Nedre luftvägsinfektioner

Report
Nedre luftvägsinfektioner
hosta, akut bronkit, pneumoni
Sigvard Mölstad
Allmänmedicin, Lunds Universitet
Fall
40-årig lärare, började bli förkyld för 1 vecka sedan, med
snuva, lite halsont. Efter några dagar kom hostan, initialt
torrhosta, därefter färgade sputa- gulaktigt. Hade feber
ett par dagar kring 38, nu troligen feberfri, men tar
alvedon. Trött, har kvarstående besvärande hosta och
gulaktigt slem. Orkar inte gå till jobbet. Slutat röka för 6 år
sedan.
•
Status: Lite trött, annars opåverkad.
•
Ausk: Sekretbiljud bilateralt. Inga säkra
krepitationer/rassel, ingen dämpning. Ingen
sidoskillnad vid auskultation.
Hur handlägger du patienten?
•
A Akut bronkit. Råd. Ev sjukskrivning.
•
B Tar CRP, om >50 Penicillin V. Annars
expektans.
•
C Tar CRP, om >100 Penicillin V. Annars
expektans.
•
D Möjlig mycoplasmpneumoni. Får Doxyferm.
4
Akut bronkit
•
Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som
vanligen pågår cirka tre veckor
•
Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan
fokala kliniska auskultationsfynd
•
Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte
behov av antibiotikabehandling
•
Mätning av CRP behövs inte
•
Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras
(bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov)
5
JAMA2005;293:3029-3035
Akut bronkit
Behandling:
•
Antibiotika har ingen effekt på förloppet
•
Inte ens när upphostningen är färgad
•
Inte ens när man hör spridda biljud vid
lungauskultation
•
Hostmedicin saknar dokumentation
•
Berätta om ofarlighet och förväntat förlopp
•
Råd om rökstopp
Men mykoplasma?
•
Förloppet av akut bronkit påverkas inte av antibiotika oberoende av
vad som är orsaken
•
En bronkit orsakad av mykoplasma läkare inte fortare med antibiotika
•
När ß-laktam antibiotika jämfördes med antibiotika med in vitro effekt
mot Mycoplasma pneumonia ingen skillnad i utläkning vid
samhällsförvärvad Mykoplasma pneumoni
(Mills et al BMJ Jan 05)
Cochrane: Hosta 0,44 dagar mindre
Cochrane - slutsats
”Antibiotika förefaller ha blygsamma
fördelar på patienter med diagnosen akut
bronkit.
Storleken på dessa fördelar måste
jämföras med potentiella biverkningar,
medikalisering av ett självläkande
tillstånd, resistens-utveckling och
kostnader”
2007
Pneumonien vi läste om och lärde oss på
grundutbildningen…
Pneumonien vi ser i öppen vård!
Pneumoni (lunginflammation)
Definition
Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre
luftvägsinfektion i kombination med
lungröntgenförändringar
•
Symtom talande för pneumoni är feber,
hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet
och andningskorrelerad bröstsmärta.
•
Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud,
fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid
perkussion
14
Pneumoni (lunginflammation)
Diagnostik
Sannolik pneumoni
•
En påverkad patient
•
Statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi (>
120/min)
•
Statusfynd (nedsatta andningsljud, fokala biljud
(rassel/ronki)
•
Symtom (feber, hosta, dyspné, trötthet, smärta) och
har sannolikt pneumoni
15
Strategi för NLI
•
Trolig akut bronkit: Tidigare lungfrisk patient med hosta < 21 dagar, +
-sputum, + - bilaterala biljud.
– Ingen CRP
– Inget antibiotika
•
Trolig pneumoni: Feber, allmänpåverkan, dyspnoe, ensidiga fynd.
– Allvarlighetsbedömning: CRB-65, vuxna (confusion; respiratory rate>25;
bloodpressure <90/60; ålder)
– Ingen CRP för diagnos
– Ge PcV
•
Tveksam?
– CRP>100 första veckan, eller >50 andra veckan = antibiotika kan
motiveras.
– CRP< 20 avvakta –ingen antibiotika
– Ny kontakt om 1-3 dagar?
– Rtg?
CRP values in 5 patients with Influenza A infection
120
100
CRP mg/L
80
60
40
20
0
Day 2
Day 3
Day 4
Day 5
Day 6
Duration of illness
Day 7
Day 10
Day 14
Day 21
SR/CRP – rtg-pneumoni
OR 14.1 10
100
OR 9.9 20
10 OR 12.6
OR 21.4 50
sensitivity (%)
20 OR 4.7
SR
auc 0.77
CRP
auc 0.87
40 OR 8.2
50
Equality test
AUCs :
p=0.02
0
0
Hopstaken BJGP 2003
50
1-specificity (%)
100
CRP hos 82 primärvårdspatienter
med röntgenologiskt verifierad pneumoni
Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:964-69
Pneumoni (lunginflammation)
Allvarlighetsbedömning
•
Vid pneumoni bör en allvarlighetsbedömning
göras enligt CRB-65
•
Andningsfrekvens!
•
Mätning av syrgasmättnaden med
pulsoximeter kan vara av värde.Vid
syrgasmättnad < 92 % hos en tidigare
lungfrisk patient bör denne remitteras akut till
sjukhus
20
NLI hos vuxna
Allvarlighetsbedömning med CRB-65
Confusion (nytillkommen)
Respiration ≥ 25/min
Blodtryck (systoliskt < 90 mmHg
eller diastoliskt ≤ 60 mmHg)
Ålder ≥ 65 år
1 poäng för varje uppfylld markör
CRB-65
poäng
Vårdnivå
0
Hembehandling
lämplig
1
Sjukhusvård
alternativt öppenvård med
uppföljning
2
Sjukhusvård
som regel
3-4
Sjukhusvård
Eventuellt IVA-vård
Fall
67 årig man med diabetes typ 2, hypertoni. Insjuknat utan
föregående förkylning. Nu haft 3 dagars hög feber och
besvärlig torrhosta. ”Mår dåligt”. Känner sig andfådd.
Status: Lite blek och tagen. Klar och adekvat.
Ausk: Antydda krepitationer/rassel hö bas. Ingen
dämpning.
22
Hur handlägger du patienten?
•
A Tar CRP.
•
B Räknar Andningsfrekvensen och puls, tar
blodtryck.
•
C Doxycyklin + CRP.
•
D Doxycyklin + Alt 2.
•
E PcV + CRP.
•
F PcV + Alt 2.
23
Andel PcV av antibiotika vid pneumoni
Andel PcV av förskrivet antibiotika vid pneumoni
Mål > 70%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
F
D
G
T
Y
P
Z
Å
I
X
C
B
R
M
Q
V
H
S
U
K
J
Förstahandsmedel vid pneumoni är penicillin V .
Vid terapisvikt eller typ 1 allergi mot penicillin rekommenderas
doxycyklin. Vår bedömning är att trots förekomst av allergi mot
penicillin, mycoplasma och kroniska rökare med misstänkt
hemofilus infektion bör > 70% av förskrivningen vara pcV
GRACE: Primary Care Networks
GRACE-Methods
Case-control study
3000 adults with LRTI : amoxicillin /placebo
3000 healthy adults : controls
Cases: Clinical data, history, samples, X-rays,
diary,RR.......
Controls: matched control (age +/- 5 years, same
gender) preferably within 1 week after inclusion of
case
Results
•
N = 2820
•
Pneumonia: n = 140 (5 %)
•
Mean age 50 years (SD 17) 40 % males
•
30 days mortality 0 %, hospital admission 0.5
%
Resolution of moderately bad
symptoms ( whole data set)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Kaplan-Meier survival estimates
0
10
20
analysis time
groupnumber = 0
groupnumber = 1
time to resolution of moderately bad symptoms
30
Resolution of moderately bad
symptoms ( older age group)
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Kaplan-Meier survival estimates
0
10
20
analysis time
groupnumber = 0
groupnumber = 1
time to symptom resolution - age 60+ subgroup
30
X ray pneumonia
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Kaplan-Meier survival estimates
0
10
20
analysis time
groupnumber = 0
groupnumber = 1
time to symptom resolution - Xray pneumonia subgroup
30
GRACE: Preliminära resultat: Anamnes
och kliniska fynd på rtg pneumoni
•
Anamnes:
– Andfåddhet OR 1.4
– Ingen snuva OR 1.9
Kliniska fynd:
–
–
–
–
Nedsatt andningsljud OR 1.7
Krepitationer OR 3.5
Tachycardi OR 2.3
Feber >38 OR 2.5
Akuta exacerbationer av kronisk
bronkit/KOL
Behandling
Antibiotikabehandling är av nytta vid missfärgade
upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar
och/eller ökad dyspné
•
amoxicillin 500 mgx3
•
eller doxycyklin (200 mg dag 1-3, därefter 100 mgx1),
•
eller trimetoprim-sulfa (160/800 mgx2) användas.
•
Behandling i 5-7 dagar
•
Om missfärgade upphostningar saknas är antibiotikabehandling
som regel inte nödvändig
33
Obstruktiva besvär vid NLI hos barn
•
Ofta obstruktiva andningsbesvär i anslutning till övre
luftvägsinfektioner hos barn upp till 2 års ålder
•
Ingen eller obetydlig feber men är ofta ordentligt
andningspåverkade
•
Inhalationsbehandling med bronkdilaterande
läkemedel kan prövas (hjälper inte detta och barnet är
fortsatt allmänpåverkat bör man remittera till barnklinik)
•
Antibiotika är inte indicerat vid obstruktiv bronkit om
det inte samtidigt finns tecken på bakteriell infektion
34
Barn upp till 2 år med pneumoni
•
I början ofta inte hosta eller andra
luftvägssymtom
•
Akut feber och påverkat allmäntillstånd
•
Svårtolkade symtom
•
Viktigast att bedöma barnets allmäntillstånd!
35
pvkvalitet.se
Sven Engström
Distr.läkare. Med dr
Gränna Vårdcentral &
Primärvårdens FoU enhet Jönköping
Ordf. SFAMs kvalitetsråd
Vi tror att vi gör rätt!
•
Vi läkare tror själva att vi följer riktlinjer i
mycket högre grad än vi egentligen gör!
•
För att vi skall förstå att det är dags att
förändra vår egen handläggning krävs att vi
tar reda på hur vi själva egentligen gör ..
Hur intressera stressade läkare
för att kolla hur de gör?
• Enkelt
• Snabb återkoppling
• Lätt att jämföra egna resultat
– med rekommendationer
– med andra vårdcentraler med liknande
upptagningsområden och avstånd till sjukhus
• Kunna följa sin egen utveckling över tid
Lösningen pvkvalitet.se !
•
Bygger på att varje läkare/personal för viss
diagnos går igenom 10-20 slumpvalda
journaler
•
Noterar på formulär
•
Mata in aggregerade resultat i pvkvalitet
•
Resultaten visas inom 10 sek.
Dessa sjukdomar finns nu
•
Tonsillit
•
Cystit hos kvinnor > 18 år
•
Astma
•
KOL
•
Hjärtsvikt
•
Bensår
•
Förmaksflimmer
•
Depression
•
Nedre Luftvägsinfektioner (akut bronkit, pneumoni,
AEKOL)
Uppföljning av vårdcentralerna 2011
Nedre luftvägsinfektioner
Andel med akut bronkit som fått
antibiotika
Patienten har, oavsett om den akuta bronkiten orsakats av virus, mykoplasma
eller klassiska bakterier, ingen nytta av antibiotikabehandling.
Uppföljning av vårdcentralerna 2011
Nedre luftvägsinfektioner
Andel pcV vid pneumoni
Förstahandsmedel vid pneumoni är penicillin V 1 g × 3 i 7 dagar. Vår bedömning är
att trots förekomst av allergi mot penicillin, mycoplasma och kroniska rökare med
misstänkt hemofilus infektion bör > 70% av förskrivningen vara pcV
Uppföljning av vårdcentralerna 2011
Nedre luftvägsinfektioner
Andel med purulenta sputa av antibiotika behandlade KOL
exacerbationer
Förekomst av ökad missfärgning av upphostningar är korrelerat till bakterieförekomst,
höga bakterietal, ökad inflammation i nedre luftvägar och påvisad nytta av antibiotika.
Uppföljning av vårdcentralerna 2011
Nedre luftvägsinfektioner
Dokumentation av andningsfrekvens
Vid pneumoni och exacerbation av KOL /Kronisk Bronkit bör en
allvarlighetsbedömning göras. Andningsfrekvensen är central i denna
värdering vid bägge dessa tillstånd.
Tumregler
• Våra vanliga patienter handlägger vi till stor
del med hjälp av personliga tumregler
baserade på en lång praktisk erfarenhet.
• Tumregler gör att vi snabbt kan handlägga ett
stort antal problem ……men innebär också….
att vi inte utnyttjar hela vår egen kunskapsbas.
•Ny kunskap och nya riktlinjer riskerar att
inte finnas med i de snabba besluten
Malin Andre Avhandling 2004
Antibiotika vid infektioner
•
Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit….
•
Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss…
•
Trösta: alla
•
Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU,
halsont, negativ StrepA……
48
49

similar documents