TEORIA STEWARD

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TEORÍA DE STEWART
LILIANA PAOLA CORREA
FELLOW I
MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO
H+
• [H+] 40 NMOL /LT
PH 7.4
• REGULA EN NANOMOLES
• 46-40 NANOMOLES H+ SON COMPATIBLES VIDA
• H+ DEBILITA PUENES DE HIDROGENO
• AMENAZA ESTRUCTURAS QUE SE BASAN EN ELLOS :
PROTEINAS
ALTA SENSIDAD CARGA
BAJA RELACION CARGA/MASA
GRANDES CAMPOS ELECTRICOS
MULTIPLES REACCIONES BQ
ALTERA PROTEINAS-ALTERA DESEMPEÑO CELULAR
HENDESSOL-HASSELBACH
• NO OFRECE DEFINICION NEUTRALIDAD QUIMICA
• DUDAS
• HCL GASTRICO 1 LT NECESITA 1740 VECES H+ CAPAZ DE
PRODUCIR EL CUERPO
KELLUM
FENCL
STEWART
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LAS
SOLUCIONES
• LAS SOLUCIONES SON SISTEMAS
• VARIOS AGENES QUE INTERACTUAN
• EQUILIBRIO DE DISOCIACION
• EQUILIBRIO ELECTRICO (ELECTRONEUTRALIDAD)
• PRINCIPIO DE DISOCIACION
EQUILIBRIO DE DISOCIACION
[ H+] X [A-] = K X [HA]
PRINCIPIO DE ELECTRONEUTRALIDAD
SUMA IONES NEG = SUMA IONES POSITIVOS
SUMA POS Y NEG = 0
PRINCIPIO DE CONSERVACION DE LA MASA
LA MASA DE LOS COMPONENTES ES CONSTANTE
• STEWART
PARA CALCULAR LOS
DETERMINANTES DE LA
CONCENTRACION DE HIDROGENIONES
APLICAR ECUACIONES EQUILIBRIO
DE DISOCIACION Y
ELECTRONEUTRALIDAD
SOLUCIONES
• AGUA PURA
• AGUA + IONES FUERTES
• AGUA + IONES FUERTES + ACIDOS DEBILES
• AGUA + IONES FUERTES + ACIDOS DEBILES + CO2
AGUA PURA
DISOCIACION
H20 = [H+] + [OH-]
EQUILIBRIO
H20 = K X [H+] X [OH-]
ELECTRONEUTRALIDAD
H+ = OH-
SOLUCIONES BIOLOGICAS
VARIABLES
INDEPENDIENTES
VARIABLES
DEPENDIENTES
VARIACION
PRIMARIA
VARIACION
SECUNDARIA
• CAMBIO EN LAS VARIABLES INDEPENDIENTES GENERA
CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES
• CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES NO CAMBIA
LAS VARIABLES INDEPENDIENTES
• SI HAY CAMBIO EN LAS VARIABLES DEPENDIENTES HAY
QUE ACEPTAR QUE HUBO CAMBIO EN ALGUNA
INDEPENDIENTE
VARIABLES
INDEPENDIENTES
CO2
DIF
ATOT
VARIABLES
DEPENDIENTES
H+
CO3
AH
OHA
HCO3
H-H / CAMBIO H+ HCO3-
CAMBIOS PH
STW/ SI CAMBIA H+ O HCO3- BUSCAR CAUSA
DIF
PCO2
ATOT
ALB /FOSFATO
DIF
• SUMA CATIONES FUERTES
–
ANIONES FUERTES
• SODIO
CLORO
• POTASIO
SULFATO
• CALCIO
• MAGNESIO
ION FUERTE ES AQUEL QUE
SE DISUELVE
TOTALMENTE EN UNA SOLUCION
DIF
• DIF = CATIONES – ANIONES
• DIF = (SODIO+POTASIO) - CLORO
• DIF = 40-42 MEQ/LT
• Mas importante, principal condicionante
del cambio en H+ y HCO3-
DIF
H+
DIF
ATOT
• ANIONES DEBILES NO VOLATILES
• ACIDOS DEBILES NO VOLATILES
• AFECTA DIRECTAMENTE LA CONCENTRACION DE H+
• PROTEINAS
• ALBUMINA
• FOSFATO
SI AUMENTA ATOT
AUMENTA H+
ATOT
H+
ATOT
PCO2
• CO2 DISUELTO ALTERA H+
• ALTA SOLUBILIDAD
• SI AUMENTA CO2
AUMENTA H+
CO2
H+
CO2
TEORIA DE STEWART
• 3 VARIABLES INDEPENDIENTES (CO2 DIF ATOT) ALTERAN
EL H+ GENERALMENTE PORQUE INDUCEN ASOCIACION O
DISOCIACION DE AGUA LIBERANDO H+
• CO2
• ATOT
• DIF
H20 : [H+] + [OH-]
*CAMBIOS VARIABLES INDEP GENERAN COMPENSACION
ELECTRICA DE LAS VARIABLES DEPENDIENTES
*H+ Y HCO3- DESTINADOS A MANTENER LA NEUTRALIDAD
ELECTRICA DE LA SOLUCION
H-H
•
H+ INGRESA , ES TRASPORTADO
EN LOS DIFERENTES
COMPARTIMENTOS , EN CADA
UNO ES TAPONADO POR EL
HCO3 Y LOS H+ SE ELIMINAN
POR PULMON, RIÑON,
ESTOMAGO.
•
EL HCO3 ES REABSORBIDO EN
EL ESTOMAGO Y EL RIÑON
STEWART
•
EL HIDROGENO NO SE
TRASPORTA DE
COMPARTIMIENTO EN
COMPARTIMIENTO SINO QUE EN
CADA COMPARTIMENTO DEL
ORGANISMO SON LAS
VARIABLES INDEPENDIENTES
LAS QUE CONDICIONAN SU
CONCENTRACION
•
CAMBIOS EN H+ Y HCO3- SON
SIMULTANEOS Y SECUNDARIOS A
CAMBIO EN VARIABLES
INDEPENDIENTES
RIÑON
H-H
STEWART
• RIÑON ELIMINA H+
•
RIÑON MODIFICA LA
CONCENTRACION DE IONES
FUERTES
•
CAMBIA DIF
•
CAMBIA H+ Y HCO3-
• ACIDIFICA ORINA
• REABSORBE Y GENERA
HCO3-
CAMBIO
DIF SANGRE
CAMBIA
PH
• TAMPONA EN SANGRE
• MANTENER PH
CAMBIO
DIF ORINA
CAMBIA
PH
•
PH ORINA ES EL CAMBIO DIF ORINA
ESTOMAGO
H-H
ESOMAGO SACA EL H+ DEL
CTO VASCULAR : HCL Y DA
HCO3 A LA SANGRE
EL CUAL TAMPONA EL H+
Y ELEVA PH
MAREA ALCALINA
STEWART
•
ESTOMAGO : EXTRAE CLORO DEL
COMPARTIMENTO VASCULAR
•
FORMA HCL : ESE CL BAJA EL DIF Y
AUMENTA H+ (PH GASTRICO BAJO)
ALTO DIF
BAJA H+
MAREA
ALCALINA
CLBAJA DIF
ALTO H+
HCL-
EXPLICA PRODUCCION DE HCL 1 LT
ADEMAS POR SALIR CL- , AUMENTA
DIF SANGRE BAJA H+ MAREA
ALCALINA
PASOS
• CAMBIOS PH
• EVALUAR
• 1. PCO2
• 2. ATOT
• 3. DIF
DIF
DIF = NA +K -CL
• ACIDO LACTICO
• CETOACIDOS
• ANION , HIPOPERFUSION
• ANION
• PUEDE DISOCIARSE
COMPLETAMENTE
• CAD
• LIBERA LACTATO A LA
SOLUCION
• PUEDE DISOCIARSE
COMPLETAMENTE
ANIONES QUE BAJAN EL PH
PERO DIF NORMAL
ANIONES FUERTES : PERO DIF NORMAL
BAJAN PH
• LACTATO
• CETOACIDOS
• METANOL
• SULFATOS
DIF APARENTE
• (NA +K )-( CL +OTROS) • (NA +K )-( CL)
DIF EFECTIVO
•
LACTATO , CETOACIDOS
•
TOXICOS
•
SULFATO
•
METANOL
Normal
Anormal
DIF APARENTE = DIF EFECTIVO
DIF APARENTE > DIF EFECTIVO
• Lactato
• Cetonas
• Alteran DIF
PH
H+
EXPLICADO POR CAMBIOS:
PCO2
N
ATOT
N
DIF a
N
DIF e
AN
LACTATO
CETONAS
SULFATOS
ALCOHOL -METANOL
CLAVE CUANTIFICAR DIF a Y ANALIZARLA EN FUNCION DEL PH
DIF
DIF
PH
CLAVE CUANTIFICAR DIF a Y ANALIZARLA EN FUNCION DEL PH
SI TODO NORMAL Y PH NORMAL : ESTADO A/B NORMAL
SI TODO NORMAL Y PH NORMAL : DIF e TIENE QUE ESTAR BAJA :
H+
EXCESO DE
ANIONES
LA-, CE- OH
SO4-
DIF
K
DIF
K
K
DIF
Na
Na
CL
Na
CL
CL
NORMAL
CLORO ALTO
DIF BAJA
PH BAJO
ALTO H+
ACIDOSIS MET
CLORO BAJO
DIF ALTA
PH ALTO
BAJO H+
ALCALOSIS MET
SODIO
• MAS IMPORTANTE
• CAMBIOS SODIO ALTERAN DIF
• CAMBIA ESTADO ACIDO/BASE
POTASIO
• POTASIO + DEBIL
• SI BAJA 4 A 2 SOLO ELEVA LA DIF 2 MEQ/LT
LO MAS IMPORTANTE NO ES LA [ ] ABSOLUTA DEL
ION FUERTE SINO LA CARGA NETA DE TODOS: DIF
ABORDAJE ANTIGUO
• ADMINISTRAR NA HCO3 CORREGIA LA ACIDOSIS:
DADO POR QUE EL SODIO ES EL QUE CORRIGE LA
ACIDOSIS PORQUE AUMENTA DIF
• KCL CORRIGE ALGUNAS ALCALOSIS
METABOLICAS : DAR K Y CL SIN EL SODIO BAJA LA
DIF
PAPEL DEL AGUA
•
H20 INFLUYE EN ELECTROLITOS Y LA CARGA NETA DE IONES FUERTES
•
H20 NORMAL= ELECTROLITOS NORMALES = DIF NORMAL
•
H2O BAJA = ELECTROLITOS (AUMENTA SODIO, POTASIO, CLORO)= ELEVA DIF
ALCALOSIS METABOLICA X CONTRACCION
•
H20 ALTA= BAJA ELECTROLITOS = BAJA DIF
ACIDOSIS METABOLICA X DILUCION
H20
DIF
ANION GAP
INCLUYE VARIABLE
SECUNDARIA HCO3
VN +/- 2
NO ES INDICADOR CARGA
NETA IONES FUERTES
FENCL
RESPIRATORIAS
CO2 ANORMAL
METABOLICAS
DIF ANORMAL
ATOT ANORMAL
ATOT ANORMAL
ALB
PROTEINAS
ALCALOSIS
BAJO CO2
ALTO DIF
BAJA
ACIDOSIS
ALTO CO2
DIF BAJO
ALTA
ALTO
IMPLICACIONES
• LR TIENE DIF a MAS CERCANO A LO NORMAL QUE
LA SSN
• SSN ALTO CLORO , BAJA DIF , BAJA PH
• HIPOPERFUSION LACTATO NO SIEMPRE ES
CAUSA DE ACIDOSIS, A VECES EXCESO LIQUIDO
ALTERA DIF , SE BENEFICIA RESTRINGIR APORTE
• SIADH : ACIDOSIS DILUCIONAL DIF a BAJO ASI
ESTE ACIDOTICO (AYUDA EN EL DIAGNOSTICO )

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