enfoque de disnea - Dr Carlos E. Salgado t.

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Médico
Imbanaco
Enfoque del Paciente con Disnea
Carlos E. Salgado T.
Mecanismos de la tos
La tos es un Reflejo:
Estímulo  Respuesta
Vía aferente
Vía eferente
Mecanismos de la disnea
La disnea no es un Reflejo: Es una “sensación”
Información
Disnea
Respuesta
ventilatoria
Sensación
Región
Límbica/paralímbica
•
•
•
•
Disnea
Dolor
Sed
Hambre
Mecanismos
Resonancia Magnética Funcional con activación
cerebral correlacionada con la sensación de intensa
“hambre de aire” en sujetos normales. La activación
más fuerte se encontró en la ínsula anterior derecha,
señalada con líneas azules. La mayoría de estas
regiones caen en la categoría límbica/paralímbica y
se sobreponen con las activaciones vistas por dolor,
sed, miedo y hambre.
J Neurophysiol 2002;88: 1500-1500.
Manifestación de Enfermedad
Factores
Fisiológicos
Factores
Ambientales
Síntomas
Factores
Sociales
Factores
Sicológicos
Disnea
Factores
Fisiológicos
Factores
Ambientales
Disnea
Factores
Sociales
Factores
Sicológicos
Disnea
“Esfuerzo”
para
respirar
Disnea
“Hambre”
de
aire
“Opresión”
en el
pecho
Disnea
“Esfuerzo”
para respirar
“Hambre”
de aire
“Opresión”
en el pecho
Agenda
• Definición
• Mecanismos
• Enfoque Clínico
– Etiología
– Clasificación
– Diagnóstico
Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp 435–452, Feb 15, 2012
Definición
“Experiencia subjetiva de incomodidad para respirar que
incluye sensaciones cualitativamente diferentes que varían en
intensidad.
Resulta de interacciones de factores fisiológicos, sicológicos,
sociales y ambientales que pueden inducir respuestas
secundarias fisiológicas y de comportamiento”.
Am J. Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp 435-452, Feb 15, 2012
Definición
“Experiencia subjetiva de incomodidad para respirar que
incluye sensaciones cualitativamente diferentes que varían en
intensidad.
Resulta de interacciones de factores fisiológicos, sicológicos,
sociales y ambientales que pueden inducir respuestas
secundarias fisiológicas y de comportamiento”.
• Sólo puede ser percibida por la persona que la experimenta.
• La percepción implica el reconocimiento consciente y la
interpretación de estímulos sensoriales y su significado.
• Como en el caso del dolor, el análisis adecuado depende en el
auto-reporte.
Am J. Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp 435-452, Feb 15, 2012
Mecanismos
Estímulo
Centro
Respiratorio
Quemoreceptores
Receptores
VAS
Mecanoreceptores
Metaboreceptores
pO2
pH
pCO2
Receptores
Pulmonares
Receptores
Caja torácica
Hb
Respuesta
Ventilatoria
Músculos
Ventilatorios
Mecanismos
Estímulo
Estímulo
Centro
Respiratorio
Corteza
Sensorial
Disnea
Respuesta
Respuesta
Ventilatoria
Ventilatoria
Mecanismos
Estímulo
Centro
Respiratorio
Respuesta
Ventilatoria
Receptores
VAS
pO2
Quemoreceptores
pH
pCO2
Receptores
Pulmonares
Mecanoreceptores
Receptores
Caja torácica
Hb
Metaboreceptores
(Envío y utilización
de Oxígeno)
Mecanismos
Estímulo
Centro
Respiratorio
Receptores
VAS
“Hambre”
de
aire
pO2
pH
pCO2
Receptores
Pulmonares
Receptores
Caja torácica
Hb
Respuesta
Ventilatoria
“Esfuerzo”
para
respirar
“Opresión”
en el
pecho
Mecanismos
Estímulo
Centro
Respiratorio
Respuesta
Ventilatoria
Mecanismos
CHEST 2010; 138(5): 1196-1201
QUEMORECEPTORES PERIFÉRICOS
(Arco aórtico – Cuerpos carotideos)
• Hipoxemia
• Hipercapnia
• Acidosis
QUEMORECEPTORES CENTRALES (Medula)
• Hipercapnia
• Acidosis
RECEPTORES MECÁNICOS (Vagales)
Vía Aérea Superior
• Flujo - Temperatura
Pulmón
• Receptores de adaptación rápida (RARs)
(Receptores Irritativos)
• Receptores de adaptación lenta (SARs)
(Receptores de Estiramiento)
• Fibras C (Receptores J de VAD y Capilares)
Estímulos mecánicos, químicos y mediadores
inmunológicos
Caja Torácica
• Músculos intercostales – Diafragma - ECM
RECEPTORES METABÓLICOS
• Músculo esquelético:
Cambios en productos de metabolismo 
señales neurológicas  disnea (con pO2, pCO2 y
pH nls.)
Mecanismos
Tipo de sensación de “Disnea” y mecanismo subyacente
Estímulo
• Hipercapnia
Receptor
Sensación
• Quemoreceptores
centrales
• Quemoreceptores
periféricos
“Hambre” de aire
• Centro Respiratorio
o Contracción muscular
o Fatiga muscular
o Carga mecánica
• Respuesta ventilatoria
• Receptores de caja
torácica
• Metaboreceptores
“Esfuerzo” para respirar
• Broncoconstricción
• Receptores de
adaptación rápida
(RARs)
• Receptores de fibras C
• Receptores de
adaptación lenta (SARs)
“Opresión” en el pecho
• Hipoxia
• Hiperinflamiento
British Journal of Anaesthesia Vol 106 (4): 463-74 (2011)
Mecanismos
Estímulo
Centro
Respiratorio
Respuesta
Ventilatoria
Receptores
VAS
pO2
Quemoreceptores
pH
pCO2
Receptores
Pulmonares
Mecanoreceptores
Receptores
Caja torácica
Hb
Metaboreceptores
(Envío y utilización
de Oxígeno)
Mecanismos
• Anemia
– Anemia  disnea con ejercicio sin anomalías en
intercambio gaseoso ni en carga mecánica del
sistema respiratorio.
– Mecanismo no claro. Se propone:
• Disminución de capacidad de transporte de oxígeno 
aumento de LVEDP  aumento de PVP  edema
intersticial  estímulo de fibras C
• Acidosis metabólica localizada  Metaboreceptores
• Alteración de músculos ventilatorios por envío reducido
de oxígeno
Mecanismos
• Descondicionamiento
Enfermedad respiratoria crónica  reposo 
descondicionamiento  metabolismo
anaeróbico a niveles bajos de ejercicio 
acidosis metabólica  aumento de actividad de
centros respiratorios
Acidosis local  Metaboreceptores?
Mecanismos
Disnea
N Engl J Med; 333; 23: 1547-1595
Mecanismos
Estímulo
Centro
Respiratorio
Respuesta
Ventilatoria
Receptores
VAS
pO2
Quemoreceptores
pH
pCO2
Receptores
Pulmonares
Mecanoreceptores
Receptores
Caja torácica
Hb
Metaboreceptores
(Envío y utilización
de Oxígeno)
Agenda
• Definición
• Mecanismos
• Enfoque Clínico
– Etiología
– Clasificación
– Diagnóstico
Control Central
Respuesta
Ventilatoria
CO2
O2
Bomba Ventilatoria
Bomba Circulatoria
Estímulos
Vagales
pH
pCO2
pO2
CO2
O2
Tejidos Periféricos
Enfoque Clínico: Etiología
Etiología Mental
Etiología Respiratoria
Etiología Cardiovascular
Etiología Metabólica
Enfoque Clínico: Clasificación
Aguda
(min - horas)
Sub-Aguda
(horas - días)
Crónica
(días - meses)
Enfoque Clínico
Clasificación
Etiología

Aguda
Sub-Aguda
Crónica
(minutos)
(horas)
(días)
Mental
• Ansiedad
• Ansiedad
• Ansiedad
Respiratoria
•
•
•
•
•
•
• Neumonía
• EPOC (Exacerb.)
• EPOC
• Asma
• Enfermedad
Intersticial
• Alteraciones
musculares
• Derrame pleural
• Angina
• Enfermedad
coronaria
• Derrame /
taponamiento
pericárdico
• Anemia
• Acidosis
• ICC
• Enfermedad
coronaria
• Descondicionamiento
Cardiovascular
Metabólica
Pneumo-tórax
TEP
Asma (crisis)
B/aspiración
Inhalación tóxicos
Parálisis
diafragma (postraumática)
• Isquemia aguda
• Disfunción/Ruptur
a de músculo
papilar
• ICC
• Acidosis
• Anemia
• Acidosis
Enfoque Clínico: Diagnóstico
Historia Clínica
Etiología Mental
Duración
Etiología Respiratoria
Etiología Cardiovascular
Intermitencia
Severidad
Nocturna
Ejercicio
Ambiente
Etiología Metabólica
Enfoque Clínico: Diagnóstico
Historia Clínica
Etiología Mental
Duración
Etiología Respiratoria
Etiología Cardiovascular
Intermitencia
Severidad
Nocturna
Ejercicio
Ambiente
Etiología Metabólica
Enfoque Clínico: Diagnóstico
Paraclínicos
Etiología Mental
Respiratorios
•
•
•
•
•
•
Rx de Tórax
Etiología Respiratoria
Oximetría - Gasimetría
Espirometría
Volúmenes
DLCO
TAC (AR – AngioTac)
Etiología Cardiovascular
Etiología Metabólica
Enfoque Clínico: Diagnóstico
Etiología Mental
Paraclínicos
Cardiovasculares
Etiología Respiratoria
•
•
•
•
•
•
Rx de Tórax
Etiología Cardiovascular
EKG
BNP
Ecocardiograma
P. Esfuerzo
Cateterismo
Etiología Metabólica
Enfoque Clínico: Diagnóstico
Paraclínicos
Etiología Mental
Test de Ejercicio Cardio-Pulmonar
Etiología Respiratoria Integrado Etiología Cardiovascular
O2
CO2
CO2
O2
Etiología Metabólica
O2
CO2
Enfoque Clínico: Diagnóstico
Paraclínicos
Etiología Mental
Test de Ejercicio Cardio-Pulmonar
Etiología Respiratoria Integrado Etiología Cardiovascular
O2
CO2
O2
QO2
VO2
QCO2
VCO2
CO2
O2
Etiología
Metabólica
Circulación
Circulación
Periférica
Pulmonar
CO2
Enfoque Clínico: Diagnóstico
Etiología Mental
Paraclínicos
Etiología Respiratoria
Etiología Cardiovascular
Metabólicas
• Hb/Ht
• Glicemia
• Creatinina
•Etiología
TSH Metabólica
Enfoque Clínico: Diagnóstico
Clasificación
Etiología

Aguda
Sub-Aguda
Crónica
(minutos)
(horas)
(días)
Mental
• Ansiedad
• Ansiedad
• Ansiedad
Respiratoria
•
•
•
•
•
•
• Neumonía
• EPOC (Exacerb.)
• EPOC
• Asma
• Enfermedad
Intersticial
• Alteraciones
musculares
• Derrame pleural
• Angina
• Enfermedad
coronaria
• Derrame /
taponamiento
pericárdico
• Anemia
• Acidosis
• ICC
• Enfermedad
coronaria
• Descondicionamiento
Cardiovascular
Metabólica
Pneumo-tórax
TEP
Asma (crisis)
B/aspiración
Inhalación tóxicos
Parálisis
diafragma (postraumática)
• Isquemia aguda
• Disfunción/Ruptur
a de músculo
papilar
• ICC
• Acidosis
• Anemia
• Acidosis
• Tiroides
Enfoque Clínico: Diagnóstico
• Tos  Enfoque por receptores
• Disnea  Enfoque por mecanismos
Respuesta
Ventilatoria
CO2
O2
Estímulos
Vagales
pH
pCO2
pO2
CO2
O2
QUEMORECEPTORES PERIFÉRICOS
(Arco aórtico – Cuerpos carotideos)
• Hipoxemia
• Hipercapnia
• Acidosis
QUEMORECEPTORES CENTRALES (Medula)
• Hipercapnia
• Acidosis
RECEPTORES MECÁNICOS (Vagales)
Vía Aérea Superior
• Flujo - Temperatura
Pulmón
• Receptores de adaptación rápida (RARs)
(Receptores Irritativos)
• Receptores de adaptación lenta (SARs)
(Receptores de Estiramiento)
• Fibras C (Receptores J de VAD y Capilares)
Estímulos mecánicos, químicos y mediadores
inmunológicos
Caja Torácica
• Músculos intercostales – Diafragma - ECM
RECEPTORES METABÓLICOS
• Músculo esquelético:
Cambios en productos de metabolismo 
señales neurológicas  disnea (con pO2, pCO2 y
pH nls.)
Agenda
• Definición
• Mecanismos
• Enfoque Clínico
– Etiología
– Clasificación
– Diagnóstico
Tratamiento “sintomático”
Tratamiento de la disnea de acuerdo a su “tipo de sensación”
Sensación
“Hambre de
aire”
“Esfuerzo
para
respirar”
“Opresión en
el pecho”
Tratamientos
Manejo farmacológico y no-farmacológico
• Disminución de respuesta
ventilatoria
• Opioides, bicarbonato, oxígeno
• Cambios en la sensibilidad de la
percepción
• Opioides, ansiolíticos
• Alteraciones en información vagal
• Anestesia de la vía aérea, bloqueo vagal,
furosemida inhalada
• Opioides, bicarbonato, oxígeno
• Disminución de respuesta
ventilatoria
• Alteraciones en la información
aferente de la caja torácica y los
músculos respiratorios
• Vibración
• Cambios en la sensibilidad de la
percepción
• Alteraciones en la información vagal
• Opioides, ansiolíticos
• Cambios en la sensibilidad de la
percepción
• Anestesia de la vía aérea, bloqueo vagal,
furosemida inhalada
• Opioides, ansiolíticos
British Journal of Anaesthesia 106 (4): 463–74 (2011)
Conclusiones
• El término “disnea” agrupa un complejo
conjunto de sensaciones.
• Los mecanismos involucrados son variados,
complejos y no completamente entendidos.
• Hay similitudes en las vías neurales y en la
percepción de dolor y disnea
Conclusiones
• Múltiples mecanismos pueden estar presentes en
un solo paciente. En EPOC, por ejemplo, la disnea
puede ser producida por:
– Estimulo de quemoreceptores de pO2
– Estímulo de receptores vagales que detectan
“resistencia” e “hiperinflamiento”.
– Disociación neuromecánica
– En infección o sobrecarga de volumen, estímulo de
receptores vagales
Conclusiones
• Entender la complejidad del sistema permite
entender mejor los cambios en síntomas que
ocurren con el tiempo y permite un programa
terapéutico más racional.

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