Präsentation von Nils Greve (GpGNRW)

Report
Ambulante Komplexbehandlung durch Verträge der
Integrierten Versorgung
Nils Greve
Gesellschaft für psychische Gesundheit in NordrheinWestfalen gemeinnützige GmbH
Oberhausen, 20.01.2015
Ambulante Komplexbehandlung
• Ein weißes Feld der psychiatrischen Versorgung
• Teil-/stationäre Behandlung als teurer Lückenbüßer
• Hindernisse:
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„Sektoren“
Aufspaltung der Hilfen in diverse SGB
Bindung der finanziellen Ressourcen (auch bei Kassen)
Doppelte Facharztschiene
Sparten-Konzepte
Verteilung der erforderlichen Kompetenzen
• Konzept „Gemeindepsychiatrischer Verbund“ bisher kaum
zum Tragen gekommen
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Pilotprojekte
• Aufsuchende Behandlung durch Krankenhäuser
(Home Treatment i.e.S.) z. B. in F, KR, GÜ, HH, IZ, RZ
• „Sozialpsychiatrische Schwerpunktpraxis“ z. B. in Hürth
• Medizinische Versorgungszentren
• Einzelne SGB-V-Angebote bei gemeindepsychiatrischen
Trägern, z. B. APP, Soziotherapie, Ergotherapie, Reha,
Krisenwohnungen (HB, B, SG)
• Tagesklinische Angebote durch gemeindepsychiatrische Träger
z. B. in Schwerte, Solingen
• … ohne Anspruch auf Vollständigkeit!
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Integrierte Versorgung: neue Möglichkeiten
• §§ 140 a – d SGB V:
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Verträge mit einzelnen Krankenkassen
Einschreibverfahren
Erbringung von Leistungen durch ausgewählte Vertragspartner
Ziel: Überwindung von Grenzen zwischen Fachgebieten oder
Versorgungssektoren
• Hauptpartner der Kassen: Krankenhäuser oder KV-Ärzte + PT
oder Gemeindepsychiatrie
• Heterogene Landschaft, insbesondere bezüglich struktureller
Innovationen
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IV-Verträge vom NWpG-Typ
• Blaupause und derzeit größter IV-Vertrag in der Psychiatrie
(>8000 eingeschriebene Versicherte):
„Netzwerk psychische Gesundheit“ (NWpG),
TK, KKH, AOK RH, DAK S-H u. a.
• Ähnlich: „Seelische Gesundheit leben“ (SeGel),
GWQ Service Plus AG
• Weitere Verträge mit einzelnen Kassen
• Ziel:
• Ertüchtigung der ambulanten Behandlung, Aufbau ambulanter –
ggf. aufsuchender – Komplexbehandlung durch Schaffung
zusätzlicher Angebote
• Reduzierung stationärer und teilstationärer Krankenhaustage,
soweit diese lediglich durch unzureichende ambulante Strukturen
bedingt sind
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Allgemeine Charakteristika der Verträge
• Add-on-Leistungen, ergänzend zur Regelbehandlung
(Vertragsärzte und –psychotherapeuten, Krankenhäuser)
• Vergütung i. d. R. durch prospektive Jahres-Kopfpauschalen
• Bonus- und Malus-Zahlungen bezüglich (teil-) stationärer
Krankenhaustage
• Breites Diagnosespektrum der Allgemeinen Psychiatrie,
anamnestisch KH-Tage, KG oder Medikamente
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Indikationen
• Diagnosen ICD: F1x.5, F2, F3, F4, F50, F6x, (F9x)
• plus Psychopharmaka-Verordnungen, Krankenhaus
und/oder Krankengeld in den letzten 4 bzw. 16 Quartalen
• Ausschlusskriterien: z. B. Demenz, Obdachlosigkeit,
schwere körperliche Erkrankungen, Forensik, Pflegestufe
• Sucht: Einzelfallprüfung
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Leistungen im Einzelnen
• Assessment, Behandlungsplanung
• Koordinierende Bezugsperson/„Fallmanagement“ (bei
Bedarf Assertive Community Treatment)
• Soziotherapie
• Häusliche psychiatrische Krankenpflege
• Psychoedukation, (Kurzzeit-)Psychotherapie
• Aufsuchende Hilfen (Home Treatment)
• Erreichbarkeit rund um die Uhr
• Krisenbetten („Rückzugsräume“, „Krisenwohnung“, …)
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Vertragspartner
• Vorwiegend regionale Managementgesellschaften
• Deren Partner:
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•
Gemeindepsychiatrische Leistungserbringer (SGB V, XII u.a.)
Vertragsärzte, -psychotherapeuten
Krankenhäuser bzw. Fachabteilungen einschl. PIA
ggf. weitere Leistungserbringer, z. B. MVZ
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GpG NRW
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Initiative: AGpR und AGT
Gründung Januar 2011
Sitz Solingen
13 Gründungsgesellschafter, Anbieter komplexer
gemeindepsychiatrischer Hilfen
• Zweck: Managementgesellschaft, Abschluss und
Umsetzung von Verträgen der Integrierten Versorgung in
NRW
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GpG NRW
• Derzeit 22 Gesellschafter, überwiegend regionale Vereine,
Besonderheiten:
•
•
•
•
SGB-V-Leistungen: heterogen
Rheinland: Sozialpsychiatrische Zentren
Westfalen: Rehabilitationseinrichtungen (RPK)
zwei Krankenhausträger
• Vertragspartner der Krankenkassen
• Verträge mit allen Leistungserbringern
• Hauptverträge mit Anbietern gemeindepsychiatrischer
Komplexleistungen
• Einzelverträge mit Ärzten, Kliniken, …
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Aufgabenverteilung
• Leistungen der GpG NRW
•
•
•
•
Netzmanagement
Versorgungskoordination
Dokumentation und Abrechnung
Qualitätssicherung
• Leistungen der GpG-Partner vor Ort
• Regionale Koordinierung
• Fallmanagement (Bezugsperson)
• Alle Behandlungsleistungen
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GpG NRW: „Stand der Dinge“
• Vertrag für NRW mit TK und KKH (NWpG),
AOK RH ist beigetreten.
• Vertrag für NRW mit GWQ Service Plus AG (SeGel)
• Vertrag für K/LEV mit pronova BKK
• Ca. 1800 eingeschriebene Versicherte
• GWQ-Vertrag bisher vorwiegend von Siemens BKK umgesetzt
• Aktive Regionen: DU, E, MH, OB, BOT, SG, W, K, LEV, ME, BN,
BM, MG, WES, KLE, HS, MI, LIP, MS, ST, COE, PB
• Weitere Regionen in Vorbereitung
• IV-Verträge zur Verkürzung von AU-Zeiten in Vorbereitung
• Verträge mit 29 Hauptpartnern, ca. 80 Vertragsärzten und
7 Fachkliniken (weitere in Verhandlung)
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Gesundheitspreis NRW 2014, 3. Preis
BAG Integrierte Versorgung
• Fachausschuss des Dachverbands Gemeindepsychiatrie
• > 30 Anbieter bzw. Gesellschafter regionaler
Managementgesellschaften aus S-H, HH, Ostfriesland, B/BB,
HB, GÖ, DD, DA, Rheinland-Pfalz Nord, Rhein-Main, S, M/A/N,
NRW, …
• Sprecherkreis, Praktikertreffen, Fortbildungen
• Weiterentwicklung der Verträge, Sicherung der
Qualitätsstandards, wissenschaftliche Evaluation
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Zusammenarbeit von Kliniken, KV-Ärzten/
-Psychotherapeuten und Gemeindepsychiatrie
Ziel: Zusammenführung von Kompetenzen
• … der niedergelassenen Ärzte: Basisbehandlung vor Ort,
z. T. Spezialangebote
• … der niedergelassenen Psychotherapeuten: breite
psychotherapeutische Versorgung
• … der Kliniken und Fachabteilungen: Schwerpunkt auf
multimodalen störungsspezifischen Therapien in
therapeutischen Milieus
• … der Gemeindepsychiatrie: Schwerpunkt auf
personenzentrierten ganzheitlichen Hilfen im alltäglichen
Lebensumfeld
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Unsere Leitlinien
(Kompetenzen der Gemeindepsychiatrie)
• Kleinräumige („gemeindenahe“) regionale Zuständigkeit,
„Pflichtversorgung“
• Ganzheitliche „personenzentrierte“ Hilfen aus allen SGB
• Lebensweltorientierung
• Netzwerkstrukturen
• Koordinierende Bezugspersonen (Fallmanager) über alle
Hilfearten
• Aufsuchende Hilfen (Home Treatment)
• Bedürfnisangepasste Behandlung, Offener Dialog,
Assertive Community Treatment usw.
• Trialog: z. B. Psychoseseminare, Beschwerdestellen, Peer-to-PeerBeratung (EX-IN)
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Ganzheitlich?
• „Integrierte Behandlung“
• Zusammenführung mit Reha, Eingliederungshilfe usw. ist
Sache der Leistungserbringer:
• Übergreifende und interne Vernetzung der
psychiatrischen/psychosozialen Hilfen
• Ganzheitliche Bezugsbetreuung und Koordination
(„Fallmanagement“)
• Kooperation mit nicht-psychiatrischen Diensten und
Einrichtungen
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
• [email protected]
• www.gpg-nrw.de
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