enfermedades crónicas - Sociedad Española de Informática de la

Report
PROYECTO VALCRONIC:
Plan de Mejora de la Atención a
Pacientes Crónicos
Gregorio Gómez Soriano
Director de Gestión Sanitaria
1
1. ¿PORQUÉ LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS?
2
1. ¿PORQUÉ LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS?
RESUMIENDO
•Alta prevalencia...
•que va en aumento
•Con gran impacto económico y
•Sobre las que se puede actuar.
3
Esperanza de Vida al Nacimiento según sexo
84
82
80
78
76
74
72
70
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
FUENTE: Instituto Nacional de Estadística http://www.ine.es
4
Transformación de la pirámide de población en España
AÑO 1900
AÑO 2007
FUENTE: Instituto Nacional de Estadística http://www.ine.es
5
Enfermedades cardiovasculares
Evolución de la tasa de morbilidad hospitalaria en
España
1600
1400
Enfermedades del sistema circulatorio
Enfermedades cerebrovasculares
Enfermedad isquémica del corazón
Tasa por 100.000 habitantes
1200
1000
800
600
400
200
19
77
19
78
19
79
19
80
19
81
19
82
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
0
Año
Villar F, et al. Informe SEA 2007. Sociedad Española de Arteriosclerosis.
6
Pluripatología y Edad
Distribución de pacientes por edad y número de patologías
FUENTE: Osabide 2007
7
Enfermedades crónicas y Costes
Dos tercios del gasto sanitario se centra
En personas con 5 o mas patologías crónicas
8
Las enfermedades crónicas, según datos de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), son la causa
del 60% de las muertes a nivel mundial y generan un
 Se trata de enfermedades como las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares, el cáncer, la
importante
porcentaje
gasto sanitario
diabetes o las afecciones
respiratoriasdel
crónicas.
 Este tipo de enfermedades provoca importantes efectos adversos en la calidad de vida de los
enfermos afectados, es causa de muerte prematura y tiene efectos económicos importantes y
subestimados en las familias, las comunidades y la sociedad en general.
 Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo, y
representan el 30% de la mortalidad mundial y tres cuartos partes de las defunciones por
enfermedades crónicas en los países en desarrollo.
 En el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se calcula que ocasiona 2,75
millones de muertes anuales en todo el mundo, lo que supone casi el 5% de la mortalidad
total.
 Además del coste en pérdida de salud, la enfermedad crónica supone un elevado coste
económico para los sistemas sanitarios y para los propios enfermos y su entorno.
 Se prevé que en 2020 cerca del 70% de la población estará en una situación de cronicidad
y España será, por delante incluso de Japón, el país donde la vida media de los ciudadanos sea
más alta.
SOSTENIBILIDAD
9
Se estima que las enfermedades crónicas representan
entre el 70 y el 80% del total del gasto sanitario, tanto
público como privado
Evolución del gasto sanitario en la Comunidad Valenciana (miles de euros corrientes) y
gasto sanitario per cápita en la Comunidad Valenciana y agregado de las comunidades
autónomas (euros corrientes). Años 2002 – 2009.
Distribución estimada del gasto
sanitario de la Comunidad Valenciana.
Año 2009
1.362,0
1.313,6
1.206,7
1.125,9
902,7
966,3
825,9
1.220,1
1.144,3
1.005,5
879,2
1.305,3
1.035,9
Otros Gastos
1.994.994 1.329.996
1.065,1
933,7
794,0
Gasto
santiario
destinado a
enfermedad
es crónicas
3.435.592
3.930.856
4.242.076
4.718.251
5.119.756
5.589.768
6.136.590
6.649.981
4.654.987 - 5.319.985
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008*
2009*
Gasto sanitario Com. Valenciana
Gasto sanitario per cápita Com. Valenciana
* Cifras provisionales
Fuente: Ministerio de Sanidad y Política Social
Gasto sanitario per cápita España
La atención a los pacientes crónicos en la
Comunidad Valencia supone el 80% de las
consultas de Atención Primaria, el 60%
de los ingresos hospitalarios y dos
tercios de los pacientes atendidos en
urgencias, además del elevado consumo
de medicamentos, siendo gran parte de los
enfermos crónicos polimedicados. Todo
ello, supone un elevado coste económico
para la sociedad.
10
POSIBILIDAD DE PREVENCIÓN
Factores de riesgo modificables para la enfermedad
cardiovascular
50% Colesterol (>200mg/dl)
40% Presión arterial (>140/90 mmHg)
12% Diabetes (Glucemia>126mg/dl)
30% Tabaquismo
70% Obesidad y sobrepeso
50% Sedentarismo
CONDICIONES DE SALUD CRONICAS
11
POSIBILIDAD DE PREVENCIÓN
Hospitalizaciones evitables
 Hospitalizaciones
que se podrían haber evitado si se
hubiera prestado una Atención Primaria de Calidad.
Son parte de la morbilidad y la mortalidad
innecesariamente
prematuras
y
sanitariamente
evitables.
 Afectan mas a los ancianos por ser mas frágiles
12
2. Necesidad de un nuevo modelo asistencial
13
Algunas cuestiones fundamentales
Los
sistemas sanitarios se diseñaron a mediados del
siglo veinte para abordar las enfermedades agudas.
Aunque
han incorporado mucha tecnología, el modelo
de funcionamiento apenas ha cambiado.
La
necesidad de buscar un modelo apropiado para las
enfermedades crónicas está impulsando una
transformación de la asistencia sanitaria.
14
El valor de la tecnología
Aplicaciones de las TIC:
•Telemonitorización,
•Telecuidado,
•Telemedicina
•Sistemas de apoyo a la decisión clínica.
 Historia clínica electrónica permite acceder on line,
desde cualquier punto de la red sanitaria, a la
información sobre la salud del paciente.
Accesibilidad: internet, móviles,...
15
El cambio del modelo asistencial se basa en la innovación
para optimizar los recursos asistenciales actuales con el
apoyo de las nuevas tecnologías
Claves de la innovación
Modelo tradicional
Nuevas tendencias
 Autocuidado, como parte
Presencial
Ubicuo
Medicina reactiva
Medicina proactiva
Paciente pasivo
Activo e informado
Centrado en la curación
Centrado en la prevención y
los cuidados
Fragmentado
Conectado e integrado
Síncrono
Asíncrono
Generador de datos
Más “inteligente”
esencial de la prestación
 Monitorización: Seguimiento
continuo e integrado, a lo largo
del tiempo, lugar y condiciones
del paciente
 Aplicación intensiva de las
TIC, tanto para el paciente como
para los profesionales
16
Los modelos innovadores de gestión de pacientes crónicos
establecen una segmentación de pacientes y principales patologías
5%
Segmentación
de los pacientes
crónicos y gasto
sanitario
asociado en el
modelo actual
Crónicos de alto riesgo
60% del gasto
sanitario total
15%
80%
Crónicos de riesgo
medio
Crónicos de bajo
riesgo
20% del gasto
sanitario total
 Hipertensión: más de 13,5 millones de pacientes
Principales
patologías
crónicas
 Diabetes: más de 4 millones de pacientes
 Enfermedades respiratorias: más de 2 millones de pacientes con asma, y más
de 1,8 con EPOC
 Cardiopatías: más de 1,6 millones de pacientes con insuficiencia cardiaca, y
más de 1,2 con cardiopatía isquémica
17
Las tendencias en la atención sanitaria se orientan hacia el
autocuidado del paciente, centrando los cuidados profesionales en
los casos más complejos
Nivel 3
Gestión de Casos
o Cuidados
Intensivos
Alta Complejidad
Optimización de recursos disponibles para la
mejora de la salud y coordinación de los
cuidados. Seguimiento intensivo de pacientes
Nivel 2
Gestión de
Enfermedades
o Cuidados
Asistidos
Soporte de
Autocuidados.
Cuidados
Rutinarios
Alto Riesgo
Provisión de servicios para la mejora
de las capacidades de autocuidado en
base a recordatorios electrónicos, sitios
Web interactivos y educación telefónica
Nivel 1
70-80% de la Población Crónica
Servicios de Cribaje, Educación y
soporte al cuidado en base a sitios
Web interactivos y recursos
formativos (videos, etc.)
18
3. ¿Por qué en la Comunidad Valenciana?
3. Qué estamos haciendo en la Comunidad Valenciana
19
La mejora de la atención sanitaria de las personas que
padecen enfermedades crónicas es una de las
prioridades de la Comunidad Valenciana.
Iniciativas globales promovidas por la AVS:
Promoción de estrategias enfocadas a diferentes patologías crónicas, como la diabetes o
la EPOC.
Estrategias marco
de la Comunidad Valenciana
Acuerdos de Gestión
Iniciativas de los departamentos de salud:
En todos los departamentos de salud se han llevado a cabo iniciativas de atención a pacientes
crónicos.
20
Enfermeras de Gestión Comunitarias y
Enfermeras de Enlace Hospitalarias.
C. Salud
MISIÓN: INTEGRACIÓN ASISTENCIAL
PAD
UH
D
U.S.
M
HOSPITAL
AGUDOS
HOSPITAL
CRONICOS
OBJETIVOS
Residencia
Enfermera de Gestión
Comunitaria
1.- IDENTIFICACIÓN
2.- ATENCIÓN EN LA TRANSICIÓN
3.- GESTIÓN DE CASOS COMPLEJOS
4.- APOYO A CUIDADORES
Enfermera de Enlace
Hospitalaria
21
Modelo de gestión de enfermedades crónicas del
Departamento de Salud de La Fe
Enfermera Gestora de Casos
22
Modelo de gestión de enfermedades crónicas del
Departamento de Salud de La Fe
REMISIÓN DE DATOS
23
Programa de Gestión de Pacientes Crónicos SAGUNTCRONIC
Departamento de Salud de Sagunto
24
Plan de Sistemas
Soporte a la actividad
asistencial
Soporte a la toma de
decisiones y gestión
del conocimiento
Orientado a potenciar la integración global
de los sistemas y la interoperabilidad
• Asistencial
• Gestión
• Toma de decisiones
Orientado a garantizar la sostenibilidad del
sistema
• Mejora de la eficiencia
• Mejora de la calidad del servicio
• Mejora de la función informática
Accesibilidad del
ciudadano a la
información y los
servicios sanitarios
Infraestructuras y
centros de soporte
Soporte a la gestión
logística y de recursos
Orientado al ciudadano
• Hacia una sanidad basada en un
modelo de atención integral de la
salud
25
HSE: Historia de Salud Electrónica
Atención ambulatoria
y especializada
…
Atención hospitalaria
y a domicilio
H
C
E
H
C
E
ORION-CLINIC
H
C
E
OTROS
Historia de Salud Electrónica
Información relevante y agregada de la historia de salud del paciente
Biobancos de información
SNS: PILOTO Comunidad Valenciana, Baleares,
La Rioja, Cataluña, Murcia
Patient Sumary, ePrescribing, eDispensing
SNOMED-CT, Imagen Médica
26
ESTRATEGIA DE ATENCIÓN A PACIENTES
CRÓNICOS EN LA CV: Ejes estratégicos
3.1. Modelo de atención centrado en el paciente
3.2. Capacitación de pacientes y cuidadores en el
manejo de las patologías crónicas
3.3. Desarrollar el entorno social del paciente
3.4. Responsabilizarse cada paciente de su salud
3
2.1. Integración y continuidad
asistencial
2.2. Competencias profesionales
relacionadas con la atención a la
cronicidad
2.3. Herramientas de apoyo al
profesional sanitario para el
seguimiento de los pacientes
con enfermedades crónicas
2.4. Objetivos para los profesionales
2.5. Formación
2.6. Investigación
2.7. Difusión de las experiencias
Implicar al
ciudadano
2
Implicar
a los
profesionales
1
Transformar la
organización
1.1. Planes y estrategias en la
atención a pacientes con
enfermedades crónicas
1.2. Oficina para la Innovación
en la Gestión de los
Pacientes con
Enfermedades Crónicas
1.3. Segmentación en niveles
de riesgo
1.4. Sistema de información
1.5. Proyecto ValCrònic
27
EL MODELO ORGANIZATIVO DE ASISTENCIA A LA
CRONICIDAD EN LA C.V.
Red de recursos de atención a pacientes crónicos
Las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas se atienden a través de la red
de recursos sanitarios del sistema sanitario público valenciano.
El modelo organizativo de atención sanitaria ha evolucionado
desde el enfoque previo establecido en mayor medida a la
atención de pacientes agudos..
ATENCIÓN A
DOMICILIO
Nuevos
modelos de
enfermería
HOSPITAL
DE AGUDOS
PACIENTE
CRÓNICO
UHD
CENTRO
ATENCIÓN PRIMARIA
ATENCIÓN CONTINUADA
(PAC/PAS) / URGENCIAS
HOSPTALARIAS / CICU
TELEMONITORIZACIÓN
(Programa VALCRÒNIC)
alCrònic
Plan de m e jor a e n la at e nción a pacie nt e s
cr ónicos e n la Com unidad Vale nciana
HACLES
Valoración de las
necesidades del
paciente
Orientación
recurso más
adecuado
Plan de cuidados
personalizado
RESIDENCIA
(SOCIOSANITARIO)
28
EL MODELO ORGANIZATIVO DE ASISTENCIA A LA CRONICIDAD EN LA C.V.
Visión del modelo organizativo
El modelo organizativo ahonda en la integración efectiva de niveles asistenciales,
contemplando la incorporación de las tecnologías de información y el conocimiento como
herramientas de apoyo.
Sistemas de Información Integrados
No solo se tienen en cuenta
las necesidades y
características de los
pacientes con enfermedades
crónicas sino también la
necesidad de optimizar los
recursos actuales sin
necesidad de generar
nuevas estructuras,
Sistema de Información
Ambulatorio (Abucasis)
Historia Salud
Electrónica
Atención Primaria
Sistema de Información
Hospitalario
Atención Especializada
Paciente estratificado
según riesgo
Centro de Salud
ATDOM
UHD
Consultas
Externas
• Médico de
ref erencia
• Enf ermera de
ref erencia
PAC/PAS
Hospital
Urgencias
Enf ermera
Gestora
de Casos
TIC orientadas a la atención
del paciente crónico
Enf ermera de
Enlace
Hospitalaria
Hospitalización
Atención Sociosanitaria
Servicios sociales
Residencias
HACLES
29
EL MODELO ORGANIZATIVO DE ASISTENCIA A LA CRONICIDAD EN LA C.V.
Características del modelo organizativo
El modelo organizativo se caracteriza POR INTEGRAR TODOS LOS RECURSOS
ASISTENCIALES, y desarrollar entre otros, los siguientes aspectos:
Coordinación efectiva de los profesionales de los distintos niveles asistenciales.
Potenciación de la enfermería: enfermeras de las UBAS, gestora de casos y enlace hospitalario.
Incorporación de TIC que facilitan el seguimiento y control de los pacientes.
Seguimiento permanente del paciente, en el sistema sanitario y en su domicilio.
Incorporación de la información dentro de la historia de salud electrónica
compartida por los diferentes niveles asistenciales.
Visión de la atención primaria como coordinador de recursos sanitarios y
gestor del paciente en el sistema.
Visión de otros profesionales como referencia y de coordinación en el
ámbito hospitalario.
30
5. Fases del Plan de Crónicos
4. Valcronic
alCrònic

Plan de m e jor a e n la at e nción a pacie nt e s
cr ónicos e n la Com unidad Vale nciana
31
Programa ValCrònic
Descripción del programa
El
programa ValCrònic es una iniciativa de la Agencia Valenciana
de Salud para mejorar la atención de los pacientes crónicos en la
Comunidad que se apoya en la utilización de las tecnologías de la
información y la comunicación y en un modelo de actuación
compartida dentro del EAP y entre los diferentes niveles
asistenciales.
El programa contempla dos modalidades de intervención, por un
lado el control y seguimiento de la enfermedad crónica a través de
la telemonitorización del paciente y por otro, la mejora de los
hábitos de vida saludable y fomento del autocuidado mediante
programas de educación para la salud.
alCrònic
Plan de m e jor a e n la at e nción a pacie nt e s
cr ónicos e n la Com unidad V ale nciana
32
Programa ValCrònic
Modelo de relación del programa
El plan busca la coordinación efectiva de todos los recursos y niveles
asistenciales en el ámbito de la atención sanitaria que permita garantizar el
proceso de atención integral al paciente.
• Acceso a la carpet a
personal de salud
• Acceso a información y
educación personalizada
• Acceso a la carpet a personal de
salud
• Acceso a información y
campañas de prevención
Paciente
crónico alto
riesgo
• Seguimient o
int ensivo
• Comunicación
proact iva con el
pacient e
• Seguimient o punt ual
• Comunicación periódica
con el pacient e
• Biomedidas, sínt omas,
adherencia
Atención
Especializada
At ención
presencial
Internistas y médicos
especialistas
• Procesos de
t ransferencia y
derivación
• Herramient as de
coordinación
• Acceso a la misma
información
• Coordinación con At ención Primaria para la
resolución de dudas en casos complejos
• Int ervenciones en aquellos casos que
requieran especialista
• Biomedidas, sínt omas, adherencia
(riesgo moderado)
• Primer nivel de at ención
• Personal clínico y no clínico
• Cribado y derivación
CICU
112
Unidad de
Hospitalización a
Domicilio
Pacientes
crónicos riesgos
medio y bajo
Atención Primaria
Médicos y
Enfermería
A.Primaria
At ención
presencial
• Inclusión (“alt a”) de pacient es
• Gest ión clínica remot a (alert as, seguimiento
adherencia, acceso a event os del paciente…)
• “Capa de proximidad”
• Gest iones administ rativas (cit as, recordat orios,
campañas, recetas recurrent es…)
CAU soporte
técnico
Telemonitorización
• Presión arterial
• Peso
• Glucemia
• Pulsioxímetro
• Frecuencia cardiaca
/ respiratoria
• Cuestionarios de
salud
33
Tecnología: La telemonitorización se basa en un servicio integral, estructurado
por tipo de paciente, y con llegada al hogar (extremo a extremo)
Paciente
Profesional sanitario
Comunicaciones
Funcionalidad de paciente
• Móviles M2M entre
pasarela de paciente y
plataforma
• Visualización de biomedidas y
tratamientos
•Agenda y cuestionarios
•Acceso a contenidos educativos
•Acceso a la carpeta personal de
salud
Asignación de pacientes al programa de
seguimiento predefinido
• Equipamiento, cuestionarios, videos formativos
•Umbrales y frecuencia de toma de biomedidas
Gestión de alertas
Acceso multicanal
•Inalámbricas entre
sensores y pasarela de
paciente
• Recepción y gestión de alertas clínicas según riesgo
y prioridad predefinidas
Seguimiento de pacientes
• Comunicación con el paciente
•Seguimiento de síntomas, biomedidas y adherencia
Equipamiento de paciente (según riesgo y patología)
•Tablet PC,
smartphone
•Tensiómetro
•Glucómetro
•Pulsioxímetro
•Báscula
Gestión administrativa
• Programación de eventos en la agenda del paciente
(citas, recordatorios….)
Logística y Centro de Soporte Técnico
•Entrega y retirada del equipamiento de paciente en su domicilio
•Higienización y reciclaje de equipos
•Gestión de incidencias técnicas de paciente y profesional
sanitario (remoto e in-situ)
Formación
ABUCASIS
Listado de biomedidas monitorizadas
(a un determinado paciente)
Detalles paciente
•Formación a
profesionales
sanitarios (formación
a formadores)
Formación
•Refuerzo en formación a paciente con la entrega del equipamiento
Botón “Ir a Cuestionarios”
34
Visualización de las Biomedidas
34
Programa ValCrònic
Aspectos clave
Patologías
1
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Estas patologías conllevan
diferentes problemas de
2
EPOC
salud en la población que las
padece, así como un
3
INSUFICIENCIA CARDIACA
importante coste que debe
asumir el sistema sanitario
4
HIPERTENSION ARTERIAL
35
Presentación del programa ValCrònic
Aspectos clave
Estratificación
ALTO
RIESGO
Seguimiento intensivo
de pacientes
15%
RIESGO
MEDIO
Seguimiento y mejora de
las capacidades de
autocuidado
80%
BAJO
RIESGO
5%
Educación y soporte al
cuidado en base
36
Proceso de estratificación de la población en la
Comunidad Valenciana
37
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
CARS: COMMUNITY ASSESSMENT RISK SCREEN
1.
¿Tiene alguna de las siguientes patologías?
SI
NO
SI
NO
Enf Cardiaca
Diabetes
Infarto miocardio
Ictus
Cancer
EPOC
SI
NO
SI
NO
(Puntuación: Si 2 ó más patologías puntúa 2 puntos; en caso contrario 0)
1.
¿Cuántos fármacos de prescripción médica toma?
(Puntuación: Si 5 ó más prescripciones diferentes puntúa 3 puntos; en caso contrario 0)
1.
¿Ha estado hospitalizado o acudió a urgencias en los últimos 6 meses?
(Puntuación: Si dice SI puntúa 4 puntos; en caso contrario 0)
Total más de 4 puntos ‘poseen ALTO’ riesgo de ser hospitalizados o de visitar los
servicios de urgencias
Total 4 o menos poseen ‘BAJO’ riesgo de hospitalización.
38
Se ha realizado una segmentación de los pacientes en tres niveles
de riesgo, y aplicado a cada segmento las intervenciones más
adecuadas
Educación y apoyo al autocuidado
TOTAL: 12.000
pacientes
Equipamiento
dedicado
Dispositivos de
biomedidas
Alto riesgo
Tablet Pc
Riesgo
moderado
Bajo riesgo
Smartphone
Portal Web
La intervención no es sólo equipamiento o tecnología. También incluye los protocolos de actuación de los
profesionales, los materiales formativos a los pacientes, las reglas de generación de las alertas, etcétera.
Es un cambio integral en la forma de controlar, con el paciente, las patologías que le afectan.
39
39
Programa ValCrònic
Aspectos clave
Configuración del servicio
Educación y apoyo al autocuidado
Nivel de riesgo
Equipamiento Dispositivos de
Acceso
dedicado
biomedidas multidispositivo
Alto riesgo
Tablet Pc
Smartphone
Riesgo
moderado
Página Web
Bajo riesgo
Teleseguimiento
Comunicación
con el paciente
Llamadas y consultas
programadas
• Mensajes
personalizados
• Alarmas
Proactiva:
• Llamadas
• Mensajes SMS
• Web del paciente
• Campañas masivas
(web, mensajes
SMS)
Acceso unificado
a información
• Carpeta de
salud/HCE
• Gestión clínica y
de operaciones
• Carpeta de
salud/HCE
• Gestión clínica
y de
operaciones
• Carpeta de
salud/HCE
• Gestión de
operaciones
40
Programa ValCrònic
Aspectos clave
Se han definido 16 programas en función del riesgo y de las
patologías que puede padecer el paciente dentro de ValCrònic
Combinación de patologías
IC AISLADA (EXCEPTO HTA)
EPOC AISLADO
Alto


DIABETES AISLADA
Nivel de riesgo
Medio



HIPERTENSIÓN AISLADA
IC + EPOC
IC + DIABETES
DIABETES + EPOC
EPOC + HTA
IC + EPOC + DIABETES
DIABETES + HTA






Programas de atención
Bajo





41
Programa ValCrònic
Aspectos clave
En función de la patología y el riesgo del paciente definidos en
la matriz anterior, se seleccionará la intervención más
eficiente en cada programa.
Telemonitorización
•
•
•
•
•
Presión arterial
Peso
Glucemia
Pulsioxímetro
Frecuencia cardiaca /
respiratoria
• Cuestionarios de salud
Educación para la
salud y la autonomía
• Página web de educación
sanitaria que contenga los
principales consejos de
salud para el autocuidado
de las patologías mas
frecuentes.
Tipologías de intervención
Todo ello a través
de una actuación
compartida dentro
del EAP y entre los
diferentes niveles
asistenciales
42
Programa ValCrònic
Aspectos clave
Criterios de inclusión y exclusión
CRITERIOS
DE
INCLUSIÓN
CRITERIOS
DE
EXCLUSIÓN

Diagnóstico en ABUCASIS con al menos una de las siguientes
patologías:
DIABETES MELLITUS TIPO 2 / EPOC / INSUFICIENCIA
CARDIACA/ HIPERTENSION ARTERIAL

Firma del documento de aceptación compromiso
programa:
Participar de forma activa en el Programa
Mantener y cuidar los equipos entregados.

Paciente no autónomo sin cuidador

Falta de firma de aceptación y compromiso

Paciente institucionalizado

Falta de cobertura GPRS para el funcionamiento de los equipos
y falta de línea ADSL.

Fase aguda de un tratamiento oncológico.

Paciente en fase de enfermedad avanzada.

Otras: Cualquier paciente que a juicio del profesional no vaya a
poder percibir los beneficios del programa.
en
el
43
1. Presentación del programa ValCrònic
Criterios de retirada del programa
1.4. Aspectos clave
El paciente será retirado del programa ValCrònic a iniciativa propia (deseo expreso de
darse de baja) o por iniciativa del profesional cuando se produzca alguna de las
siguientes circunstancias:

1.Circunstancias
tecnológicas
2.Circunstancias
del paciente
3.Juicio clínico

No uso de la telemonitorización, (ausencia de biomedidas) en más de un
75% de lo esperado
Falta de cobertura GPRS para el funcionamiento de telecomunicación
Deja de cumplir requisitos tecnológicos (MR: se cambia a otro
Smartphone)
No puede realizarse la provisión del equipamiento y/o aplicativo






No autónomo, sin cuidador
Pasa a ser institucionalizado de manera permanente
Fase aguda de un tratamiento oncológico
Fase muy avanzada de la enfermedad
No garantiza la integridad del equipamiento
Éxitus

El paciente no va a poder percibir los beneficios del programa


del profesional
44
1. Presentación del programa ValCrònic
Paciente
1.5. Beneficios para los diferentes actores
Beneficios
¿Qué se espera de los pacientes?
1.
Mantenimiento y cuidado de los
equipos que le sean cedidos.
2.
Seguimiento de las indicaciones de
los profesionales asistenciales:


3.
Periodicidad de toma de
biomedidas y cumplimiento de
cuestionarios.
Adherencia del tratamiento.
Comunicar a los profesionales
asistenciales de primaria cualquier
causa de interrupción
temporal/definitiva del programa.
1.
Mejora la gestión de su enfermedad y
la capacidad de autocuidado:


2.
3.
Mayor control y seguimiento de la
evolución de su enfermedad.
Mejor conocimiento de su
enfermedad
Mayor adherencia al tratamiento.
Se reduce el número de
desplazamientos al centro de salud,
urgencias, etc.
45
1. Presentación del programa ValCrònic
Profesionales
1.5. Beneficios para los diferentes actores
¿Qué se espera de los profesionales?
1.
Incluir a los pacientes en el programa
de acuerdo a su nivel de riesgo y
patologías crónicas.
2.
Definición de los umbrales de los
pacientes en la Plataforma de Gestión
de Crónicos.
3.
Seguimiento periódico de los
pacientes y atención de las alarmas
de acuerdo a los protocolos
establecidos.
Beneficios
1.
Mejora la calidad de la atención:



Mejor seguimiento y continuidad de
cuidados, sin necesidad de presencia física
del paciente en consulta.
Homogenización y reducción de variabilidad
en la práctica clínica al disponer de guías y
protocolos de referencia.
Fomento del uso de instrumentos de
coordinación entre niveles asistenciales.
2.
3.
Potenciación del papel de enfermería.
4.
Disminución del número de pacientes
atendidos en urgencias por
descompensaciones y de los ingresos en
las unidades de hospitalización.
Disminución del número de consultas
presenciales a los pacientes crónicos.
46
1. Presentación del programa ValCrònic
1.6. Beneficios para el sistema público sanitario valenciano
AVS
Beneficios
1.
Incremento de la eficiencia mediante
un mejor uso de los recursos
asistenciales.
2.
Mejor organización de las
interacciones entre niveles y
profesionales.
3.
Mejor gestión de la demanda:
adecuación de la oferta de servicios y
del modo en que se da cobertura a
las necesidades de los pacientes
crónicos.
4.
Mejores resultados en salud.
47
5. Desarrollo de Valcronic.
48
2. Puesta en marcha del programa ValCrònic
2.1. Visión global del proyecto
El proyecto se inicia en dos departamentos de salud, para posteriormente una vez
validados los resultados extenderse al resto de departamentos de la Comunidad
Valenciana.
Pre-servicio
Preparación del
pre-servicio
1 Junio 2011
1 Enero 2012
Extensión
del Servicio
Despliegue y
ejecución preservicio
30 junio 2012
1 julio 2012
Continuidad del
Servicio
30 junio 2013
Evaluación
Desarrollo del programa en dos
departamentos de salud: Sagunto y Elche
1 julio 2013
Evaluación
Implantación
del programa
en toda la
Comunidad
Valenciana
Validación y comprobación de los resultados obtenidos
Consolidación
del servicio

49
2. Puesta en marcha del programa ValCrònic
2.2. Desarrollo del proyecto en los Departamentos de Salud de Elche y Sagunto
En una primera fase el programa ValCrònic comienza en el Departamento de Salud
de Elche y Sagunto.
 Se plantea una población diana de 12.000 pacientes,
distribuidos a partes iguales entre el Departamento de
Salud de Elche y el de Sagunto.
 El núcleo básico del programa se lleva a cabo en los
centros de salud ya que son los profesionales de
primaria quienes deben realizar el seguimiento de los
pacientes.
 En Elche son los centros de salud de El Raval y Santa
Pola.
Las UBAS reciben una formación previa y son
las encargadas de la formación de los
pacientes.
12.000
Pacientes
6.000 pacientes por
Depto. de Salud
25 o 26 UBAs
250 pacientes por
UBA
5% de riesgo alto ( aprox. 15)
15% de riesgo medio (aprox. 35)
80% de riesgo bajo (aprox. 200)
50
2. Puesta en marcha del programa ValCrònic
2.3. Proceso de captación de pacientes
El proceso de captación de pacientes se lleva a cabo de la siguiente forma:
 Alto riesgo: inclusión por parte del médico de la UBA siguiendo el
criterio de estratificación CARS.
 Medio
riesgo: Inclusión por parte del médico de la UBA según
mismo criterio estratificación.
 Bajo riesgo: Proceso automático, desde herramienta informática se
genera carta de información para autoinclusión del propio paciente.
Se fomentará de forma activa la captación por parte de los médicos
de la UBA.
51
2. Puesta en marcha del programa ValCrònic
2.4. Telemonitorización y seguimiento de los pacientes
Toda la información generada por los telemonitores llega al profesional del centro de
salud a través de la historia clínica Abucasis en los formatos habituales usados
para el seguimiento presencial.
 Los profesionales médicos deberán parametrizar los valores aceptables para cada paciente,
determinando un umbral mínimo y máximo.
Intervención
 El procedimiento de atención de alarmas sigue siguiente secuencia:
Alerta roja o amarilla
Agendas enfermero UBA
Aplicación de procedimientos de
actuación creados para el programa en
función de las cuatro patologías
(EPOC, DM ,HTA , ICC)
52
2. Puesta en marcha del programa ValCrònic
2.5. Evaluación y seguimiento del programa
Se ha definido un cuadro de mando para la evaluación y seguimiento del programa
ValCrònic compuesto por 10 indicadores principales y 4 secundarios.
INDICADORES PRINCIPALES
INDICADORES SECUNDARIOS
1
Frecuentación en Atención Primaria
(AP)
1
Grado de control de las patologías
2
Frecuentación en Urgencias Hospital
(URGH)
2
Grado de adecuación del ingreso
hospitalario
3
Frecuentación en Urgencias No
Hospitalarias (URGEH)
3 Calidad de vida
4
Ingreso Hospitalarios
4
5
Estancia media
6
Visitas domiciliarias
7
Interconsultas
8
Activación de la actuación compartida
9
Satisfacción
10
Mortalidad
Incidencias tecnológicas
53
6. Primeros resultados de Valcronic.
54
Estamos en pleno despliegue, con resultados iniciales muy satisfactorios
alCrònic
Plan de m e jor a e n la at e nción a pacie nt e s
cr ónicos e n la Com unidad V ale nciana
55
Reclutamiento de pacientes, Sem 22-10-12
ACTIVIDADES
Pasados a
candicatos
Emisión cartas
Incluidos
(*)
…
…
Formación
…
Provisión
…
SEM 33
SEM 34
01-oct
08-oct
15-oct
22-oct
1
14
1
6
3
3
2
6
2
4
2
0
1
2
0
0
2
2
2
5
3
2
7
2
0
1
0
543
1
2
RA
RM
440
Raval
Santa Pola
Puerto II
Sagunto
1833
461
0
9
2
9
0
1
2
3
1
3
81
1
82
1
2
1
1
84
99
0
1547
1
0
1
1
TOTAL
1
1
2
1
Raval
Santa Pola
Puerto II
Sagunto
Raval
SEM 32
1
1
Santa Pola
Puerto II
Sagunto
Raval
SEM 31
0
…
Santa Pola
Puerto II
Sagunto
Raval
Santa Pola
Puerto II
Sagunto
Alto Riesgo / Medio Riesgo
CS
259 73 627 588
1547
407 82 807 537
1833
142 69 182 150
543
132 54 159 116
461
142 52 140 106
440
376
64
Datos previstos
Datos reales
(*) No se dispone de datos sobre los pacientes que acuden a consulta y no son incluidos: por motivos técnicos, personales, …
56
Motivo
No uso de la telemonitorización, en más de un
75% de lo esperado
Deseo expreso de darse de baja
Juicio del profesional (no vaya a poder percibir
los beneficios del programa)
No puede realizarse la provisión
Paciente no autónomo, sin cuidador
Éxitus
Falta de cobertura GPRS para el funcionamiento
de telecomunicación
Total Bajas solicitadas
…
…
…
…
…
…
…
…
SEM 31
SEM 32
SEM 33
SEM 34
01-oct
08-oct
15-oct
22-oct
1
1
1
1
1
1
1
TOTAL
1
1
1
88
1
2
0
0
2
0
1
1
1
0
0
2
3
0
2
0
0
2
1
4
1
Raval
Santa Pola
Puerto II
Sagunto
Raval
Santa Pola
Puerto II
Sagunto
Raval
Santa Pola
Puerto II
Sagunto
Raval
Puerto II
Sagunto
Raval
Santa Pola
Puerto II
Sagunto
Alto Riesgo / Medio Riesgo
Santa Pola
Detalles Baja de pacientes: Sem 22-10-12
CS
10
12
31
14
4
2
6
4
0
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
16
15
39
18
88
(1) Sem 14, datos acumulados desde el inicio del servicio
Observaciones textuales de las bajas incorporadas por los sanitarios en esta semana
TRASLADO RESIDENCIA
LE PONE MUY NERVIOSO ESTAR PENDIENTE DE LOS DISPOSITIVOS, ESTÁ PEOR QUE ANTES.
Observaciones textuales de las bajas incorporadas por los sanitarios en semanas pasadas
NO VISUALIZAN BIEN LA PANTALLA Y NO QUIEREN SEGUIR.
TENIA UN FAMILIOAR QUE LE AYUDABA PERO AHORA NO PUEDE AYUDARLE Y DICE QUE EL SOLO NO SABE MANEJAR LOS APARATOS.
Se va a Mallorca 1 mes
Dice que se extresa y que no se encuentra capacitada,
al ser de riesgo medio no iene internet en casa y no tiene posibilidad de enviar los datos. el familiar que en un principicio se habia implicado, es su yerno, pero esta
en tramites de separacion y no es viable.
…
57
7. ALGUNAS CONCLUSIONES.
58
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DEL MODELO
VALENCIANO DE GESTIÓN DE CRÓNICOS
No requiere un dispositivo asistencial paralelo.
El EAP es el eje del sistema.
Desmitificación del valor de la segmentación:
sencillez
y sensibilidad vs especificidad.
No incorpora herramientas paralelas: integración con
los sistemas de información propios.
No genera una historia clínica paralela.
No supone un sistema de emergencias paralelo: su
objetivo es la proactividad y la anticipación
SOSTENIBILIDAD
59
PRIMEROS APRENDIZAJES
Los pacientes toleran muy bien la tecnología.
La valoración de los pacientes y de sus familiares
es
muy buena.
La valoración de los profesionales es más dispar.
Exceso de sensibilidad en las alarmas y poca
especificidad.
Hay que optimizar la frecuencia y número de
mediciones.
60
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