- Specializzazione Pediatria

Report
Dott.ssa Annalisa Rossetti
 GT,
bambino di 19 mesi di età
 Dal
14/01, comparsa di iperpiressia (Tc max:
40°c), scarsamente responsiva al
Paracetamolo
 In
4°g di febbre, si reca al Pronto Soccorso
Pediatrico “Meyer”, dove vengono eseguiti
alcuni accertamenti clinico-strumentali
 Esami



PCR 8 mg/dl
GB 18000/mmc
Hb 11,5 g/dl
 Rx

ematochimici:
torace:
“quadro iniziale di bronchite”
Diagnosi di
BRONCHITE ACUTA
È
stato quindi trattenuto in OBI ed il giorno
successivo trasferito all’Ospedale di Pistoia
 Qui


ha iniziato la terapia antibiotica:
Ampicillina+Sulbactam i.m. per 3 giorni;
Il bambino viene pertanto
Amoxicillina+ac.clavulanico per os
 Tale
dimesso con diangosi di
BRONCHITE ACUTA
terapia è stata proseguita fino al 24/01,
con graduale diminuzione della Tc
 Dal
25/01 apiressia
 Durante
la degenza a Pistoia, è stata
segnalata la comparsa di:


lieve iperemia congiuntivale bilaterale
rash cutaneo a livello di tronco ed arti
 Tali
manifestazioni hanno presentato durata
pari a circa 24h
Eventi
Iperemia congiuntivale
e rash cutaneo
Accesso al PS:
bronchite acuta
Comparsa
iperpiressia
1
2
3
Terapia antibiotica
Apiressia
4
5 6 7
FEBBRE
!
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 La
sera del 28/01 (dopo 3 giorni di apiressia),
nuova comparsa di febbre elevata(Tc max:
40°c), non associata ad altra sintomatologia
I
genitori, pertanto, il giorno successivo
portano il bimbo dal Pediatra Curante, il quale
consiglia nuovo accesso al Pronto Soccorso
per ulteriori accertamenti
Tc: 37°c (ultima somm. di Paracetamolo circa 12h
prima)
 Buone condizioni cliniche generali
 Tono e reattività normali, ben orientato nello spazio e nel
tempo
 Obiettività cardio-respiratoria nella norma
 Addome trattabile con OI nei limiti
 Faringe iperemico con scolo retrofaringeo
 Scarsa linfoadenopatia subangolomandibolare bilaterale
 MMTT rosee bilateralmente
 Cute rosea normoidratata, non eruzioni cutanee in atto
 Non edema a livello di mani e piedi
 Non desquamazione cutanea
 Non iperemia congiuntivale
 Non cheilite

Parametr Valore
o
WBC
9.890/µl
N 47,7 %
L
39,9 %
M 6,3 %
RBC
4.470.000/µl
Hb
11,4 g/dl
HCT
35,7 %
PLT
573.000/µl
Parametro
Valore
VES
58 mm/h
PCR
Fibrinogeno
Creatinina
Na
0,88 mg/dl
577 mg/dl
0,3 mg/dl
137 mEq/l
K
Cl
AST, ALT
3,8 mEq/l
104 mEq/l
norma
CPK, LDH
norma

Visita cardiologica:





Roseo, non distress respiratorio
T1 T2 normali, non soffi cardiaci
Arterie femorali normosfigmiche
Torace libero, non epatomegalia
ECG
Ritmo sinusale, FC 140 bpm
 Asse QRS +30° PR 0,12” QRS 0,04” QT/QTc 260/421 msec


Ecocolordoppler cardiaco (29/01)

“Situs solitus, levocardia. Nella norma le connessioni atrio-ventricolari e
ventricolo-arteriose. Nella norma volumi e cinetica ventricolari (Vds 9
mm, Vsn 30/17 mm, F.A. 44%, setto interventricolare 6 mm, parete
posteriore 6 mm), morfologia e dinamica degli apparati valvolari, origine
calibro e decorso dei grossi vasi. Niente da segnalare a carico della
arteria coronaria dx e sn (aa coronaria sn: tronco comune 2,3 mm; aa
coronaria dx: 1,8 mm). Setti integri. Ritorni venosi polmonari in atrio sn.
Nella norma le flussimetrie Doppler intra- ed extra-cardiache. Arco
aortico normoconformato e levoposto. Aorta addominale e toracica ben
pulsatile. Vena cava inferiore collassabile in inspirazione. Non
versamento pericardico”
 EcocolorDoppler
cardiaco:
Nella norma volumi e cinetica ventricolari, morfologia e
dinamica degli apparati valvolari, origine calibro e
decorso di
deioggi
grossi
vasi.inNiente
da segnalare
a carico
“L’esame
mette
evidenza
una ectasia
dellaarteria
arteriacoronaria
coronariadidx.
coronaria
sn
della
snL’arteria
più accentuata
a carico
presenta
ectasia anteriore.
del tratto comune e soprattutto una
della
discendente
estesa
ectasia delladiIVA
(calibro
massimo 3,6 mm).
Pur
non trattandosi
lesioni
aneurismatiche,
il
Setti integri.
Ritorniè venosi
polmonari
in atrio
sn. Nella
quadro
coronarico
modificato
rispetto
a ieri”.
norma le flussimetrie Doppler intra- ed extra-cardiache.
Arco aortico normoconformato e levoposto. Aorta
addominale e toracica ben pulsatile. Vena cava
inferiore collassabile in inspirazione. Non versamento
pericardico

MALATTIA DI KAWASAKI

È una vasculite acuta sistemica che colpisce i vasi di medio
calibro di tutti i distretti corporei

Descritta per la prima volta in Giappone nel 1967 da Tomisaku
Kawasaki

È autolimitante

Colpisce soprattutto lattanti e prima infanzia  picco tra 9 e 11
mesi (50% <2anni, 76% <5anni); se >5 anni, max tendenza
allo sviluppo di complicanze cardiache

Maschi (M:F = 1.5-1.7:1)

Incidenza: 3,4-100:100.000

La complicanza più temibile è rappresentata dagli aneurismi
delle arterie coronarie (incidenza: 15-25% nei pz non trattati;
<5% nei pz trattati)  essenziale la diagnosi precoce!
Malattia di Kawasaki: Linee Guida Italiane, 2008
Diagnosis, Treatment and Management in Kawasaki disease, Newburger, Pediatrics 2004
Sconosciuta, probabilmente multifattoriale
Sono state fornite alcune ipotesi:
-
distribuzione per età
Predisposizione
genetica
-
stagionalità
-
popolazione Asiatica
-
epidemie di comunità
-
-
parametri di laboratorio
anamn familiare positiva
1%
-
rischio nei gemelli 13%
Agente infettivo
Risposta immunologica scatenata da infezioni
-
infezioni documentate precedenti l’esordio
-
non isolamento di un singolo agente o fattore ambientale
-
analogie con altre sindromi da agenti infettivi
Kawasaki disease, Fulton DR, Curr Treat Options Cardiovasc Med, 2007
Diagnosis, Treatment and Management in Kawasaki disease, Newburger, Pediatrics 2004
La diagnosi è basata su criteri clinici, con
l’ausilio di esami ematochimici e strumentali
Tuttavia, in letteratura sono segnalati un
numero crescente di bambini che presentano
alterazioni delle coronarie senza tuttavia
soddisfare pienamente i criteri diagnostici
classici
Forma
CLASSICA
(68%)
Forma
INCOMPLETA
(18%)
Forma
ATIPICA
(14%)

Febbre da ≥5 giorni!



Iperemia congiuntivale bilaterale


elevata e remittente
scarsamente responsiva alla terapia antipiretica
non dolorosa; compare poco dopo la febbre
Alterazioni delle labbra e della cavità orale
eritema, secchezza, fissurazione delle labbra
 lingua a fragola
 eritema della mucosa orofaringea, non essudato


Esantema polimorfo


tronco ed estremità; entro 5 gg dalla febbre
Alterazioni delle estremità
eritema palmo-plantare e/o edema duro
 entro 2-3 settimane  desquamazione delle dita


Linfoadenopatia cervicale

unilaterale; POCO frequente
Esordio in età
precoce (<2aa)
Deve essere sospettata in lattanti <6 mesi di età che
presentano febbre >7 giorni ed infiammazione sistemica
documentata, senza una causa spiegabile
Esordio in età
tardiva(>5aa)
Sintomi “diversi”:
• cuore: coronarite, pericardite, miocardite, insufficienza mitralica
• SN: irritabilità, meningite asettica, paralisi del nervo faciale
• gastro-intestinali: diarrea, vomito, dolori addominali, epatite
• rene e vie urinarie: piuria sterile
• altro: artrite/artralgie, polmonite a lenta risoluzione
La diagnosi è basata su criteri clinici, con
l’ausilio di esami ematochimici e strumentali
Malattia di Kawasaki: Linee Guida Italiane, 2008
Diagnosis, Treatment and Management in Kawasaki disease, Newburger, Pediatrics 2004
ECOCARDIOGRAFIA bidimensionale e CD
 non invasiva
 ripetibile
 alta sensibilità e specificità per i tratti prossimali delle a.
coronarie
ATT!  gli aneurismi possono
coinvolgere anche altri distretti!
Va eseguito in tutti i pazienti con MK:
al sospetto diagnostico
dopo 2 settimane dall’esordio
dopo 4 settimane dall’esordio
dopo 8 settimane dall’esordio
Perché le alterazioni
coronariche possono
anche manifestarsi nelle
settimane successive alla
diagnosi
La possibilità di una contemporanea infezione batterica
in atto deve comportare l’effettuazione di una terapia
antibiotica
MALATTIA DI
KAWASAKI
FORMA
INCOMPLETA
ECOCUORE: presenza di ectasie
coronariche
Febbre ≥5 gg
Presenza di 2 o 3 criteri
Se PCR ≤3 mg/dl e
VES ≤40 mm/h:
Controllare VES e PCR
persiste per 2gg
rivalutare
neg: no tp
febbre
si risolve con
desquamazione
ecocuore
pos: ASA (3-5
mg/Kg/die)
si risolve senza
desquamazione
no follow-up
Se PCR >3 mg/dl e
VES >40 mm/h:
Criteri di laboratorio supplementari:
 albumina ≤3 g/dl
anemia (con Hb <2DS per l’età)
↑ALT
PLT dopo 7 gg: ≥450.000/mmc
GB≥ 15.000/mmc
urine: GB≥10/campo
≥3
ecocuore
Criteri
supplementa
ri
diagnosi MK
Pos: MK
<3
Apiressia: NO MK
ecocuore
Neg
Febbre
persistent
e
Ecuocuor
ee
considera
IVIG
American Academy of Pediatrics
Diagnosis, Treatment and Management in Kawasaki disease, Newburger, Pediatrics 2004
 IVIG:


22 gr (circa 2 gr/Kg)
unica somministrazione, in circa 12 ore
 Aspirina:


300 mg per 3 vv/die (circa 75 mg/Kg/die)
per os
 Protettore
gastrico

IVIG:

2 g/kg

unica somministrazione, in 12 ore (in caso di insufficienza cardiaca: in
16-24 ore)

entro il 10° giorno di malattia (preferibilmente entro il 7°g)

se somministrate <4°g  rischio di ripresa della febbre con necessità
di 2°ciclo

Se la diagnosi di MK viene posta dopo il 10° giorno, le IVIG devono
essere somministrate se:
Riduzione dell’incidenza di aneurismi
coronarici a <5%
febbre persistente
apiressia
ma presenza
di aneurismi
coronarici
ed elevate VES e PCR
(VS
15-25%
senza
trattamento)
o
o



ATT. a vaccinare con vaccini vivi attenuati (ex.M-P-R-V, posticipati di 11
mesi)
ASA ad alte dosi:

80-100 mg/kg/die per os, in 4 somministrazioni al giorno

Durata: fino a apiressia da 48-72 ore (max 14 giorni)
ASA a basse dosi:
3-5 mg/kg/die, per 6-8 settimane dall’esordio
 Se alterazioni delle coronarie: proseguire per tempo
indefinito

Circa il 10% dei pz con MK presentano febbre persistente o
recrudescenza della febbre dopo la terapia con IVIG e
ASA.
Paziente NON-RESPONDER
Persistenza della febbre dopo 36 ore dalla fine dell’infusione
IVIG
o
ricomparsa della febbre associata a sintomi MK dopo un
periodo afebbrile
Maggior rischio di alterazioni delle coronarie
con necessità di follow-up cardiologico più stretto
seconda infusione di IVIG (2g/Kg), in unica
somministrazione, a partire da 48 ore dopo il
termine della prima infusione
STEROIDI:
•
L’uso è limitato a bambini in cui ≥2 somministrazioni di IVIG
siano state inefficaci nel diminuire la febbre e l’infiammazione
acuta
•
Metilprednisolone: 30 mg/Kg ev in 2-3 ore, una volta al giorno;
durata 1-3 giorni
INFLIXIMAB (5 mg/Kg ev, in unica somministrazione)
In attesa di ulteriori conferme per l’utilizzo di PENTOSSIFILLINE
(inibiscono la trascrizione del m-RNA per il TNF-α)
Malattia di Kawasaki: Linee Guida Italiane, 2008
Diagnosis, Treatment and Management in Kawasaki disease, Newburger, Pediatrics 2004
Febbre
IGIV 2g/Kg +
ASA 80100mg/Kg/die
Apiressia
Febbre persistente
o ricomparsa dopo
48h
ASA a basse dosi
(3-5mg/Kg/die) per
8 sett
IVIG 2g/Kg
Apiressia
Febbre persistente
o recidivante dopo
48h
ASA a basse dosi
(3-5mg/Kg/die per
8 sett)
Metilprednisolone
(30mg/Kg per 13gg)
 apiressia
 progressivo
miglioramento delle condizioni
cliniche generali
 graduale riduzione degli indici di flogosi, fino a
normalizzazione di tutti i parametri
 Dimissione in 8° giornata di ricovero.
 A domicilio, terapia con ASA a basse dosi.
 Follow-up ecocardiografico dopo 2-4-8
settimane
Eventi
Iperemia congiuntivale
e rash cutaneo
Accesso al PS:
bronchite acuta
Comparsa
iperpiressia
1
2
Terapia antibiotica
3
4 5 6 7
FEBBRE
!
8
Ecuore:
diagnosi MK
+
IVIG
Nuovo
picco
febbrile
2°
Apiressia
accesso Apiressia
al PS
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 La
m. Kawasaki è una vasculite sistemica
potenzialmente pericolosa
 In
caso di febbre elevata di durata ≥5 giorni,
che non risponde a terapia antibiotica,
considerare sempre m. Kawasaki
se >5 anni: forma atipica
 se <2 anni: forma incompleta

 Sospettarla
in lattante ≥6 mesi che ha febbre
≥7 gg ed infiammazione sistemica senza
causa documentata
 In
presenza di febbre tipica e segni
clinici suggestivi, eseguire subito
ecocardio ed iniziare terapia con IVIG +
ASA
 Considerare
che esistono:
forme incomplete  non sono necessari ≥4
criteri per sospettarla
 forme atipiche  sintomi “diversi”

 Seguire
“dubbie”
l’algoritmo in caso di forme
 Iniziare
IVIG entro 10° giorno dalla
comparsa della febbre  per ridurre
drasticamente l’incidenza degli aneurismi
coronarici
 La
mancata risposta alla terapia si verifica
nel 10% dei casi ed esistono FR associati
 In
caso di persistenza o ripresa della
febbre, è indicata una seconda infusione
IVIG

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