Intraorale Protrusionsschienen - zahnaerztliche

Report
Intraorale Protrusionsschienen (IPS)
bei Schlafapnoe und Schnarchen
Prognostizierbarkeit des Schieneneffektes:
- Überblick und Update 32.Internationalen Symposium in St.Anton im Februar 2013
Dr. Jürgen Langenhan
IZS
Idsteiner Zentrum Zahnärztliche Schlafmedizin
1
AGZSH
ArbeitsGruppe Zahnärztliche Schlafmedizin Hessen
2
Überblick
Intraorale Protrusionsschienen (IPS)
bei Schlafapnoe und Schnarchen
3
OSA – Schnarchen – RERAS: Verteilung
85%
OSA
10%
primäres Schnarchen
5%
RERAS
Stand: 8/12
4
Intraorale Protrusionsschienen: Typen
unimaxillär
2mm
SchäfLa®
bimaxillär: frontal offen
bimaxillär: frontal geschlossen
SKD: 0 mm
SKD: 3,5-8 mm
BußLa® oder H-UPS®
mehr als 70 Schienenarten®
5
Intraorale Protrusionsschienen: Wirkprinzip
Retralposition
Protrusion
PAS = posterior airway space
6
Intraorale Protrusionsschienen: Wirkprinzip
Protrusionseinstellung durch Esmarch-Handgriff und Fixierung
Tonuserhöhung im Weichgaumen-/Uvulabereich
7
Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl
1.Hauptkriterium der Schienenauswahl:
Limitationen im Kiefergelenkbereich
Was limitiert Protrusion/vertikale Bißsperrung?
Kapselschrumpfung, Muskelverkürzung, Bänderlimitation
8
Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl
2.Hauptkriterium der Schienenauswahl:
Gebißtyp
Wie viel Platz besteht bei Protrusion im Seitenzahnbereich?
Tief-/Deckbiß
vs.
Normal-/Kopfbiß
9
Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl
Gebißtyp: Platzangebot in Protrusion?
:
Kopfbiß
Tiefbiß
10
Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl
Kriterien für Schienenauswahl
limitationsfreies Kiefergelenk?
√
hypomobiles Kiefergelenk?
!
Tiefbiß/Deckbiß?
Kopfbiß/Normbiß?
11
Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl
Kategorie 1
!
Kiefergelenk limitiert - Tiefbiß/Deckbiß
ausschließlich
bimaxilläre, frontal offene IPS!
(BußLa® oder H-UPS®)
12
Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl
Kategorie 2
!
Kiefergelenk limitiert - Kopf-/Normalbiß
ausschließlich
unimaxilläre IPS!
(SchäfLa®)
13
Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl
Kategorie 3
√
Kiefergelenk unlimitiert
Tiefbiß/Deckbiß
Kopf-/Normalbiß
frontal offene IPS (BußLa®, H-IPS®)
unimaxilläre SchäfLa®
frontal geschlossene IPS
immer IPS mit geringster
vertikaler Bißsperrung!
14
Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung
Risikofaktoren in der Schienentherapie
Halsbefund innen
Halsbefund außen
Körperfülle/-gewicht
Mobilität der
Kiefergelenke
√
!
15
Risikofaktoren in der Schienentherapie
Prognose gut
+
+
+
√+
+
Prognose negativ
-
-
-
-
! -
Prognose eher positiv
-
+
+
√
+
Prognose eher schlecht
+
-
-
! +
16
Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung
Prädiktoren für den respiratorischen Schieneneffekt
begünstigende/verursachende HNO-Faktoren
(Mallampati, Halslänge/Halsumfang)
BMI
OSA-Schweregrad
(in Abhängigkeit von Schlaflage)
Funktionsbefund
(in Kombination mit Gebißtyp)
Prognose-Stabilisierung
Fernröntgen-Seitenbild (FRS)
17
Intraorale Protrusionsschienen : Prognostizierung
FRS und „relative Kephalometrie“ am liegenden Patienten
relaxierte Retralstellung des UK
PAS-TgO: 4 mm
therapeutische Protrusion des UK
PAS-TgO: 12 mm = 200%
Langenhan et al., Druck in Vorbereitung
18
Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung
Prädiktorensystem
Prädiktoren
OSA-Diagnostik!
HNO-Befund intern
Risiko hoch!!
ausgeprägt
0
Mallampathie 3/4
Webbing etc.
Achtung!
mittelgradig
Optimal
2
Mallampathie 2/3
gut
4
0 – 20 - 30
0 – 20 - 30
Mallampathie 1/2
u./o. geringgradige
Nebenbefunde tonsillär)
BMI
ab 30
0
25-30
2
bis 25
4
FRS
PAS- Erweiterung in PT
keine
0
unsicher
1,5
sicher
3
(und Hyoidshift)
(PAS-Erweiterung
röntgenologisch
unter 50 %
Limitationen Kiefergelenk
deutlich
bei Protrusion und vertikaler
KG-Begleitbehandlung
vorschalten/abwarten!
(PT-Kapazität unter
7mm, max. MÖ unter
40 mm)
Bißsperrung
Score
(PAS-Erweiterung
röntgenologisch ab
100%)
(PAS-Erweiterung
röntgenologisch
50 - 100%
0
eingeschränkt
1,5
KG-Begleitbehandlung
nach IPS wahrscheinlich
(PT-Kapazität unter
9 mm , max. MÖ bis 45
mm)
Absolut (0-14 Punkte):
Normal
0 – 10 – 20
3
0 – 10 – 20
CMD-Problematik nicht
zu erwarten
(nomale
Mundöffnungs- und
Protrusionskapazität)
8
relativ:
%
60%
19
„relative Kephalometrie“ im Liegen
Diagnostische Limitation des FRS
Falsch positive Diagnosen infolge Zweidimensionalität des Röntgens
12-15% der Fälle:
„laterale“
„
Obstruktionen
„konzentrischen“ Obstruktionen
Stand: 12/12
20
Prognostizierung durch Schlafendoskopie:
schlechte Prognose bei konzentrische Obstruktion
21
Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung
Prädiktoren für den respiratorischen Schieneneffekt
begünstigende/verursachende HNO-Faktoren
(Mallampati, Halslänge/Halsumfang)
BMI
OSA-Schweregrad
(in Abhängigkeit von Schlaflage)
Funktionsbefund
(in Kombination mit Gebißtyp)
Fernröntgen-Seitenbild (FRS)
(„relative Kephalometrie“)
Prognose-Sicherung
Schlafendoskopie
22
Intraorale Protrusionsschienen
Wann Bildgebung? Wann Schlafendoskopie?
PRIMÄR Schlafendoskopie:
* großer BMI (über 30)
* Mallampati 3 oder 4
* kurzer Hals (unter 10 cm)
Diagnostisches Optimum:
Primär FRS (relative Kephalometrie und im Liegen):
Differenzierte
Nutzung Bildgebung
oder
Schlafendoskopie!
* kleiner/moderater
BMI (deutlich
unter
30)
* Mallampati 1 oder 2 (ev.3)
* normale/große Halslänge (über 12 cm)
Sekundär Schlafendoskopie:
* PAS-Öffnung im FRS unzureichend
23
Klinischer Ablauf bei Protrusionsschienen
apparative schlafmedizinische Diagnostik
Polygrafie oder Polysomnografie (eigenständig oder alio loco)
zahnmedizinische Diagnostik und Schienenvorauswahl
Zahnstatus/orientierende FAL/Protrusionsbißnahme/HNO-Befund/Modellanalyse
bildgebende/endoskopische Diagnostik
FRS und/oder Schlafendoskopie
Prognosestellung und definitive Schienenauswahl
Befundzusammenfassung und Befundbewertung: Prognostizierung und Schienenauswahl
labortechnische Schienenherstellung
Optimale Schienengestaltung im zertifizierten Dentallabor
apparative schlafmedizinische Schienenkontrolle
Polygrafie oder Polysomnografie (eigenständig oder alio loco)
Recall
24
Update
Stand: 12/12
25
Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt
Schnarcheffekt von IPS
ErfolgQuintessenz: Teilerfolg
(SI-Reduktion über 21-49%)
(SI-Reduktion über 50%)
In mehr als einem
Drittel der IPS-Fälle9%
wird das Schnarchen
57%
verschlechtert.
IPS sind in erster Linie Apnoe-Schienen, der Begriff „AntiSchnarchschienen“ ist fachlich nicht korrekt!
kein Effekt
Verschlechterung
(SI-Reduktion über 0 - 20%)
(SI- Zunahme)
1%
33%
Stand: 12/12
26
Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt
IPS-Effekt vs. OSA- Schweregrad
OSA 1 (leicht)Quintessenz:
OSA 2 (schwer)
(AHI bis 15/h, mit Symptomen)
(AHI über 15/h, auch symptomfrei)
Leichtgradige OSA: größte Erfolgs-/Teilerfolgsquote (90%)
Schwergradigen OSA: größte Misserfolgsquote (26%)
Erfolg:
59%
Erfolg:
67,5%
90%
74%
15%
Teilerfolg:
22,5%IPS ist für drei Teilerfolg:
Das bedeutet:
Viertel der schwergradigen
Misserfolg: 26%
Misserfolg: 10%
OSA eine therapeutische Alternative!
(40 Fälle = 47%)
(46 Fälle = 53%)
Stand: 12/12; n =86
27
Intraorale Protrusionsschienen:
Risikofaktoren und Schieneneffekt
BMI
Normalgewicht
Übergewicht
(BMI bis 25)
(BMI 25 - 30)
33%
Quintessenz:
44%
In zwei Drittel der Fälle muß in Deutschland von
übergewichtigen bis fettleibigen Patienten auszugehen.
Fettleibigkeit
Extrem fettleibig
(BMI 30+)
(BMI 40+)
20%
2%
Stand: 12/12
28
Intraorale Protrusionsschienen:
RisikofaktorenQuintessenz:
und Schieneneffekt
Misserfolg
Erfolg
Teilerfolg
Große Halslängen, normalgewichtige und ein Mallampati 1-2
(AHI unter 5)
(AHI 5 -10)
(AHI über 10)
haben eine grundsätzlich gute Prognose in der IPS-Therapie.
Halslänge
60%: bis 12 cm
59%
24%
Interne HNO-Befunde
(Mallampati-Score)
sind von16%
40%: ab 12übergeordneter
cm
70%
21%
9%
Relevanz.
über
30
leicht
erfassbare
Prädiktoren wie
BMIKlinisch21%:
21%
58% BMI und äußere
21%
Halslänge
sehr
79%:
bis 30 sind prognostisch
70%
16%wichtig.
14%
Ausschlaggebend:
korrekte
Einordnung34%
aller Prädiktoren
im
62%: Grad 3/4
Mallampati
38%
28%
38%: Grad 1/2
Gesamtkomplex!
100%
0%
0%
Stand: 12/12
29
Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl
Normal-/Kopfbiß
Normal-/Kopfbiß
und
und
limitationsfreies KG
limitiertes KG
Quintessenz:
34%
28%
Man muß in der IPS-Therapie in ca. 40% der Fälle mit
limitierten Kauorganen rechnen, was vor allem Bedeutung für
die Compliance hat!
Tiefbiß/Deckbiß
Tiefbiß/Deckbiß
und
und
limitationsfreies KG
limitiertes KG
28%
10%
Stand: 12/12
30
Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt
IPS-Effekt vs. Gebißtyp/Gelenklimitation
Normal-/Kopfbiß
Tief-/Deckbiß
(54 v. 87 Fällen)80%
Erfolgs-/Teilerfolgsquote62%
Normalbiß:
38% (33 v.
87 Fällen)
 Tiefbiß:
88%
Erfolgs-/Teilerfolgsquote
limitiert:
31%
unlimitiert
Limitiert
IPS-Effekt
 unlimitiert:
limitiert 52%unlimitiert
44%
56 %
27%
73%
für IPS-Therapie:
13Quintessenz23
3
15
Normal-/Kopfbisse: generell schlechtere Prognose
Kiefergelenklimitationen: generell schlechtere Erfolgs-/Teilerfolgsquote
6
5
TeilerfolgKopf-/Normalbisse:
6
limitierte
meist 1ungünstig Prognose
unlimitierte Tiefbisse: meist günstige Prognose
6
5
6
Misserfolg
1
3
Erfolg
Stand: 12/12; n =87
31
Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt
IPS-Effekt auf OSA
Quintessenz:
Erfolg
Teilerfolg
Misserfolg
4 von 5 OSA-Patienten
sind mit (AHI
IPSüber 10)
(AHI 5 - 10)
vollständig/teilweise erfolgreich therapierbar
62%
20%
18%
(AHI unter 5)
Primär: 56 %
Sekundär: 6 %
Primär: 18%
Sekundär: 2%
Voraussetzung:
optimale Schienenauswahl und Schienengestaltung
Stand: 12/12; n =84
32
Intraorale Protrusionsschienen:
Schienenauswahl und Schieneneffekt
E nt s c h e i d e n d f ü r S c h i e n e n e r fo l g :
optimale Schienenauswahl und Schienengestaltung
i n d i v i d u e l l o p t i m a l e S c h i e n e n a u s wa h l :
 wird vom Kauorgan selbst vorgegeben
 ausschlaggebend: Schienentyp, nicht die Schienenart
limitierte Kiefergelenke unimaxilläre Schiene
unlimitierte Kiefergelenke bimaxilläre Schiene
33
Intraorale Protrusionsschienen:
Prognostizierung des Schieneneffektes
Eine orientierende Prognose des Schieneneffektes, erfordert
in jedem Fall die Erfassung klinischer Prädiktoren (HNO-Befunde,
BMI, OSA-Schweregrad, Funktionsbefund des Kauorgans).
Eine stabile der Prognose des Schieneneffektes, erfordert im
Regelfall die Bildgebung (FRS).
Eine sichere Prognostizierung des Schieneneffektes erfordert im
Einzelfall die Schlafendoskopie.
34
Vielen
Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit!
35
Dr.med. Jürgen Langenhan
Lehrbeauftragter für Zahnärztliche Schlafmedizin
(Poliklinik für Kieferorthopädie; Goethe-Universität FfM)
Studium der Zahnmedizin 1979-1984 in Jena
Fachzahnarzt für Allgemeine Stomatologie 1984-1988
Dissertation A 1988 („Validität extraoraler Röntgenaufnahme
in der Zahnmedizin“)
Spezialisierungen: Zahnärztliche Somnologie 2007 (DGZS, rezertifiziert 2011)
Zahnärztliche Implantologie (BDIZ) seit 1996
Zahnärztliche Funktiondiagnostik/Funktionstherapie seit 1984
Praxisschwerpunkte: Schlafmedizin, Implantologie, Funktionsdiagnostik
Ko-Inaugurator der SchäfLa-Schiene ® (2006) mit ZTM Schäfthaler: 30 2011 020 223
Ko-Inaugurator der BußLa-Schiene ® (2009) mit ZTM Bußmeier: Patent DE 10 2009 048 376
Autor und Filmautor der Quintessenz- Verlagsgruppe, Berlin
IZS - Idsteiner Zentrum für Zahnärztliche Schlafmedizin
Bahnhofstraße , 65510 Idstein
Tel. 06126 989667, Fax 06126 989669
mobil 0172 7242172
E-Mail: [email protected]
Web: www.zahnaerztliche-schlafmedizin.de
36
Wichtige Kurstermine von IZS und AGZSH:
AGZSH: Arbeitsgruppe Zahnärztliche Schlafmedizin Hessen
 Interdisziplinäre Fallbesprechungen zu Intraoralen Protrusionsschienen (Kasuistiken)
Datum: 22.5.2013 und 13.11.2013 (16-19 Uhr) - 4 Fortbildungspunkte
Veranstaltungsort: Carolinum Goetheuniversität FfM, Kieferorthopädie
Anmeldung AGZSH: Prof.Dr.S.Kopp, Carolinum, Goethe-Universität Frankfurt/M: [email protected]
Bei Anmeldung von eigenen Patientenfällen wird keine Teilnahmegebühr (35 Euro) erhoben.
IZS – Idsteiner Zentrum Zahnärztliche Schlafmedizin
Workshops in Idstein:
23.3.2013 (IZS 1/13)
29.6.2013 (IZS 2/13)
28.9.2013 (IZS 3/13)
7.12.2013 (IZS 4/13)
„Intraorale Protrusionsschienen (IPS) bei Schlafapnoe u. Schnarchen“
Anmeldung: [email protected] oder 0172 7242172
Kleingruppen bis max. 10 Teilnehmer - 11 Fortbildungspunkte
Kosten je Kursteilnehmer: 400 Euro plus Mwst.
2.-8.2.2013, St.Anton (Österreich) - 32 Internationales Symposium für MKG-Chirurgen,
Oralchirurgen und Zahnärzte: Anmeldung: [email protected]
Referat (6.2.)/Workshop (8.2.): „IPS bei Schlafapnoe-Prognostizierbarkeit des Schieneneffektes.“
8./.9.3.2013 Dentallabor Bussmeier Greven Anmeldung: [email protected]
Simultanes „Einführungsreferat“ zum Zertifizierungskurs f. Zahntechniker (SchäfLa®/BußLa®)
12.4.2013 ZID Düsseldorf Anmeldung: www.kieferchirurgie.org oder 0211 8755080
“Einführungsreferat: IPS bei Schlafapnoe und Schnarchen“
24.4.2013 Dentallabor Lubberich Koblenz Anmeldung: 0261 1336870
“Überblicksreferat: IPS bei Schlafapnoe und Schnarchen“
© Dr. Jürgen Langenhan
37
Diskussion
38
Intraorale Protrusionsschienen:
Kriterien für Hypomobilität des Kiefergelenkes
- eingeschränkte Protrusion
(normal: 10-13 mm)
!
- „kompaktes“ Endgefühl bei Gelenkspieltechniken
(Traktion, Translation: Kapselschrumpfung, Muskelverkürzung)
- eingeschränkte Laterotrusion
- eingeschränkte Mundöffnung
(normal: 40-52 mm)
- sekundäre Funktionsbefunde für Hypomobilität
 Verkürzung der suprahyoidalen Muskulatur
 Gelenkknacken (Koinzidenz mit Diskusverlagerung: Kapselschrumpfung)
39
Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt
IPS-Effekt vs. Gebißtyp/Gelenklimitation
Erfolgs-/Teilerfolgsquote
Normalbiß: 80%
Normal-/Kopfbiß
 Tiefbiß:
88%
Tief-/Deckbiß
(54 v. 87 Fällen)
38% (33 v. 87 Fällen)
Erfolgs-/Teilerfolgsquote62%
limitiert:
31%  unlimitiert:
52%
Erfolgs-/Teilerfolgsquote
Normalbiß:
limitiert: 35%
unlimitiert
limitiert
unlimitiert
Limitiert
IPS-Effekt
%unlimitiert: 44%
56
27%
73%
44%
Erfolgs-/Teilerfolgsquote Tiefbiß limitierter Tiefbiß: 24%
 unlimitierter
Normalbiß:
63% 15
13
23
3
Erfolg
Mißerfolgsquote: limitiert: 7%  unlimitiert: 10%
Teilerfolg
6Quintessenz für
1 IPS-Therapie:
5
6
Normal-/Kopfbisse: generell schlechtere Prognose
Kiefergelenklimitationen:
generell reduzierte
Erfolgs-/Teilerfolgsquote
5
6
3
Misserfolg
1
zumeist günstige Prognose: unlimitierte Tiefbisse
zumeist ungünstig Prognose: limitierte Kopf-/Normalbisse
Stand: 12/12; n =87
40

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