื
อ
้ รัง
้
• สาหรับใน รพ.สต. ทีไ่ มมี
่ รึกษาหรือ
่ เภสั ชกรทีป
ดบริการเป็ นประจา เจ้าหน้าที่ รพ.สต.
รวมจั
่
ควรมีความเขาใจในหลั
กการของการควบคุม
้
คุณภาพบริการเภสั ชกรรม
เกิดความ
งแพทยในกรณี
• สามารถทวงติ
์
้
ผิดพลาดในการสั่ งยาของแพทย ์
• สามารถให้ความรูเบื
้ งตนในการใช
้ อ
้
้ยาทีใ่ ช้
แกผู
บอยๆ
้ ่ วยได้
่ ป
่
• สามารถให้ขอมู
่ เติม
้ ลและตอบคาถามใดๆ เพิม
ได้
ประเด็นยาที่สาคัญสาหรับผู้ป่วย
โรคเรือ้ รัง
1. การให้คาแนะนาปรึกษาการใช้ยาจึงควรมี
การแนะนาและให้สั งเกตการอานซองและ
่
วิธก
ี ารใช้ยาบนซองยาดวย
้
2. การให้คาแนะนาเกี่ยวกับโรค ตองมี
การให้
้
คาแนะนาและให้ความรูเกี
่ วกับโรคทีเ่ ป็ นและ
้ ย
รวมถึงการปฏิบต
ั ต
ิ นรวมกั
บความรูเรื
่ งการใช้
่
้ อ
ยาดวย
้
3. การให้คาแนะนา ปรึกษา และติดตามการใช้
ยาอย่างต่อเนื่ อง
ตัวอย่างการใช้ยาที่ไม่ถกู ต้องที่พบบ่อย
ในกลุ่มผูป้ ่ วยเบาหวาน/ความดันโลหิต
สู
ง
• มีการใช้ ยาคลาดเคลือ่ นไปจากทีแ่ พทย์ สั่ง เช่ น ใช้ ขนาดทีส่ ู งกว่ าที่แพทย์
สั่ ง และขนาดตา่ กว่ าที่แพทย์ สั่ง และการกินยาไม่ สม่าเสมอ/ไม่ ต่อเนื่อง
กินยาผิดเวลา หยุดยาเอง ยาไม่ พอเนื่องจากไม่ มาตามวันนัด
• การลืมกินยา ต้ องมีการหาวิธีและกระบวนการทีจ่ ะให้ ผ้ ูป่วยไม่ ลมื เช่ น
การแนะนาให้ นายาที่จะกินมาไว้ ใกล้ กบั สถานที่หรือสารั บกับข้ าว ทีเ่ มื่อ
จะทานข้ าวหรือทานข้ าวเสร็จเรียบร้ อยแล้ วอาจจะช่ วยเตือนผู้ป่วยเมื่อ
ผู้ป่วยมองเห็นยาทีน่ ามาไว้ จะได้ ไม่ ลมื ทานยา ซึ่งก็พบว่ ามีผู้ป่วยปฏิบัติ
ตาม
•
•
การใช้ยาผิดเวลา คือ เมื่อได้รบั ยาก็นายาใหม่
ที่ได้ไปเทรวมในซองเดิม โดยที่ไม่ใส่ใจว่า ยา
ใหม่ที่ได้รบั นัน้ แพทย์ปรับ วิธีการใช้และ
ขนาดยาใหม่ในซองที่ได้รบั ไป และมีบางราย
ที่เมื่อลืมทานยาในมือ้ นัน้ ก็ไปทานในมือ้
ต่อไป หรือทานอาหารผิดเวลาเป็ นประจาทา
ให้ทานยาไม่เป็ นเวลา
ผูป้ ่ วยเบาหวานที่ต้องใช้ยาฉี ดแต่ไม่สามารถ
ฉี ดยาเองได้มกั จะต้องให้ญาติและผูด้ แู ล
Sulfonylurea (SU)
SIM
Insulin
Metformi
ยาควบคุมระดับน้ าตาลในเลือดชนิดกิน (oral antidiabetic drugs)
หรือยาต้ านเบาหวานชนิดกิน ยาในกลุ่มนีท้ จี่ ดั เป็ นยาในบัญชียาหลัก
แห่ งชาติ พ.ศ. 2554 ประกอบด้ วย
ยาควบคุมระดับน้ าตาลในเลือดชนิดกิน (oral antidiabetic drugs)
หรือยาต้ านเบาหวานชนิดกิน ยาในกลุ่มนีท้ จี่ ดั เป็ นยาในบัญชียาหลัก
แห่ งชาติ พ.ศ. 2554 ประกอบด้ วย
ยาควบคุมระดับกลูโคสในกระแสเลือดกลุ่มไบกวาไนด์ (biguanide)
metformin (ก) เป็ นยาเพียงชนิดเดียวของยาในกลุ่มนี้
เป็ นยาขนานแรกที่ควรเลือกใช้ สาหรับผู้ป่วยทีม่ ีนา้ หนักเกิน
หรืออ้ วน แม้ ผู้ป่วยไม่ มีนา้ หนักเกินก็ควรพิจารณายานีเ้ ป็ น
ทางเลือกแรกในการรักษา
American Diabetic Association (ADA) และ the
European Association for the Study of Diabetes (EASD)
แนะนาให้ ใช้ metformin เป็ นยาขนานแรกสาหรับผู้ป่วย
โรคเบาหวานชนิดที่สองทุกราย ที่ไม่ มีข้อห้ าม
Biguanide:
Metformin
• ข้ อดีของ metformin คือไม่ ทาให้ เกิด hypoglycemia (ถ้ าใช้ ชนิดเดียว)
• นา้ หนักตัวจะไม่ เพิม่ ขึน้ หรืออาจลดลงในบางราย
• ผลข้ างเคียงทีพ่ บบ่ อยได้ แก่ เบื่ออาหาร ลิน้ ไม่ รับรส คลืน่ ไส้ อาเจียน ท้ องเสี ยไม่
สบายท้ อง แต่ อาการจะดีขนึ้ ได้ เองเมื่อใช้ ยาติดต่ อไปสั กระยะ
• ผลข้ างเคียงทีส่ าคัญคือlactic acidosis ควรหลีกเลีย่ งการใช้ ในผู้ป่วยทีม่ ี
renal insufficiency ( serum creatinine มากกว่ า 1.5 หรือ1.4 มก./ดล.) หรือ
ในผู้ป่วย ทีมีโรคทีเ่ สี่ ยงต่ อการเกิด ภาวะ lactic acidosis เช่ น โรคตับ โรคหัวใจ
ล้มเหลว เป็ นต้ น
ผู้ป่วยอายุมากกว่ า 80 ปี เนื่องจากมักมีการทางานของไตลดลง (ยกเว้ น
คานวณค่ า creatinine clearanceไดปกติ
) ไมควรให
้
่
้
ในหญิงตัง้ ครรภและใหนมบุตร
ข้อห้ามใช้
ผู้ป่วยโรคไตหรือมีภาวะไตเสื่อม ไดแก
้ ่
การมี Cr ≥1.4 มิลลิกรัม/เดซิลต
ิ รในผูหญิ
้ ง
หรือ ≥ 1.5 มิลลิกรัม/เดซิลต
ิ รในผูชาย
้
หรือมีคา่ Clcr < 60 มิลลิลิตร/นาที ผูป
้ ่ วย
เบาหวานทีม
่ ไี ตเสื่ อมตัง้ แตระยะที
่ 3 ขึน
้ ไปห้าม
่
กินใช้ metformin
อาหาร คลื่น(ก)
ไส้ ขมปาก
หลัง
ท้องเสีย
น้าหนักลด น้าตาลตา่ ไม่บอ่ ย
ห้Metformin
ามให้ในโรคไตmaximum dose
is 2500 mg)
ชนิดของ insulin แบ่งตาม เวลาในการ
ออกฤทธ์ ิ
1. Rapid acting Insulin เช่น Lispro (Humalog),
Aspart (Novo Rapid)
2. Short acting Insulin เป็ น Regular insulins เรา
ไมมี
่ Rapid-acting Insulin
3. Intermediate Insulin คือ NPH
4. Long –acting Insulin คือ Detemir
5. Biphasic Insulins คือ Mixtard” ส่วนผสม
ระหวาง
่ short-acting และ intermediated NPH
สนอัตราส่วน 30/70 (เป็ นการผสมNPHและ RI
เพือ
่ ให้ออกฤทธิ ์ 2 peak)
Relative Insulin Effect
Insulin Time Action
Curves
Rapid (Lispro, Aspart)
Short (Regular)
Intermediate (NPH)
Long (Glargine)
0
2
4
6
8
10
12
Time (Hours)
14
16
18
20
Normal Insulin
Secretion
Serum insulin (mU/L)
Meal
Meal
Meal
50
40
Bolus insulin needs
30
20
10
Basal Insulin Needs
0
0
2
4
6
8
10
12
14
Time (Hours)
16
18
20
22
24
-เริม
่ ออกฤทธิ ์ 3045 นาทีหลังฉีด
-ยาออกฤทธิส์ งู สุด
2-4 ชัว
่ โมงหลังฉี ด
-อยูได
4-6
่ นาน
้
ชัว
่ โมงหลังฉีด
-ยานี้จะมีระดับยาที่
สามารถคุมระดับ
น้าตาลกอนอาหาร
่
มือ
้ ตอไป
่ Onset 30-60
ฉี ดก่อนกินครึ่งชัวโมง
่
ขอควรระวังไม่ควรฉี ด
RI ก่อนนอน
min : peak 2-3 hours :
Insulatard ( NPH )
/Intermediate Insulin
neutral protamine
hagedorn insulin
-เริม
่ ออกฤทธิ ์ 1-4
ชม.หลังฉีด ออก
ฤทธิส์ งู สุด 4-10
ชม.
-ยาอยูได
12่ นาน
้
20 ชม.
-หากฉีดยาตอนเช้า
ยาจะออกฤทธิเ์ ต็มที่
ตอนเย็น หากฉีด
Onset 2-4 hour
กอนนอนจะออก
่
ฉี ดกอนนอน
หรือ เช้า เย็น
่
ไมจ
ดกอนอาหาร
่ าเป็ นตองฉี
้
่
ขอควรระวั
ง น้าตาลตา่ ตอนตี
้
3
: peak 4-10 hours :
Mixtard 30
Mixture of 30% RI +
NPH 70%
ฉี ดก่อน
อาหาร ครึ่ง
ชัวโมง
่
ห้ามฉี ด
Onset
โดยที่ไม่30-60
กิน min :
peak dual :
Duration 10-16 hours
การออกฤทธ์ ิ เป็ นชัวโมง
่
onset peak
Effectiv Maximum
e
duration
duratio
RI
0.5-1
2-3
3-6
6-8
NPH
2-4
6-10
10-16
14-18
dual
10-16
14-18
Mixta 0.5-1
d
70/30
การปรับขนาดของอินซูลิน
ชนิดของอินซูลนิ
เวลาทีฉ่ ีด
Short-acting
ก่ อนอาหาร
ก่ อนอาหารเช้ า
Intermediate-acting
ก่ อนอาหารเย็น
ก่ อนนอน
Long-acting
ก่ อนอาหารเช้ าหรือ
ก่ อนนอน
เวลาทีอ่ อกฤทธิ์สูงสุ ด เวลาทีค่ วรเจาะเลือด
1-2 ชม.หลังอาหารมือ้
ระหว่ างมือ้ นั้นและมือ้
นั้น และก่ อนอาหารมือ้
ถัดไป
ถัดไป
ระหว่ างมือ้ กลางวัน
ก่ อนอาหารเย็น
และมือ้ เย็น
ระหว่ างเทีย่ งคืน และ
ก่ อนอาหารเช้ า
เช้ า
ระหว่ างตี 4 และเช้ า
ก่ อนอาหารเช้ า
ก่ อนอาหารเช้ า
Position of insulin
กำรเลือกตำแหน่ งฉี ดยำอินซูลินลาดับการ
ดูดซึมยา
ปัจจัยทีม
่ ผ
ี ลตอการดู
ดซึมและการออกฤทธิ์ของ
่
อินซู ลนิ
การดูดซึมของอินซู ลนิ ในแต่ ละคนจะมีความผันผวนแม้ ว่าจะฉีดทีเ่ ดียวกัน
โดยอาจจะพบความผันผวนได้ ถึงร้ อยละ20-40ทั้งนีข้ นึ้ กับ
ตาแหน่งทีฉ
่ ี ดยา
อุณหภูมแ
ิ ละการถูนวด ถาให
อถูนวด
้
้ความรอนหรื
้
บริเวณนั้น หรือออกกาลังโดยใช้กลามเนื
้อบริเวณนั้น
้
ทาให้การดูดซึมของยาเร็วขึน
้
ความลึกของการฉี ด ถาฉี
ามเนื
้อจะทาให้
้ ดยาเขากล
้
้
การดูดซึมของยาเร็วกวาใต
ผิ
่
้ วหนัง
ความเข็มขนของอิ
นซูลน
ิ อินซูลน
ิ ทีเ่ จือจางจะดูดซึม
้
ไดดี
ิ ทีเ่ ขมข
้ กวาอิ
่ นซูลน
้ น
้
จานวนอินซูลน
ิ ทีฉ
่ ี ด การฉี ดอินซูลน
ิ จานวนมากจะทา
ให้ยาอยูนานขึ
น
้
่
ตาแหน่งฉี ดอินซูลน
ิ
 บริเวณทีฉ
่ ี ดยาทีเ่ หมาะสม คือ หน้าทอง
ต้ น
้
แขน หน้าขา สะโพก ทีเ่ หมาะสมทีส
่ ุดคือหน้า
ทอง
หางจากรอบสะดื
อหนึ่งนิ้ว เพราะ ฉี ด
้
่
งาย
การดูดซึมยาสมา่ เสมอ พืน
้ ทีม
่ าก เจ็บ
่
น้อยทีส
่ ุด เนื่องจากมีชน
้ั ไขมันหนา รองลงมาคือ
ตนแขน
> หน้าขา > สะโพก
้
ดยาบริเวณแขน ขา
 เวลาออกกาลังกายไมควรฉี
่
ให้ฉี ดทีห
่ น้าทอง
้
 ควรเปลีย
่ นตาแหน่งทีฉ
่ ี ดอินซูลน
ิ ทุกวัน คือฉี ด
ถาท
านฉี
ด “อินซูลน
ิ ”....
้
่
าแหน่งหลังสุดประมาณ 1 นิ้ว
ให้หางจากต
่
ในระหวางการออกก
าลังกาย การดูดซึมของยา ใน
่
เพือ
่ ช่วยลดภาวะ
lipohypertrophy
ซึง่ จะลดการ
ระหวางการออกก
าลั
ง
กาย
่
ดูดซึมของอินซูลน
ิ
 การเปลีย
่ นบริเวณฉี ด ไมควรย
ายที
ฉ
่ ี ดอินซูลน
ิ ทุกวัน
่
้
ควรฉี ดอินซูลน
ิ ทีบ
่ ริเวณเดียวกันอยางน
่
้ อย 1-2 สั ปดาห ์
แลวจึ
ดบริเวณอืน
่ เช่นยายจากแขนไปฉี
ดที่
้ งยายไปฉี
้
้
ทอง
เพราะการดูดซึมยาไมเท
้
่ ากั
่ น
ห้ามฉี ดซา้ ทีเ่ ดิมมากกวา่ 1 ครัง้ / 1 - 2 เดือน
ไมควรคลึ
งหรือนวดบริเวณทีฉ
่ ี ดยาหลังจากฉี ดยาเสร็จ
่
แลว
่ ปริมาณเลือดทีม
่ าเลีย
้ ง
้ เนื่องจากเป็ นการเพิม
อินซูลน
ิ จะถูกดูดซึมเร็วขึน
้
การหมุนเวียนควรเปลีย
่ นจุดทีฉ
่ ี ดในตาแหน่งเดิม เช่น
เวนระยะประมาณ
1 นิ้ว ในตาแหน่งหน้าทองที
จ
่ ะฉี ด
้
้
ตาแหน่งเดิมไดเมื
่ พนระยะ
4-8 สั ปดาหไปแล
ว
้ อ
้
้
์
การฉี ดซา้ ตาแหน่ งเดิมบอยครั
ง้ ในระยะเวลาใกลเคี
่
้ ยง
การย้ ายตาแหน่ งที่ฉีดจะช่ วยลด
ภาวะ lipohypertrophy ซึ่งจะลดการดูดซึมของอินซูลนิ
ตาแหน่งทีด
่ ด
ู ซึมไดดี
ี่ ุดคือบริเวณ
้ ทส
หน้าทองเนื
่องจากมีเลือดไปลอเลี
้ ง
้
่ ย
มากและมีอุณหภูมส
ิ งู กวาบริ
เวณอืน
่
่
ดังนั้นจึงเป็ นบริเวณทีเ่ หมาะสมใน
การฉี ดอินซูลน
ิ ทีอ
่ อกฤทธิส์ ้ั นและ
ตองการการดูดซึมทีร่ วดเร็ว
วิธีการดึงผิวหนัง
Where is insulin injected ?
Insulin is injected subcutaneously - into the fat layer just under the skin If the syringe needle is injected too deep and reached the muscle, the
insulin will be absorbed too fast as all the administered dose will move
Quickly into the blood stream .
ฉี ดบริเวณชัน้ ใต้
ไขมันซึ่งอยู่ระหว่าง
กล้ามเนื้ อ และชัน้
ไขมัน
สิ่ งทีผ
่ ้ป
ู ่ วยควรรู้
• การเก็บรักษายา
• ตาแหน่งฉี ดอินซูลน
ิ
• ขัน
้ ตอนการฉี ดอินซูลน
ิ
• การกาจัดเข็ม
• การปรับอินซูลน
ิ ดวยตนเอง
้
• ภาวะน้าตาลในเลือดตา่ และการแกไข
้
• การปฏิบต
ั ต
ิ นเมือ
่ เจ็บป่วย การออกกาลัง
กายการเดินทาง
อินซูลน
ิ ทีเ่ สื่ อมสภาพ
มีตะกอนตกค้ างทีก่ ้นขวด มีตะกอนแขวนลอยอยู่ใน ตะกอนสี ขาวตกค้ างหรือ
เกาะอยู่ข้างขวด
ขวด
การไม่ แช่ เย็นขวดยาอินซูลนิ ทีก่ าลังใช้ อยู่ ช่ วยลดการระคายเคืองเฉพาะที่ขณะฉีดยา
(Opened insulin vials that are in-use, may be stored at room temperature to
minimize local irritation. Clinical Pharmacology. Gold Standard Inc.
เคล็ดลับเก็บรักษาอินซู ลนิ
อินซู ลนิ ทีย่ งั ไม่ ได้ เปิ ดใช้ หากเก็บทีอ่ ุณหภูมิ 2 – 8 องศาเซลเซียส เก็บได้ นานเท่ ากับอายุยา
ข้ างขวดแต่ สามารถเก็บไว้ ในอุณหภูมหิ ้ อง (ประมาณ 25 องศาเซลเซียส) ได้ นาน
ประมาณ 30 วัน อินซู ลนิ ทีเ่ ก็บในอุณหภูมสิ ู ง เช่ น กลางแดดจัด หรือทีอ่ ุณหภูมติ า่ มากๆ
เช่ น ในช่ องแช่ แข็งของตู้เย็น ไม่ ควรใช้ เป็ นอย่ างยิง่ เนื่องจากยาเสื่ อมคุณภาพ และไม่
แนะนาเก็บทีฝ่ าตู้เย็น เนื่องจาก อาจทาให้ อุณหภูมไิ ม่ ค่อยคงที่ จากการปิ ด-เปิ ดตู้เย็น
- อินซู ลนิ ทีเ่ ปิ ดใช้ แล้ ว และเก็บอยู่ในปากกาฉีดอินซู ลนิ สามารถเก็บที่
อุณหภูมหิ ้ อง(25 องศาเซลเซียส) ได้ นานประมาณ 30 วัน
- อินซู ลนิ แบบขวดทีเ่ ปิ ดใช้ แล้ วและเก็บในตู้เย็น (2-8 องศาเซลเซียส) จะเก็บได้
นานประมาณ 3 เดือน นับตั้งแต่ วนั ทีเ่ ปิ ดขวด ถ้ าเก็บทีอ่ ุณหภูมหิ ้ อง (25 องศาเซลเซียส)
ได้ นานประมาณ 30 วัน
เมือ่ เดินทางไกล ไม่ ต้องแช่ ขวดอินซู ลนิ ในกระติกนา้ แข็ง เพียงระวังไม่ ใช้ ถูกแสงแดด หรือ
ความร้ อนอบอ้ าว หรือทิง้ ไว้ ในรถทีม่ อี ุณหภูมสิ ู ง
ก่ อนใช้ ตรวจสอบป้ ายแสดง วัน เวลา ยาหมดอายุข้างขวด
 การบริหารยาชนิดใช้ Syringe
insulin
 เตรียมอุปกรณส
์ าหรับการฉี ด
ยาให้พรอม
ไดแก
ิ
้
้ ่ ยาอินซูลน
เข็มสาหรับฉี ดยาอินซูลน
ิ
กระบอกฉี ดยา แอลกอฮอล ์
70% และสาลี
 ลางมื
อให้สะอาดดวยสบู
และ
้
้
่
น้า แลวเช็
้ ดมือให้แห้ง ทุกครัง้
กอนฉี
ด
่
 คลึงขวดอินซูลน
ิ ไปมาบนฝ่ามือ
 เปิ ดฝาครอบจุกยางออก (ถา้
มี) เช็ดจุกยางดวยส
าลีชุบ
้
แอลกอฮอล ์ 70%
 นากระบอกฉี ดยาทีส
่ ะอาด
ออกมาจากภาชนะบรรจุ ดูด
อากาศเขามาในกระบอกฉี
ดยา
้
ให้มีปริมาตรเทากั
่ บขนาดของ
อินซูลน
ิ ทีต
่ องการ
(หน่วยเป็ นยู
้
นิต)
 ควา่ ขวดยาทีม
่ เี ข็มปักค้าง
อยูลง
แลวยกขึ
น
้ ให้อยูใน
่
้
่
ระดับสายตา คอยๆ
ดูด
่
ดยาใน
อินซูลน
ิ เขากระบอกฉี
้
ขนาดทีต
่ องการ
้
 ตรวจดูวามี
่ ฟองอากาศอยู่
หรือไม่ ถามี
้ ให้ฉี ดยากลับ
เขาไปในขวดใหม
้
่ แลวดู
้ ด
ยากลับเขามาช
้
้าๆ อีกครัง้
 ทาความสะอาดผิวหนัง
บริเวณทีฉ
่ ี ดยาดวยแอลกอฮอล
้
์
 ใช้มือขางหนึ
่งดึงผิวหนัง
้
บริเวณทีจ
่ ะฉี ดยาให้สูงขึน
้ ดวย
้
นิ้วชีแ
้ ละนิ้วโป้ง
 ใช้มือขางที
เ่ หลือจับกระบอก
้
ฉี ดยาคลายการจั
บปากกาแลว
้
้
ปักเข็มลงไปตรงผิวหนังทีด
่ งึ
 คอยๆ
ฉี ดอินซูลน
ิ อยางช
่
่
้าๆ
ปลอยมื
อทีด
่ งึ ผิวหนังออก และ
่
ทิง้ ไวประมาณ
5 - 10 วินาที
้
กอนดึ
งเข็มออกช้าๆ
่
 แลวใช
้
้สาลีชุบแอลกอฮอล ์
70% กดบริเวณทีฉ
่ ี ดไวชั
่ ขณะ
้ ว
 เมือ
่ ฉี ดเสร็จ และตองการเก็
บ
้
่ งการ
เข็มไวฉี
้ ดซา้ ให้หลีกเลีย
เช็ดทาความสะอาดเข็มดวย
้
แอลกอฮอล ์ เนื่องจากทาให้ลด
ความคมของเข็ม เก็บเข็มฉี ดยา
การฉี ดยาผสมระหวางอิ
นซูลน
ิ ชนิดออกฤทธิ ์
่
สั้ นและปานกลาง
 ใช้สาลีชุบแอลกอฮอลเช็
์ ดจุกยางของขวด
อินซูลน
ิ ทัง้ สอง
 ดูดลมเขามาในหลอดฉี
ดยาให้มีจานวน
้
เทากั
่ องการ
แลวฉี
่ บปริมาณยาน้าขุนที
่ ต
้
้ ด
ลมเขาไปในขวดอิ
นซูลน
ิ ชนิดขุน
อยาเพิ
้
่
่ ง่
ดูดยา
 ดูดลมเขามาในหลอดฉี
ดยาให้มีจานวน
้
เทากั
่ องการ
แลวฉี
่ บปริมาณยาน้าใสทีต
้
้ ด
ลมเขาไปในขวดอิ
นซูลน
ิ ชนิดน้าใส
ดูดยา
้
อินซูลน
ิ เขาหลอดฉี
ดยาในปริมาณทีต
่ องการ
้
้
ในกรณีทต
ี่ องฉี
ดอินซูลน
ิ ชนิดน้าขุนและน
้า
้
่
ใสในเวลาเดียวกัน ให้ดูดยาชนิดน้าใสกอน
่
เสมอ เพือ
่ ป้องกันมิให้ขวดน้ายาชนิดใส ถูก
ผสมดวยน
้ายาชนิดขุน
้
่ จากความผิดพลาด
ขณะดูดน้ายา ซึง่ หากนาน้ายาขวดนี้ไปฉี ด
เขาทางหลอดเลื
อดดา จะเกิดอันตรายได้
้
เมือ
่ ดูดยาสองชนิดผสมในเข็มเดียวกัน ควร
ฉี ดทันทีหรือภายใน 15 นาที เพราะหากทิง้
ไวนาน
จะทาให้การออกฤทธิข
์ องยา
้
 การบริหารยาชนิดใช้ Pen
 ทาความสะอาดผิวหนังบริเวณ
ทีฉ
่ ี ดยาดวยแอลกอฮอล
้
์
 ดึงปลอกปากกาออก
ตรวจสอบวาอิ
ิ ทีบ
่ รรจุใน
่ นซูลน
ปากกาเป็ นชนิดทีต
่ องการ
้
 จับปากกาแกวงขึ
้ ลงเบา ๆ
่ น
จนกระทัง่ ยากระจายตัวเป็ นสี ขาว
ขุนเนื
้อเดียวกัน
่
 เช็ดบริเวณปลายหลอดทีใ่ ส่เข็ม
 ใส่เข็มอันใหมก
่ อนใช
่
้ แกะ
แผนปิ
่ ดปลอกเข็มออก
 ตัง้ เข็มทีย
่ งั อยูในปลอกเข็
มให้
่
ตรงแลวประกอบเข
ากั
้
้ บตัว
ปากกาอยางระมั
ดระวัง โดยการ
่
หมุนหรือกดหัวเข็ม ขึน
้ อยูกั
่ บ
ชนิดของเข็ม
 ห้ามบิดเอียงเข็ม ขณะ
ประกอบเขากั
้ บตัวปากกา
 ถอดปลอกเข็มออกทัง้ 2 ชัน
้
 จับปากกาให้อยูในแนวตั
ง้ ปลาย
่
เข็มชีข
้ น
ึ้
 ใช้นิ้วเคาะเบา ๆ ทีต
่ วั ปากกา
2-3 ครัง้ เพือ
่ ไลอากาศให
้ มาอยู่
่
้ขึน
ดานบน
้
 ถือปากกาฉี ดอินซูลน
ิ ให้ปลายเข็มชี้
ขึน
้ หมุนหลอดบรรจุยาตามเข็ม
นาฬิ กาไป 1 “คลิก”
 ดันกานสู
บของกระบอกฉี ดจนสุด
้
ในขณะทีย
่ งั คงถือปากกาฉี ดอินซูลน
ิ
ให้ปลายเข็มชีข
้ น
ึ้
 สวมปลอกปากกากลับเขาที
้ เ่ ดิม
โดยให้ขีดบอกขนาดอยูตรงเลข
่
“0”
 ตรวจดูวาปุ
่ ่ มฉี ดยาถูกกดจนสุด
หรือไม่ ถาไม
้
่ ให้หมุนปลอก
ปากกาจนกระทัง่ ปุ่มฉี ดยาถูกกด
จนสุด
 ถือปากกาไวในแนวนอน
หมุน
้
ปลอกปากกาตัง้ ขนาดยาตามลูกศร
จนไดขนาดของอิ
นซูลน
ิ ตาม
้
ตองการ
เมือ
่ หมุนปลอกปากกา
้
 ถอดปลอกปากกาออก
 ใช้มือขางหนึ
่งดึงผิวหนังบริเวณทีจ
่ ะฉี ด
้
ยาให้สูงขึน
้ ดวยนิ
้วชีแ
้ ละนิ้วโป้ง
้
เ่ หลือจับกระบอกฉี ดยาคลาย
 ใช้มือขางที
้
้
การจับปากกาแลวปั
้ กเข็มลงไปตรงผิวหนังที่
ดึงขึน
้ มา ประมาณ 90 องศา
 กดปุ่มฉี ดยาอยางช
่
้า ๆ ดวย
้
นิ้วหัวแมมื
่ อ
อทีด
่ งึ ผิวหนังออก และทิง้ ไว้
 ปลอยมื
่
ประมาณ 5 - 10 วินาที ขณะทีถ
่ อน
 แลวใช
้
้สาลีชุบแอลกอฮอล ์
70% กดบริเวณทีฉ
่ ี ดไว้
ชัว
่ ขณะ
 เมือ
่ ฉี ดเสร็จ และตองการ
้
เก็บเข็มไวฉี
้ ดซา้ ให้
หลีกเลีย
่ งการเช็ดทาความ
สะอาดเข็มดวยแอลกอฮอล
้
์
เนื่องจากทาให้ลดความคม
ของเข็ม
 ปิ ดปลอกเข็มชัน
้ ใน แลว
้

similar documents