DPOC - Residência de Clínica

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HOSPITAL E MATERNIDADE MUNICIPAL SÃO JOSÉ DOS PINHAIS
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA DE CLÍNICA MÉDICA
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Mariana Bruinje Cosentino
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade
respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de
obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível.
(II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA - 2004) .
• Progressiva
• Efeitos sistêmicos
• Comorbidades
EPIDEMIOLOGIA
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Alta prevalência
Subdiagnosticada
Subestimada
Incidência conforme sexo e idade
Frequente causa de internação
Mortalidade
2010 – SJP: 81 internações
6,17% mortalidade
ETIOLOGIA
• Fatores ambientais e do paciente
(II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DPOC - 2004)
FISIOPATOLOGIA
• Inflamação crônica
das vias aéreas
• Enfisema
• Bronquite
DIAGNÓSTICO
• História clínica
• Exame clínico
• Exames complementares
DIAGNÓSTICO
CLASSIFICAÇÃO DA DISPNÉIA
0 – Dispnéia apenas para exercícios extenuantes
1 – Dispnéia quando apressa o passo ou para subir escada/ ladeira
2 – Anda mais lentamente que pessoas da mesma faixa etária
ou precisa parar quando anda no próprio passo
3 – Precisa parar quando anda 100 metros no plano ou após poucos minutos
4 – Dispnéia para vestir-se ou tomar banho ou que impede sair de casa
Medical Research Council
DIAGNÓSTICO
HISTÓRIA
EXAME
Exposição aos fatores de risco
Aumento do diâmetro ântero-posterior
Tosse e expectoração crônica
Hipertimpanismo a percussão
Dispnéia progressiva aos esforços
FTV e MV reduzidos difusamente
Sibilância
Estertores finos inspiratórios
Opressão torácica
Edema, hepatomegalia, estase jugular
Clinica Médica. Vol 2. Ed. Manole. Hospital das Clínicas – FMUSP, 2009
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
PINK PUFFER
BLUE BLOATER
ESPIROMETRIA
• VEF1/CVF
Estágio da DPOC
Definição
1 – LEVE
VEF1/CVF < 70%, pós BD ≥ 80%
2 – MODERADO
VEF1/CVF < 70%, pós BD ≥ 50% e < 80%
3 – GRAVE
VEF1/CVF < 70%, pós BD ≥ 30% e < 50%
4 – MUITO GRAVE
VEF1/CVF < 70%, pós BD < 30% ou
pós BD < 50% + IRC
Adaptado do II Consenso Brasileiro de DPOC
Tratamento
TRATAMENTO
• Avaliação individualizada
• Nível educacional e socioeconômico
• Objetivos
Evitar progressão da doença
Alívio dos sintomas
Aumentar tolerância ao exercício
Evitar e tratar complicações
Reduzir mortalidade
TRATAMENTO – DPOC estável
• Exposição aos fatores de risco – tabagismo
– Reduz o risco de DPOC
– Reduz progressão
– Reduz exacerbações
• Única medida capaz de reduzir declínio funcional
• Terapia cognitivo comportamental
• Farmacológico
Nenhuma das medicações é capaz de
modificar o declínio da função pulmonar
e a mortalidade
TRATAMENTO
Reduz sintomas, exacerbações e complicações
Melhora tolerância a atividade física
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Broncodilatadores
Metilxantinas
Corticóides
Oxigenioterapia
• Vacina
• Reabilitação pulmonar
• Cirurgia
BRONCODILATADORES
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Alívio sintomático
Preferencialmente via inalatória
Β adrenérgicos ou anticolinérgico
Curta duração
Longa duração
BRONCODILATADORES
Agonistas Β adrenérgicos
Curta duração: fenoterol
salbutamol
Longa duração: formoterol
salmeterol
Anticolinérgicos
Curta duração: ipratrópio
Longa duração: tiotrópio
METILXANTINAS
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Após ausência de resposta
Maior potencial de toxicidade
Monitorar nível sérico e efeitos adversos
Aminofilina, teofilina, bamifilina
CORTICÓIDE INALATÓRIO
• Indicação:
– VEF1 ≤ 50% após BD
– Duas ou mais exacerbações com uso de antibiótico
– Uso de corticóide oral no último ano
• Reduz número de exacerbações
• Não altera mortalidade ou função pulmonar
VACINA
• Antiinfluenza e antipneumocócica
• Prevenção de exacerbações
REABILITAÇÃO PULMONAR
• Reduz exacerbações e dias de internamento.
• Melhora sintomas e qualidade de vida
• Todos os estágios se beneficiam
OXIGENIOTERAPIA
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•
Aumenta a sobrevida e capacidade para exercícios
Evita progressão para hipertensão pulmonar
15 horas/dia (incluindo 12h noturnas)
Indicação:
– PaO2 ≤ 55 mmHg ou SatO2 ≤ 88%, com ou sem hipercapnia
– PaO2 > 55 mmHg ou SatO2 > 88% e < 90% com hipertensão
pulmonar, edema sugestivo de cor pulmonale ou policitemia
MANEJO DA DPOC ESTÁVEL
ESTÁGIO
TRATAMENTO
LEVE
EVITAR EXPOSIÇÃO AOS FATORES DE RISCO
VACINA
REABILITAÇÃO PULMONAR
BRONCODILATADOR DE CURTA DURAÇÃO
MANEJO DA DPOC ESTÁVEL
ESTÁGIO
TRATAMENTO
MODERADA
EVITAR EXPOSIÇÃO AOS FATORES DE RISCO
VACINA
REABILITAÇÃO PULMONAR
BRONCODILATADOR DE CURTA DURAÇÃO
BRONCODILATADOR DE LONGA DURAÇÃO
MANEJO DA DPOC ESTÁVEL
ESTÁGIO
TRATAMENTO
GRAVE
EVITAR EXPOSIÇÃO AOS FATORES DE RISCO
VACINA
REABILITAÇÃO PULMONAR
BRONCODILATADOR DE CURTA DURAÇÃO
BRONCODILATADOR DE LONGA DURAÇÃO
CORTICOIDE INALATÓRIO
XANTINA DE LONGA DURAÇÃO
MANEJO DA DPOC ESTÁVEL
ESTÁGIO
TRATAMENTO
MUITO GRAVE
EVITAR EXPOSIÇÃO AOS FATORES DE RISCO
VACINA
REABILITAÇÃO PULMONAR
BRONCODILATADOR DE CURTA DURAÇÃO
BRONCODILATADOR DE LONGA DURAÇÃO
CORTICOIDE INALATÓRIO
XANTINA DE LONGA DURAÇÃO
OXIGENIOTERAPIA
VNI COM PRESSÃO POSITIVA SE HIPERCAPNIA GRAVE
CONSIDERAR TRATAMENTO CIRURGICO
DPOC COM EXACERBAÇÕES
EXACERBAÇÃO DA DPOC
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Piora sustentada da condição clínica
Pacientes mais graves e com exacerbações prévias
Infecções respiratórias
Pode não ter febre, leucocitose e piora radiológica
Piora da dispnéia
Alteração na quantidade e nas
características da expectoração
EXACERBAÇÃO – Causas infecciosas
• Bactérias (2/3)
– H. influenza
– S. pneumoniae
– M. catarrhalis
• Vírus (1/3)
– Sincicial respiratório
– Adenovirus
TRATAMENTO DOMICILIAR DA EXACERBAÇÃO
• Broncodilatador inalatório
• Corticóides sistêmicos
• Antibióticos
Betalactâmico + inibidor da betalactamase
Cefuroxima
Azitromicina/claritromicina
Moxifloxacino/gemifloxacino/levofloxacina
Ciprofloxacino (se suspeita de pseudomonas)
TRATAMENTO HOSPITALAR
INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO
Insuficiência respiratória grave
Hipoxemia refratária e hipercapnia com acidose
TEP, PNM, pneumotórax, arritmias ou IAM
IC descompensada ou DM descompensada
Condição socioeconômica
Situações de dúvida diagnóstica
Ausência de resposta ao tratamento inicial
TRATAMENTO HOSPITALAR
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Oxigenioterapia
Broncodilatador inalatório
Metilxantina
Corticóide sistêmico
Antibiótico
ANTIBIÓTICOS NA EXACERBAÇÃO
(II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DPOC - 2004)
TRATAMENTO HOSPITALAR
INDICAÇÕES DE ADMISSÃO IMEDIATA NA UTI
Dispnéia intensa que não responde ao tratamento inicial
Confusão, letargia e coma
Hipoxemia persistente ou em piora progressiva
Acidose respiratória persistente ou em piora
Instabilidade hemodinâmica
Necessidade de ventilação mecânica
(II CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DPOC - 2004)
DPOC
REFERÊNCIAS
• II Consenso sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC, 2004.
• Datasus. Dados de morbidade e mortalidade hospitalar. Disponível em
www.datasus.gov.br em 09/04/2011.
• Clinica Médica, volume 2: doenças cardiovasculares, doenças
respiratórias, emergências e terapia intensiva. Hospital das Clínicas –
FMUSP, 2009
• National Clinical Guideline Centre. (2010) Chronic obstructive pulmonary
disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults
in primary and secondary care. London
•

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