Hervé MENTEC – Indicateurs de qualité en réanimation

Report
Indicateurs de qualité
en réanimation
Hervé Mentec
Argenteuil
Congrès du CREUF, Chartres, octobre 2014
Qu’est-ce que la qualité ?
• En général :
– www.larousse.fr (2014) : Chacun des aspects positifs de quelque
chose qui font qu'il correspond au mieux à ce qu'on en attend
• En santé publique :
– P.B. Crosby : « quality is conformance to requirements »
– Institute of Medicine : « La qualité des soins délivrés est
proportionnelle à la satisfaction des patients et à leur
conformité avec l’état de l’art »
– A. Donabedian : « some attributes of quality in health care »
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Effectiveness
Efficiency
Optimality
Acceptability
Legitimacy
Equity
Efficacité
Rendement
Optimalité
Acceptabilité
Légitimité
Equité
Obligation légale d’évaluation de la qualité des soins (ordonnance 96-346 du 24 avril
1996, décret n°97-1165 du 16 décembre 1997 relatif aux conditions de réalisation et
d’évaluation)
Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 prévoit que des indicateurs de qualité et de
sécurité des soins sont mis à la disposition du public par les établissements de santé
chaque année
(L. 6144-1, L. 6161-2 du code de la santé publique)
Pour l’application de ces dispositions ont été publiés :
- Décret n°2009-1763 du 30 décembre 2009, relatif aux dispositions applicables en
cas de non-respect de mise à la disposition du public par les établissements de
santé des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins (article D.
6113-23 du CSP)
- Arrêté du 6 janvier 2012 fixant les conditions dans lesquelles l’établissement de
santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des
indicateurs de qualité et de sécurité des soins.
- Instruction N°DGOS/PF2/2011/211 du 6 juin 2011 relative aux modalités pratiques
de mise à la disposition du public par l’établissement de santé, des résultats des
indicateurs de qualité et de sécurité des soins
www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/circulaire_2111_060611.pdf
A. Donabedian, JAMA 1988;260:1743-1748
A. Donabedian, in RP Wenzel, Assessing Quality Health Care, W&W, 1992
.JO. Numéro 82 du 7 Avril 2002
Ministère de l'emploi et de la solidarité
Décret no 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé
publics et privés pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé
publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat)
NOR : MESH0220982D
Décret n°2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de
fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour
pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue
et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets simples)
NOR: MESH0220983D
Indicateurs qualité : conformité des moyens
La culture de la qualité et de la sécurité
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RMM
EPP
Répertoire des événements porteurs de risque
Signalement des erreurs et dysfonctions
Indicateurs qualité : satisfaction des
patients et familles
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•
questionnaire de sortie
boite de remarques et suggestions
plaintes
lettres de remerciements
La qualité perçue
Indicateurs qualité : ressources humaines
• Dotation : conformité au décret
– pour IDE et AS
• Qualification, sélection,
– du responsable de structure interne (obligatoire)
– des autres médecins, notamment de garde
• Recrutement, attractivité
– délai de recrutement
– nombre de postes non pourvus
• Fidélisation
– absentéisme
– taux de renouvellement
• Cohésion
– conflits
– accidents de travail
– épuisement professionnel
• Formation
– initiale (intégration)
– continue : listes de bibliographies, cours et congrès
Semestre
Ancienneté internes
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Moyenne
DES 1
DES 2
DES 3
Date
Indicateurs qualité : performance médicale
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Mortalité
– en réa, hospitalière, à 1 an ?
•
Mortalité standardisée (stantardised mortality ratio, SMR)
– en fonction de IGS II
– Machine Learning & Prediction of ICU Mortality
R. Pirracchio, Biostat, Berkeley, SICULA
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Qualité de vie à distance, CS post-réa
Nutrition entérale : % calories administrées/calories prescrites
Complications iatrogéniques
–
–
–
–
•
Infections nosocomiales
–
–
–
–
–
•
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•
chute, escarres,…
auto-extubations, réintubations,…
réadmissions<48h
ACR en réa
densité d’exposition au risque
densité d’incidence
consommation SHA
portage SAMR et BMR
taux SAMR et BMR acquises/importées
Consommation d’antibiotiques
Antibiothérapie inappropriée
…
29 services d’Ile de France
Hétérogénéité des services de réanimation
en Ile de France
Rapport base CUB Réa 2011
Fréquence des réadmissions variable
selon les centres
105 unités de réa US; 263 082 sortis vivants
Kramer CCM 2013
Arrêt de l’isolement
systématique
IN réanimation Argenteuil et Réa-Raisin
Répartition par service participant au
réseau
Toutes infections
Réseau
p10
p25
Médiane
p75
p90
2011
2012
2013
27,3
8,8
14,5
24,1
35,5
47,3
12,9
8,5
17,3
Tx / 100 patients
11,7
2,8
6,0
10,9
15,1
22,1
5,6
2,3
6,8
Tx / 100 patients intubés
21,5
7,9
15,4
20,3
27,4
35,8
9,6
3,9
12,1
DI / 1000 jours d’intubation
19,7
9,7
13,6
18,7
24,9
33,3
13,8
5,7
15
Tx / 100 patients SAD
11,1
1,6
6,1
9,8
14,6
20,7
1
1,4
1,4
DI / 1000 jours de SAD
11,0
2,6
6,3
9,9
14,9
18,2
1,5
2
2
Tx / 100 patients
4,3
1,2
2,6
4,0
5,3
9,1
2,4
1,9
4,3
DI / 1000 jours d’hospit.
4,1
1,3
2,8
3,5
5,2
7,5
3,6
2,8
5,8
0,32
0,8
0,34
1,7
0,49
Tx infections / 100 patients
Pneumonies
(sous VM hors VNI)
Infections urinaires sur SAD
Bactériémies
Bactériémies liées au KTc
DI/ 1000 jours d’hospit.
DI/ 1000 jours KT
*: attente des chiffres fournis par le laboratoire
Consommation de solution et gel hydro-alcooliques
en Réanimation Polyvalente à Argenteuil
ml/pt/j
250
200
48 f/j/p
150
100
50
13
20
12
20
11
20
10
20
09
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
R
ec
o
0
Indicateurs qualité : performance
administrative
• exhaustivité et délai
– CRH
– codage
• conformité du codage
– contrôle par assurance maladie
Indicateurs qualité : performance
économique
• recettes, CA moyen par RUM, CA moyen par journée, CA
moyen par ETP médical
• dépenses par RUM, par journée
• marge sur soins
recettes-dépenses directes – dépenses PMT
recettes
objectif >30% pour frais généraux
en réa : le moins bas possible
• indicateur combiné d’efficience (rapport qualité prix) :
marge sur soins par patient sorti vivant de l’hôpital ?
Marges sur soins réa poly
20
16
15
13
13
12
11
10
6
5
0
réa poly 2006
-5
-10
-15
-17
-20
0
réa poly 2007
réa poly 2008
réa poly 2009
réa poly 2010
réa poly 2011
réa poly 2012
réa poly 2013
Consommation de biochimie
B par entrée
B par journée
4000
600
550
3500
500
3000
450
2500
400
2000
350
1500
300
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Ce qui est un gain de qualité pour les uns (moins d’agression des patients,
moins de spoliation sanguine, moins de charge de travail pour les infirmiers, moins de coût)
(si la performance reste identique ou proportionnellement moins abaissée)
est une perte de qualité - performance pour les autres (moins d’activité, moins de rentabilité
des analyseurs, coût des réactifs moins négociable, moins de recettes)
La juste qualité
• La qualité peut-elle être excessive ?
– justice distributive
– coût marginal
– balance bénéfice risque
• Accepter l’incertitude
• Qualité adaptée au projet de soin
• Pertinence des admissions et des soins
Quels indicateurs qualité en réanimation ?
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décret réa et USC
référentiels réa et USC : 550 recommandations
39 indicateurs ANAP
16 indicateurs QUALHAS
13 indicateurs ESICM
taux de renouvellement du personnel
taux d’absentéisme
ancienneté du personnel
délai de recrutement
% postes vacants
ambiance de service
recettes, dépenses directes et du PMT
marge sur soins
CA moyen / CA moyen par RUM / CA moyen par journée /
CA moyen par ETP médical
dépenses par RUM / par journée
consommation radio, biochimie, biologie, pharmacie
publications SIGAPS
plaintes
lettres de remerciement
RMM
EPP
formation continue médicale et non médicale
promotion professionnelle
avis et ancienneté des internes
recommandations de pratique clinique
registre des refus
âge moyen, IGS II moyen
registre EME et PMO
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nombre d’admissions et des principaux diagnostics
% VM>48h
nombre de dialyses
mortalité réa / SMR réa
mortalité H / SMR H
qualité de vie à distance
DMS
délai de transfert
% VM>48h
réadmissions non programmées>48h
ACR en réa
% calories administrées/prescrites
dépistage dénutrition
chutes
escarres
auto-extubations
ré-intubations
IN
taux d’acquisition BME
densité d’exposition au risque
densité d’incidence
portage SAMR et BMR
taux SAMR et BMR acquises/importées
consommation SHA
consommation d’antibiotiques
% d’antibiothérapie inappropriée
signalement des erreurs et EI
erreurs médicamenteuses
répertoire des situations à risque
exhaustivité et délais CRH
exhaustivité, délai et conformité du codage
39 indicateurs
QUALHAS
7 indicateurs du TB IN
1. ICALIN.2 (indicateur composite des activités de lutte contre les infections
nosocomiales version 2)
2. ICSHA.2 (indicateur de consommation de produits hydro-alcooliques version 2)
3. ICA-BMR (indicateur composite de maîtrise de la diffusion des bactéries
multirésistantes)
4. ICA-LISO (indicateur composite de lutte contre les infections du site opératoire)
5. ICATB (indicateur composite de bon usage des antibiotiques)
6. Un score agrégé, élaboré à partir des résultats de chacun des indicateurs ci-dessus ;
7. Indice SARM (taux triennal de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline et
tendance annuelle)
9 indicateurs de qualité issus du dossier patient
1. Tenue du dossier patient
2. Délai d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation
3. Traçabilité de l'évaluation de la douleur
4. Dépistage des troubles nutritionnels
5. Tenue du dossier anesthésique
6. Evaluation du risque d'escarre
7. Prise en charge médicamenteuse de l'infarctus du myocarde après la phase aiguë
8. Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques après un infarctus du myocarde
9. Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie
Conclusions
• La qualité n’est pas/plus un choix
• Mesurer la qualité c’est commencer à l’améliorer
• Tableau de bord
• Un minimum d’indicateurs pour se décrire
• Evaluer ce qui pose problème
• La documentation et l’évaluation doivent être multidimensionnelles
• Développer des indicateurs combinés d’efficience : marge sur soins par
patient sorti vivant de l’hôpital
• Professionnaliser l’évaluation de la qualité :
–
–
–
–
évaluation par les pairs
pertinence des admissions, des soins, des transferts, des LAT
comparaisons réciproques de pratiques
échanger pour prendre le meilleur de chaque service
Quality is free
Philip B. Crosby
It is not a sign of weakness…to rise to the level of
self-criticism
Martin Luther King

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