quel suivi des recommandations cliniques

Report
Hôpital de jour et Equipe Mobile de
Gériatrie : quel suivi des
recommandations cliniques ?
Pr Pascal Couturier
Clinique Universitaire de Médecine Gériatrique
CHU Grenoble
Journée des Hôpitaux de jour, Annecy le 30 Mai 2013
Les pôles et Unités d’évaluation
Interfilière Filière Gériatrique • « Comprehensive Geriatric
Assessment » ou évaluation
Gérontologique (IF2G)
gériatrique approfondie
• Consultation
• Equipe Mobile de Gériatrie
• Hôpital de jour
• Unité Court séjour
• SSR et UCC
• USLD- UHR
• EHPAD-PASA- AJ
– Mesure quantitative des principales
dimensions bio psycho sociales
•
•
•
•
•
•
Comorbidités et pronostic
Niveau fonctionnel
État cognitif et neurosensoriel
Etat nutritionnel
Etat locomoteur
Etat psycho-social
– Plan de soin Personnalisé, Partagé
– Parcours de soin
– Gestion et Suivi du patient +++
Circulaire DGOS sur la filière gériatrique, mars 2007
« Un programme pour la Gériatrie » (04/2006)
Gestion et Suivi du patient
• Bilan clinique, examens complémentaires, propositions
de traitements, d’aides techniques et d’aides à domicile,
conciliation avec le médecin traitant, proposition de suivi
à domicile ou en consultation avec application des
recommandations.
• Comment améliorer et s’assurer de l’adhésion et du suivi
des recommandations faites par le pôle d’évaluation ?
Suivi des recommandations
Gage d’efficacité des techniques d’évaluation gériatrique standardisée…
• Médicales
– Bilan diagnostique
– Thérapeutiques
• Fonctionnelles
– Kinésithérapie
– Ergothérapie (aides
techniques)
• Psychologiques
– Neuropsychologique
• Nutritionnelles
– CNO et conseils
– Portage de repas
• Sociales
–
–
–
–
Aides humaines
Mesure de Protection
APA
Structures
• Juridiques
• Orientation et suivi filière ger
INOUYE JAMA 2003
Suivi des recommandations
en unités de soins
• Katz en 1985
• Adhésion varie selon le type de recommandation
– Consultation d ‘un gériatre
– Importante pour
seul dans un service de médecine
• Modification médicamenteuse
– Taux de suivi de 33 %
• Rééducation et prévention des chutes
• Allen en 1996
• Préparation de la sortie
– Centre identique
– Faible pour
– Consultation d’une équipe
puridisciplinaire
• Prévention du syndrome confusionnel
• Médecin, Infirmière,
• Prévention de la désafférentation
Assistante sociale
sensorielle
– Taux de suivi de 70 %
INOUYE JAMA 2003
Suivi des recommandations en EMG
• Taux qui peut varier entre 57 et 80 %
• Les recommandations sont mieux suivies quand :
– leur nombre est réduit (4 à 5 maximum)
– elles sont hiérarchisées
– il existe une bonne communication entre les équipes des EMG
et les services
– un suivi régulier pendant l’hospitalisation est réalisé
Inouye, JAMA 2003, Baechler P, SFGG, 2007, Reuben DB, Am J Med 1996, Aminzadeh F. Age Ageing 2000, Morin
T, Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2012.
Suivi des recommandations et
environnement
• La présence d’un environnement porteur ou non influence parfois le niveau
d’adhésion aux recommandations.
– Esmail R, Compliance with recommandations in a geriatric outreach assessment service.
Age Ageing 2000.
• Le suivi des recommandations est deux fois plus important pour les patients
bénéficiant d’un « environnement porteur ».
– Bogardus, Achieving goals in geriatric assessment: role of caregiver agreement and adherence
to recommendations. J Am Geriatr Soc 2004 .
• La présence d’une personne-ressource est un facteur associé au suivi des
recommandations dans le cadre de la prévention des chutes
– Hill KD, Effectiveness of falls clinics: an evaluation of outcomes and client adherence to
recommended interventions. J Am Geriatr Soc 2008.
Suivi des recommandations
Unité Mobile de Strasbourg
Compliance totale 66 %
Compliance médicale 65%
Compliance des patients 73 %
Adaptation
médicamenteuse
100%
Conseils particuliers
100%
Protection juridique
100%
Aides sociales
77%
Aides techniques
83%
Télé alarme
64%
Aides sanitaires
80 %
Inscription préventive en
EHPAD
46%
Suivi en HdJ
18%
Portage de repas
40%
Baechler, Heitz SFGG 2007
Raison du non suivi des recos
par l’Unité Mobile
Compliance totale 66 %
Compliance médicale 65%
Compliance des patients 73 %
Pas de bénéfice perçu pour la
patient
44 %
Perception de l’inutilité de la
recommandation
66%
Démotivation du MT par
refus du patient/entourage
Pb de communication entre
UMG et le MT
Oubli du MT
25%
Recommandation jugée
prématurée
Manque de soutien à
domicile
Manque de moyen financier
14 %
Manque de temps
5%
20%
8%
14%
5%
Baechler ,Heitz SFGG 2007
Résultats
• 7.2 recommandations/patient…
• Taux de mise en œuvre à 3 mois = 78.4%
• Taux global moyen de suivi varie avec le nombre de
recommandations (p=0.01)
– suivi 97% si 4 recommandations
– suivi <80% si ≥ 6 recommandations
• Facteurs associés au suivi des recommandations
– Hospitalisation filière gériatrique…
– Environnement porteur +++
Recommandations et taux de suivi à 3 mois
Nombre de
recommandations proposées
(%)
Nombre de
recommandations suivies
Taux de suivi
Soins (nutrition, escarre, kiné)
124 (82)
118
95,20%
Traitement
116 (79)
107
92,20%
Biologie, imagerie, avis
spécialisé
111 (73)
96
86,50%
Sphère cognitive
58 (38)
36
62,10%
Kinésithérapeute
65 (43)
50
77%
IDE
57 (38)
40
70,20%
Soins aux personnes
72 (48)
47
65,30%
Recommandations d’aide
technique
27 (18)
16
59,30%
Recommandation APA
82 (54)
54
65,90%
Téléalarme
12 (8)
4
33%
Portage repas
8 (5)
2
25%
Aménagement habitat
4 (2,6)
1
25%
Juridiques
16 (11)
5
31,30%
Types de recommandations
Médicales
Soins à domicile
Médico-sociales
Propositions
• Limitation du nombre de recommandations et
hiérarchisation +++
• Suivi rapproché des situations à risques
– Absence d’environnement porteur
• Dispositifs de soutien (MAIA, réseaux…)
– Accessibilité de la consultation mémoire
– Adhésion des familles aux recommandations sociales
• Consultation téléphonique de suivi à 1 et 3 mois.
Suivi des recommandations
en Hôpital de jour d’évaluation
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Peu de données
Un environnement idéal
Des équipes expérimentées
Un lien privilégié avec la médecine générale
Une activité programmée
Une activité organisée
Une concertation des acteurs
Des conclusions personnalisées
Un compte rendu formalisé
Et pour quels résultats ?
Résultats
pour
l’hôpital
de
jour
Expérience HDJ de Strasbourg
Compliance totale 59%
Compliance médicale 77%
Compliance des patients 47 %
Adaptation médicamenteuse 95%
Conseils particuliers
100%
Consultation spécialisée
80%
Aides sanitaires
75%
Suivi en HdJ
70%
Suivi en accueil de jour
50%
Aides techniques
50%
Aides sociales
36%
Aides sanitaires
44%
Inscription préventive en
EHPAD
28%
Baechler ,Heitz SFGG 2007
Raisons de non suivi pour l’hôpital de jour
Compliance totale 59%
Compliance médicale 77%
Compliance des patients 47 %
Démotivation du MT par refus
du patient/entourage
50%
Perception de l’inutilité de la
recommandation
50%
Pas de bénéfice perçu pour la
patient
15%
Recommandation jugée
prématurée
20%
Pb de communication entre
HdJ et le MT
Oubli du MT
15%
Manque de temps
8%
Recommandation non
10%
identifiée
Recommandation perçue
8%
comme impossible à réaliser
Manque de soutien à domicile 5%
15%
Baechler ,Heitz SFGG 2007
Centre d’évaluation - HDJ
CHU de Grenoble
• Structure récente
– Unité d’évaluation clinique sur le plateau technique partagé avec
la cardiologie (2 places, activité sur 2 jours, 350 /an, 530 euros/j)
– Equipe propre : IDE, Ger, psycho, neuropsy, diét, ergo, kiné, As
– 1 réunion de synthèse / semaine (8-10 dossiers : 2h)
– Courrier de synthèse normalisé et informatisé, délai 15 à 21 j
• Quels résultats en termes de prise en charge ?
– Etude systématique de 234 patients consécutifs en 2012 (Mars à
décembre et suivi téléphonique à 3 mois).
– Données de mortalité, consultations et réhospitalisation à 3 mois
– Suivi des recommandations des professionnels à 3 mois ?
Provenance des patients (n= 234)
6.4 %
Gériatrie : 55 %
Med général : 26 %
9.8 %
Spécialités : 19 %
11.1 %
26 %
36.7 %
Motifs de l’HDJ (n= 234)
12.8 %
10.7 %
49 %
11.5 %
Nombre d’aidants potentiels (n=234)
64.5 %
22 %
13.6 %
Pas d’aidant
>= 1
>2
Suivi des recommandations médicales à
3 mois (n= 234)
100 % des
Patients vus
50 % supt Vit D/B
25 % modif ordo
25 % de Suivi spéc
10 % de bilans cpt
62 %...
Suivi des recommandations médicales suivant
les motifs d’HDJ
56 %
P< 0.01
52 %
85%
71%
Suivi des recommandations Techniques
(kiné-ergo) à 3 mois (n= 160)
68 % des patients sont vus
Kinési + aides tech : 60 %
Adaptation dom : 50 %
Chaussage : 33 %
55 %...
(100 patients)
Suivi des recommandations sociales
à
3 mois (n= 100)
42 % des patients sont vus
Relai social : 30 %
APA : 30 %
EHPA-AJ : 40 %
Protection : 6 %
47 %...
Suivi des recommandations à 3 mois
Diététiques (n= 58)
24.8 % des patients sont vus
CNO
Densité Nut
Conseils qualitatifs
40 %
30 %
20 %
48.3 %...
Psychologiques (n= 85)
36.2 % des patients sont vus
Suivi consult : 40 %
Relai libéral : 10 %
Suivi aidant : 10 %
Bilan psy : 20 %
29.4 %...
Décès à 3 mois (n= 234)
Oncogériatrie
50 % mortalité à 3 mois…
- fragilité
- Pulmonaire
11.5 %...
Réhospitalisation à 3 mois (n= 234)
Oncogé : 67 %
Eval global : 39 %
Chutes : 34.6 %
Cognitif : 18 %
32 %...
Suivi des Recommandations techniques et
réhospitalisation à 3 mois (n= 160)
P< 0.05
Suivi de Recommandations sociales et
réhospitalisation à 3 mois (n= 100)
P= 0.10
Consultation post HDJ à 3 mois
Cognitif : 57 %
Chutes : 26 %
36 %...
Facteurs influençant l’adhésion aux
recommandations par le médecin traitant (1)
• Perception du bénéfice de la recommandation
 Facteur le plus puissant de l’adhésion du MT
• Perception de la facilité d ‘exécution de la recommandation
 Proximité et réactivité des services
• Pathologie (sévérité et couverture sanitaire)
• Perception d’une éventuelle responsabilité médico-légale si
non respect de la recommandation
Maly RC, JAGS 2002,
Facteurs influençant l’adhésion aux
recommandations du médecin traitant (2)
• Communication entre médecins
– Écrit < Oral < Oral + Écrit < Oral + Écrit + Relance +++
Aminzadeh F, Age and Aging, 2000
• Relation médecin traitant-patient
– Durée de la relation
– Nombre des visites dans l’année
Maly RC, JAGS 2002
• Respect réciproque et confiance des acteurs de proximité
– HDJ programmée par tiers sans relai du MT
Facteurs influençant l’adhésion aux
recommandations du patient et/ou l’entourage
•
Implication du patient par rapport à sa santé
•
Ressources financières du patient
•
Aides déjà en place
–
•
Aidant naturel identifié
Modalités de communication des recommandations
–
Entre l’équipe hospitalière et le patient (place et/relai de l’éducation)
–
Entre le médecin traitant et le patient (confiance et guidance)
Que faire pour améliorer le suivi des
recommandations ?
• Adhésion du médecin
–
–
–
–
–
Assurer une communication
efficace (tel et courrier)
Limiter le nombre de
recommandations
Conciliation (médicaments)
Formation des médecins
Développer l’offre de soins
communautaire dans le parcours
de soin (ex cognitif, social)
• Adhésion du patient
–
–
–
–
–
Ne pas vouloir tout anticiper
Eduquer le patient et son
entourage
Assurer un suivi post HDJ en
consultation ou par téléphone
Travailler avec les relais psychosociaux de ville
Renforcer la relation entre le
patient et les Soins primaires
Remerciements à l’équipe mobile et l’HDJ de la clinique
universitaire de gériatrie.
V. Garnier, V. Steenpass, M. Dang, E. Damier, B. Laquet,, A.
Gromier, C. Sala, S. Davin. MC. André, L. Tranchant.
M. Rousseau, E.Bosshardt, M; leduck, C. Jacquot, C. Lissot, A.
Bichon, M. Boucharlat, V. Lamadieu, G. Dicarlo. N. Zerhouni

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