Grundlagen der Gesundheitsökonomik

Report
GESUNDHEITSMANAGEMENT I
Teil 2b
Prof. Dr. Steffen Fleßa
Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement
Universität Greifswald
1
2.2 Struktur des deutschen
Krankenhauswesens
2.2.1 Einrichtungen
2.2.2 Institutionen und Organisationen
2.2.3 Entwicklungen
2
2.2.1 Einrichtungen
• Datengrundlage: Statistisches Bundesamt
– Fachserie 12 Reihe 6.1.1: Grunddaten der
Krankenhäuser
• https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch
/Gesundheit/Krankenhaeuser/GrunddatenKrankenhaeu
ser.html?nn=72108
– Fachserie 12 Reihe 6.1.2: Grunddaten der
Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen
• https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch
/Gesundheit/VorsorgeRehabilitation/GrunddatenVorsor
geReha.html?nn=72108
3
Entwicklungen
Entwicklung in der BRD, 1960-1989
Krankenhäuser
Betten
Betten/Krankenhaus
1960
3.604
583.513
162
1970
3.587
683.254
190
1980
3.234
707.710
219
1989
3.046
669.750
220
4
Quelle: destatis
Trägerstruktur in der BRD, 1960-1989
Öffentlich
Freigemeinnützig
Privat
Zahl
Betten
Zahl
Betten
Zahl
Betten
1960
1.385
326.413
1.307
215.120
912
41.980
1970
1.337
373.137
1.270
249.357
980
60.760
1980
1.190
370.714
1.097
248.717
947
88.279
1989
1.046
333.239
1.021
230.728
979
105.783
5
Quelle: destatis
Pflegetage Akutkrankenhäuser BRD, 1960-1990
Akutkrankenhäuser
Sonderkrankenhäuser (z.B.
Krankenhäuser
insgesamt
Lungenheilanstalten)
1960
136.610.087
61.985.253
198.595.340
1970
144.849.231
75.976.597
220.825.828
1980
145.360.518
74.524.280
219.884.798
1989
149.496.503
17.750.476
167.246.979
6
Quelle: destatis
Entwicklung in der DDR, 1960-1989
Krankenhäuser
Betten
Betten/Krankenhaus
1960
822
204.767
249
1970
626
190.025
304
1980
549
171.895
313
1989
539
163.305
303
7
Quelle: destatis
Trägerstruktur in der DDR, 1960-1989
Öffentlich
Freigemeinnützig
Privat
Zahl
Betten
Zahl
Betten
Zahl
Betten
1960
679
189.260
88
13.523
55
1.984
1970
523
176.536
82
12.540
21
949
1980
464
159.828
80
11.711
5
356
1989
462
151.969
75
11.076
2
260
8
Quelle: destatis
Belegungstage BRD, 1991-2010
Jahr
Akutkrankenhäuser
Sonderkrankenhäuser
Krankenhäuser
insgesamt
1991
182.642.531
20.909.292
203.551.823
1995
167.639.406
14.057.776
181.697.182
1996
161.287.647
13.025.841
174.313.488
1999
156.831.057
12.032.943
168.864.000
2003
140.036.993
13.480.622
153.517.615
2008
129.423.617
13.111.271
142.534.888
2010
128.380.041
13.561.624
141.941.665
9
Quelle: destatis
Zahl der Krankenhäuser von 1990 bis 2010
2500
Krankenhäuser in Deutschland
2450
2400
2350
2300
2250
2200
2150
2100
2050
2000
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
Zeit [Jahre]
10
Quelle: destatis
Zahl der Betten von 1990 bis 2010
700000
680000
Betten in Deutschland
660000
640000
620000
600000
580000
560000
540000
520000
500000
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
Zeit [Jahre]
Quelle: destatis
2004
2006
2008
2010
2012
11
Entwicklung der Bettendichte in Deutschland von 1999
bis 2010
76
74
Anzahl der Betten je 10.000 Einwohner
72
70
68.9
68.1
68
67.1
66.4
66
65.7
64.4
63.5
64
62.0
61.6
61.3
61.5
61.5
2006
2007
2008
2009
2010
62
60
58
56
54
52
50
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
12
Quelle: destatis
Zahl der Belegungstage von 1990 bis 2010
220000000
210000000
Pflegetage in Deutschland
200000000
190000000
180000000
170000000
160000000
150000000
140000000
130000000
120000000
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
Zeit [Jahre]
13
Quelle: destatis
2,450
900
2,400
800
700
Krankenhäuser
2,350
600
2,300
500
2,250
400
2,200
300
2,150
200
2,100
100
Betten*1000; Betten/100.000 Einwohner
Entwicklung der Krankenhäuser seit 1991
2,050
0
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Zeit [Jahre]
Krankenhäuser
Betten
Betten/100.000 Einwohner
14
Quelle: destatis
Zahl der Fälle von 1990 bis 2010
18500
18000
Fälle in Deutschland [*1000]
17500
17000
16500
16000
15500
15000
14500
14000
13500
13000
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
Zeit [Jahre]
15
Quelle: destatis
Prozentuale Entwicklung 1990 bis 2010
130,00%
120,00%
110,00%
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
1990
1992
1994
1996
Krankenhäuser
1998
Betten
2000
2002
Pflegetage
2004
2006
2008
2010
2012
Fälle^1000
16
Quelle: destatis
Personalentwicklung
1,000
900
Mitarbeiter [*1000]
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
Zeit [Jahre]
Ärztlicher Dienst
Pflegedienst
Med.-technischer Dienst
Total
17
Quelle: destatis
Personalentwicklung
150,00%
Anteil Personalkategorie
140,00%
130,00%
120,00%
110,00%
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
Zeit [Jahre]
Ärztlicher Dienst
Pflegedienst
Med.-technischer Dienst
Sonstiger Dienst
Total
Sonstiger Dienst: Funktionsdienst, klinisches Hauspersonal, Wirtschafts- und Versorgungsdienst, technischer Dienst, Verwaltungsdienst,
Sonderdienste, sonstiges Personal
Quelle: destatis
18
Personalstatistik (2010)
Ärzte
2%
2% 1%
1%
5%
Pflegedienst
17%
Med.-techn. Dienst
7%
Funktionsdienst
Verwaltungsdienst
11%
Klinisches
Hauspersonal
16%
38%
Wirtschafts- und
Versorgungsdienst
Technischer Dienst
Sonstiges Personal
Quelle: destatis
Größenklassen (Allgemeinkrankenhäuser 2010)
Allgemeinkrankenhäuser
nach Bettenzahl
Zahl
Betten
Betten/KH
< 50
315
5.864
19
50–99
228
16.767
74
100–149
227
27.806
122
150–199
179
30.917
173
200–300
266
64.824
244
300–399
178
60.940
342
400–499
128
57.136
446
500–599
81
44.110
545
600–799
67
45.475
679
800-999
30
26.581
886
> 1000
59
82.037
1.390
20
Quelle: destatis
Größenklassen (Vorsorge- und Rehakliniken 2010)
Einrichtungen insgesamt
nach der Bettenzahl
Zahl
Betten
Betten/Einrichtung
< 50
276
8.488
31
50–99
279
19.818
71
100–149
179
22.088
123
150–199
186
32.414
174
200–250
162
36.171
223
>250
155
52.745
340
21
Quelle: destatis
Krankenhäuser in Deutschland - Anteile nach der Trägerschaft 2010
Quelle: Statistisches Bundesamt (2012)
38%
Schleswig-Holstein
45%
Sachsen-Anhalt
32%
Sachsen
34%
Saarland 0%
38%
Rheinland-Pfalz
18%
17%
Nordrhein-Westfalen
11%
21%
Niedersachsen
34%
Mecklenburg-Vorpommern
51%
Hessen
43%
33%
20%
Thüringen
34%
44%
63%
64%
68%
26%
15%
31%
66%
36%
Hamburg
14%
Bremen
33%
Brandenburg
37%
3%
54%
Berlin
38%
40%
33%
Bayern
Baden-Württemberg
Deutschland
0%
10%
29%
35%
34%
23%
20%
privat
40%
33%
27%
4%
30%
50%
31%
43%
49%
38%
13%
22%
31%
30%
40%
öffentlich
50%
37%
60%
freigemeinnützig
70%
80%
90%
100%
22
Krankenhausbetten in Deutschland – Anteile nach der Trägerschaft (2010)
Quelle: Statistisches Bundesamt (2012)
37%
29%
21%
23%
Thüringen
Schleswig-Holstein
Sachsen-Anhalt
Sachsen
42%
50%
57%
65%
Saarland 0%
Rheinland-Pfalz
Nordrhein-Westfalen
61%
7%
6%
39%
33%
31%
60%
63%
19%
Niedersachsen
42%
38%
52%
Mecklenburg-Vorpommern
28%
22%
Hessen
52%
56%
Hamburg
Bremen
6%
Berlin
Bayern
Baden-Württemberg
Deutschland
0%
11%
59%
27%
19%
17%
13%
17%
Brandenburg
21%
20%
21%
12%
10%
55%
39%
72%
66%
49%
20%
privat
30%
öffentlich
40%
50%
60%
freigemeinnützig
70%
19%
26%
33%
35%
19%
42%
11%
21%
35%
80%
90%
100%
23
Trägerstruktur und Größe
Zahl der Krankenhäuser
600
500
400
300
200
100
0
bis 99
100 bis 199
200 bis 499
Größenklasse
privat
frei-gemeinnützig
500 und mehr
Öffentlich
24
Quelle: Statistisches Bundesamt 2012
Trägerstruktur und Größe (prozentual)
100%
90%
80%
Anteil [%]
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
bis 99
100 bis 199
200 bis 499
Größenklasse
Öffentlich
frei-gemeinnützig
500 und mehr
privat
25
Quelle: destatis
Krankenhausträgerschaft in M-V im Jahresvergleich
2008
2009
2010
16%
17%
16%
51%
53%
30%
51%
33%
33%
Quelle: Statistisches Bundesamt
26
Niedersachsen
Nordrhein-Westfalen
60.5
53.0
Deutschland
59.1
Baden-Württemberg
60.8
Bayern
Berlin
Brandenburg
Bremen
68.2
Hamburg
63.5
Hessen
64.2
Rheinland-Pfalz
63.5
Saarland
Sachsen
Sachsen-Anhalt
71.6
Mecklenburg-Vorpommern
Quelle: statistik-portal
Schleswig-Holstein
Thüringen
85
79.1
80
75
70.5
66.8
70
63.5
61.5
65
57.4
60
55.6
54.0
55
Anzahl der Betten je 10.000 Einwohner
Bettendichte in den Bundesländern
im Jahr 2010
90
50
27
Planbetten in M-V (stat. Kapazität)
20.000
Akutbetten in Mecklenburg- Vorpommern
Erster Krankenhausplan
18.000
Zweiter Krankenhausplan
Dritter Krankenhausplan
16.000
Vierter Krankenhausplan
14.000
12.000
10.000
8.000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Quelle: Milski 2010
28
Stationäre Fallzahl in M-V
420
410
390
380
370
360
356
362
369
373
395
401
407
340
374
350
379
Fallzahl (in Tsd.)
400
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
330
Quelle: Statistisches Bundesamt (2012)
29
Verweildauer in Mecklenburg-Vorpommern
Tage
8.5
8.1
8.0
7.9
7.8
7.7
7.7
7.6
7.5
7.5
Jahr
7.0
2003
2004
2005
Quelle: Statistisches Bundesamt 2012
2006
2007
2008
2009
2010
2011
30
Erwerbswirtschaftliche Klinikketten
• Aktiengesellschaften
– Rhön Klinikum AG  Fresenius Übernahme Sept. 2013: gehören damit zu
Helios???
– Sana Kliniken AG
– Eifelhöhen-Klinik AG
– Marseille-Kliniken AG
– Curanum AG
– Maternus-Kliniken AG
– MediClin AG
– Ameos AG
• GmbHs
–
–
–
–
–
Paracelsus-Kliniken
Medica
Augustinum
Helios-Kliniken (Fresenius)
Asklepios-Kliniken
117 Kliniken, 50 Medizinischen
31
Versorgungszentren, 70.000 Mitarbeiter
Zielsystem
•
•
•
•
Gewinnmaximierung?
Rentabilitätsmaximierung?
Shareholder Value?
Weitere Zieldimensionen?
– Unabhängigkeit
– Sicherheit?
– Einfluss?
– Marktdominanz?
–…
32
Konfessionelle Krankenhäuser
• 1. Bedeutung
• 2. Motivation
• 3. Managementprobleme
33
Freie Wohlfahrtspflege
• Deutscher Caritasverband
• Diakonisches Werk der EKD
• Zentralwohlfahrtsstelle der Juden in
Deutschland
• Arbeiterwohlfahrt
• Deutsches Rotes Kreuz
• Paritätischer Wohlfahrtsverband
34
Caritas Deutschland
• Gegründet 1897, „neben“ der Kirche
• 1915-1917: Kirchliche Übernahme
• Status 2010:
– 24.646 Einrichtungen
– 559.526 Mitarbeiter
– 500.000 (zusätzlich) Ehrenamtliche/Freiwillige
• Deutscher Katholischer Krankenhausverband,
435 Krankenhäuser
35
Diakonisches Werk in Deutschland
• Gegründet 1848 (Wichern), neben der Kirche
• Struktur 2004: neben der Kirche, selbständige
Vereine, Körperschaften, GmbHs
• Stand 2010:
– 27.083 Einrichtungen
– 452.592 Mitarbeiter
• Evangelischer Krankenhausverband
– 230 evangelische Krankenhäuser als Mitglied
– 270 evangelische Krankenhäuser nicht Mitglied
36
Diakonische Krankenhäuser in Deutschland
20%
18%
16%
14%
Anteil
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
Bis 50
51-100 101-150 151-200 201-250 251-300 301-350 351-400
Größenklasse
>400
37
Motivation
• Dimensionen christlicher Existenz
• Verkündigung (Missio)
• Nächstenliebe (Diakonia)
• Glaubensgemeinschaft (Martyria)
38
Nächstenliebe
• Der Barmherzige Samariter
– Lukas 10,25-37
• Nächstenliebe als hoher Anspruch
– 1. Kor. 13,4-13
• Nächstenliebe als Basis modernen
Managements?
39
Aktuelle Probleme konfessioneller
Krankenhäuser
• Vereinsstruktur
• Hoher Einfluss von Laien (e.g. Theologen)
• Abnahme christlich motivierter Mitarbeiter,
insb. Diakonissen/Nonnen
• Rückgang der Kirchensteuern
40
Fallstudie
• Diskutieren Sie die Fallstudie des
Evangelischen Krankenhauses Rheda
• Warum hält die Stiftung unter allen
Umständen an dem Betrieb fest?
• Welche Alternativen sehen Sie?
41
2.2.2 Institutionen und Organisationen
Bundesministerium
für Gesundheit
(BMG)
42
2.2.2 Institutionen und Organisationen
BMG
Gesetzliche Krankenversicherung
(GKV)
Private Krankenversicherung
(PKV)
Deutsche Krankenhausgesellschaft
(DKG)
43
2.2.2 Institutionen und Organisationen
BMG
GKV
PKV
DKG
Bundesärztekammer
(BÄK)
Deutscher Pflegerat
(DPR)
44
2.2.2 Institutionen und Organisationen
BMG
Selbstverwaltung
GKV PKV DKG
BÄK
DPR
45
2.2.2 Institutionen und Organisationen
BMG
Selbstverwaltung
GKV PKV DKG
BÄK
Krankenhaus-EntgeltAusschuss (KEA)
Institut für Entgeltfragen
im Krankenhaus (InEK)
DPR
46
2.2.2 Institutionen und Organisationen
Deutsches Institut für
Medizinische
Dokumentation und
Information
BMG
(DIMDI)
Selbstverwaltung
GKV PKV DKG
BÄK
KEA
InEK
3M
Dt.PfRat
47
2.2.2 Institutionen und Organisationen
BMG
DIMDI
ICD-10/OPS
Selbstverwaltung
GKV PKV DKG
BÄK
KEA
3M
InEK
Erstkalkulation
Dt.PfRat
48
DKG
= Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V.
• Mitglieder: Krankenhausträger + Verbände der KH‘s
• Dachverband der Landeskrankenhaus-gesellschaften
• Ziel: Vertretung der Interessen der Krankenhäuser in
Deutschland
• www.dkgev.de
• Nicht verwechseln: Deutsches Krankenhausinstitut
(DKI): kommerzielle Firma
49
DPR
= Deutscher Pflegerat, Bundesarbeitsgemeinschaft der
Pflegeorganisationen und des Hebammenwesens,
Berlin
• Aufgabe: Wahrung der Interessen der Pflegenden in
der Gesundheitspolitik, z. B. Berücksichtigung des
Pflegeaufwandes bei der Entgeltkalkulation
50
KEA
= Krankenhaus-Entgelt-Ausschuss
• Paritätisch besetzt
– GKV/PKV-Spitzenverbände
– DKG
• Aufgaben:
– Entscheidung über die Grundstrukturen des
Vergütungssystems, Bewertungsrelationen und Pflege des
Systems
– Steuerung des InEK
51
InEK
= Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH),
Siegburg
• „DRG-Institut“
• Aufgaben:
– Fallgruppenpflege
• Definition der DRG-Fallgruppen
• Pflege der Basis-Fallgruppen
• Pflege des Schweregrad-Systems
– Kodierung
• Kodierrichtlinien
• Vorschläge für ICD/OPS-Anpassungen
– Kalkulation
• Relativgewichte
• Zu- und Abschläge
• Service: umfangreiche Downloads, z. B. Definitionshandbuch
G-DRG-Version 2010
• www.g-drg.de
52
DIMDI
= Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation
und Information, Köln
• Aufgaben:
– Herausgabe amtlicher Klassifikationen
• ICD: International Classification of Diseases (Version 10)
• OPS: Operationsschlüssel (V. 301)
• LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes, Labor)
– Informationen
• AMIS: Arzneimittelinformationssystem
• Informationen über Medizinprodukte lt. Medizinproduktegesetz
(MPG)
• Lebensmittelmonitoring
• GKV-Sozialdatenbank
• Informationssystem „Gesundheitsökonomische Evaluation“
• www.dimdi.de
53
3M
• 3 M Health Information Services Institut (HIS Institut), Neuss
(Rheinland)
• Entwicklung:
– „Entwickler“ der DRGs (Fetter, 3M-Forschungsinstitut in Yale, 19651969)
– erster und bekanntester Grouper (30 Jahre internationale Erfahrung),
Marktführer in Australien
• Datensammlung im Auftrag des InEK
– seit 2002: technische Datenannahme und –vorberarbeitung für InEK
(80 mio. Datensätze pro Jahr)
– unabhängig von 3M HIS
• Sonstige Dienstleistungen (kommerziell): Benchmarking,
Qualitätsmanagement etc.
• www.3m-drg.de
54
VLK
= Verband der leitenden Krankenhausärzte
Deutschlands e.V.
– Ziele:
• Förderung des Erfahrungsaustausches
• Repräsentation der leitenden Krankenhausärzte
gegenüber anderen Organisationen
• Vertretung der Interessen der leitenden
Krankenhausärzte
– www.vlk-online.de
55
VKD
= Verband der Krankenhausdirektoren
Deutschlands e.V.
– Ziele:
• Fortbildung der Mitglieder und KH-Mitarbeiter
• Erfahrungsaustausch
• Stellungnahmen zu Krankenhaus- und
Gesundheitswesen
• Erarbeitung und Umsetzung wissenschaftlicher
Erkenntnisse
• Mitwirkung bei den Beratungen zur
Krankenhausgesetzgebung
– www.vkd-online.de
56
Akademisches
Gesundheitsmanagement
• „Gründungsväter“
• Siegfried Eichhorn, Berlin
– Erster Lehrstuhl in Deutschland für KH
• Dietrich Adam, Münster
– Industrie- und KrankenhausBWL
• Manfred Meyer, Nürnberg
– Quantitative Verfahren
• Peter Eichhorn, Mannheim
– Öffentliche BWL und NPOs
57
Akademisches
Gesundheitsmanagement
• Aktuelle Lehrstühle (Auswahl)
–
Oliver Schöffski, Nürnberg
–
V. Eiff, Münster
• Versicherungen, Ökonomische Evaluation
• Krankenhausbetriebslehre
– Dieter Tscheulin, Freiburg
• Krankenhausmarketing
– Ludwig Kuntz, Köln
• Quantitative Verfahren
– Wolfgang Greiner, Bielefeld
• Ökonomische Evaluation
– Reinhard Busse, TU-Berlin
• Mediziner
– Jürgen Wasem, Essen
• Evaluation, Arztnetze
– Jonas Schreyögg, Hamburg
• Krankenhausbranche
– …
58
Akademisches
Gesundheitsmanagement
• Aktuelle Lehrstühle (Auswahl)
–
Oliver Schöffski, Nürnberg
–
V. Eiff, Münster
• Versicherungen, Ökonomische Evaluation
• Krankenhausbetriebslehre
– Dieter Tscheulin, Freiburg
• Krankenhausmarketing
– Ludwig Kuntz, Köln
• Quantitative Verfahren
– Wolfgang Greiner, Bielefeld
• Ökonomische Evaluation
– Reinhard Busse, TU-Berlin
• Mediziner
– Jürgen Wasem, Essen
• Evaluation, Arztnetze
– Jonas Schreyögg, Hamburg
• Krankenhausbranche
– …
59
Gesundheitsökonomik
• „Gründungsväter“
–
Peter Oberender, Bayreuth
–
Günter Neubauer, München
–
• VWL-Theorie
• Entgeltformen
Klaus-Dirk Henke, TU-Berlin
• Finanzwissenschaft, soziale Sicherung
– Karl Lauterbach, Uni Köln
• Evaluation, Politikberatung
– Eberhard Wille, Uni Mannheim
• Öffentliche Haushalte, Soziale Sicherung
– Peter Zweifel, Uni Zürich
• Gesundheitsökonomik und Versicherungstheorie
– Bert Rürup, TU Darmstadt
• Finanz- und Wirtschaftspolitik
– …
60
Gesundheitsökonomik
• Aktuelle Lehrstühle (Auswahl)
– J.-Matthias Graf von der Schulenburg, Hannover
• Versicherungslehre, Evaluation
– Reiner Leidl, München
• Evaluation …
– Friedrich Breyer, Uni Konstanz
• Wirtschafts- und Sozialpolitik
– Stefan Felder, Uni Basel
• Ökonometrie, Pharma
– Volker Ulrich, Uni Bayreuth
• Verteilung, Finanzwissenschaften
– …
61
2.2.3 Entwicklungen: Gruppenarbeit
1. Arthur-Anderson:
– Krankenhaus 2015 – Wege aus dem Paragraphendschungel
– März 2000
2. Ernst & Young
– Gesundheitsversorgung 2020
– Februar 2005
3. Impliconplus 3/2008
– Zunehmende Privatisierung von Krankenhäusern in Deutschland
– März 2008
• Diskutieren Sie, ob die prognostizierte Privatisierung möglich,
wünschenswert und effizient wäre.
62
Teilnehmer der Podiums Diskussion
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Moderator
Vertreter der GKV
Vertreter der PKV
Bürgermeister von Hupfingen (Öffentliches
Krankenhaus)
Patientenvertreter
Pressesprecher Ernst & Young (Arthur Anderson)
Vorstand der Rhön-Kliniken AG
Geistlicher Leiter des Katholischen
Krankenhausverbandes
Geschäftsführer von Verdi
Gesundheitsministerin
63

similar documents