Nouveaux outils en angioplastie coronaire

Report
Nouveaux outils en
Angioplastie Coronaire
Davy HUEL, Nicolas DUMONT
Hôpital Privé d’Antony
Quoi de neuf en 2012 ?
1977
1986
2000
2012
?
Premier stent «actif»
Première endoprothèse coronaire
Première angioplastie coronaire
percutanée
Quoi de neuf en Imagerie ?
Tomographie par cohérence optique
(OCT)
Principe : Obtenir une image en coupe de la paroi
artérielle en mesurant la réflexion d’une lumière
infrarouge sur les tissus biologiques ou du matériel
prothétique.
OCT : 2nde génération
‣ Cathéter 6 F monorail sur guide 0.014’’
‣ Cadence 100 i/s
‣ Vitesse 20 mm/s sur 54 mm
‣ Résolution : axiale 15  - latérale 30 
‣ Départ automatique flush PDC :
14 cc à 4cc/s
Artère coronaire normale
Artère coronaire normale
Plaque fibrotique circonférentielle
Calcium
Mesure de l’épaisseur de la chape
Mesures
Rupture de chape et thrombus rouge
Resténose intra-stent
chevauchement de stents
Tomographie par cohérence optique
(OCT)
Indications :
‣ Analyse des plaques (corrélation histologique +++)
‣ Mesure de lumière artérielle résiduelle (% de sténose).
‣ Optimisation des angioplasties.
‣ Contrôle des stents :
- Immédiat (malapposition, sous déploiement ...).
- A distance (malapposition, ré-endothélialisation...).
Tomographie par cohérence optique
(OCT)
Evolutions 2012 :
‣ Cadence d’image x 2 : 200 i/s.
‣ Vitesse x 2 : jusqu’à 50 mm/s.
‣ Zone d’exploration x 2 : 108 mm.
‣ Reconstruction 3D.
‣ Un challenger : OFDI Terumo ?
IVUS
Intégration d’une sonde électronique IVUS de 20 MHz
et d’un ballon semi-compliant.
‣ Diamètre de 2 à 4 mm x 15 mm.
‣ Rx sur guide 0,014 compatible guiding 6 F.
‣ Compatible avec les modes histologie virtuelle et doppler
‣
Quoi de neuf en
thrombectomie ?
Thrombo-aspiration
recommandations ESC 2010
Thrombo-aspiration
Quoi de neuf ?
Les ballons
Drug Eluting Balloon : DEB
Principe : délivrer au contact de la paroi artérielle un bolus de
paclitaxel.
Le Paclitaxel exerce un effet inhibiteur sur la prolifération des
cellules musculaires lisses.
Libération pendant 30 à 60 secondes, présence dans les tissus
pendant plusieurs jours.
Imprégnation et distribution homogène à la paroi vasculaire.
Drug Eluting Balloon : DEB
Paclitaxel :
‣ Hautement lipophile
‣ Rapidement absorbé par l’intima
‣ Rétention élevée au site de libération
Nécessite un excipient afin d’augmenter sa biodisponibilité
L’excipient diffère selon les fabricants.
Drug Eluting Balloon : DEB
Précautions particulières :
‣ Ne pas toucher, mouiller le ballon.
‣ Pré-dilatation systématique.
‣ Inflation pendant 30 s. minimum.
‣ Usage unique.
‣ Bi-thérapie antiagrégante : 90 jours
Indications :
‣ Resténose intra stent (BMS).
‣ Lésion de novo (petits vaisseaux....)
‣ Ouverture de branche post DES (minvasys-danubio)
Drug Eluting Balloon : DEB
recommandations ESC 2010
Quoi de neuf ?
les stents
POBA
BMS
DES
Succés 1aire
70-85 %
> 95 %
> 95 %
Resténose
40-45 %
20-30 %
< 10 %
Thrombose
< 30 j
3-5 %
1%
1%
Thrombose
> 30 j
na
< 0.5 %
1%
Thrombose
> 1 an
na
0
1%
Stent auto-expansif
1986 1er stent coronaire = wallstent
Stent auto-expansif
Limites des stents ballons
expendables dans les SCA ST+ :
Mal-apposition (remodelage
positif, dissolution du thrombus,
undersizing/sous-déploiement).
‣
Dissection /perforation (surdéploiement).
‣
No reflow (sur-déploiement
embol distal).
‣
Cook S, Circulation 2007
Stent auto-expansif
3 diamètres :
- 2.5/3.0
- 3.0/3.5
- 3.5/4.5
2 longueurs : 22 mm
‣ Monorail
4 mm
4.5 mm
6 mm
et 27 mm
6 F sur guide 0.014’’.
‣ Stent en nitinol avec interconnexions sur chaque rangée
de mailles.
Connecteurs
Interconnexions
déconnectables
Déconnexion
Stent de bifurcation
Lésions de bifurcation :
‣ Techniquement plus difficile.
‣ Problème d'accès à la branche fille.
‣ Stratégie du provisional stenting préférable.
‣ Taux de récidive plus élevé.
Stent de bifurcation
Stent Nile et Nile Pax:
‣ Stent en alliage cobalt-chrome.
‣ Coating abluminal de paclitaxel sans polymère.
‣ 2 ballons Rx indépendants sur guides 0.014’’.
‣ Compatible cathéter guide 6 F.
‣ Couverture optimale de la carène grâce au design
modulaire.
‣ 18 mm ou 24 mm.
Ils arrivent....
DES revêtement hybride
Revêtement actif : Matrice en polymère
bio-absorbable PLLA combiné avec un
limus qui permet une libération contrôlée
et régulée de la drogue.
Orsiro
Revêtement passif : carbure de silicium
qui réduit les interactions entre les tissus
et le sang avec la surface métallique du
stent.
DES sans polymère
Revêtement en carbone :
endothélialisation rapide et excellente
hémo-compatibilité.
Réservoir Abluminal : permet de contrôler
et diriger la drogue vers la paroi du
vaisseau.
Sirolimus + acide organique :
augmente la biodisponibilité.
Stent bio-absorbable
1999 : Stent Ikagi-Tamai (Poly-L-lactic-acid : PLLA)
Stent bio-absorbable
Avantages théoriques :
Les stents bioabsorbables supportent temporairement le
vaisseau et peuvent en outre libérer un médicament comme les DES.
‣ Après l'absorption du dispositif aucune structure ne reste dans
la paroi artérielle lui permettant de reprendre sa physiologie
naturelle (vasomotricité, remodelage positif...)
‣ Réduit le risque d’évènements thrombotiques tardifs.
‣ Disparition des artefacts en scanner et IRM.
‣ Facilite les re-interventions (percutanées ou chirurgicales).
‣
Stent bio-absorbable
2 technologies :
‣ Les stents en alliage de magnésium : l'absorption se
fait par érosion de la surface.
‣ Les stents en polymères :
- polylactide PLLA : dégradation par hydrolyse des
liaisons ester, l’acide lactique produit étant utilisé
comme source de carburant dans les cellules (cycle de
Krebs).
Stent bio-absorbable
1er stent bio-absorbable marqué CE : ABSORB
‣ Ballon Rx 0.014’’ compatible 6F.
‣ Structure résorbable en PLLA (sauf marqueurs).
‣ Everolimus (dose similaire au Xience V).
‣ Coating bio-degradable en PDLLA.
1 mois
3 mois
6 mois
1 an
Restaure la structure naturelle
du vaisseau
Photos Abbott Vascular.
Tests et données Abbott Vascular.
2 ans
3 ans
Restaure la fonction du
vaisseau
Quoi de neuf ?
Vous
Les parameds en 2012
Réforme des formations paramédicales cursus LMD :
‣ Effective pour les IDE depuis rentrée 2009.
‣ Concernera les MER dès la rentrée prochaine.
Loi HPST du 21 juillet 2009 :
‣ Article 4011-1 : Protocoles de coopération entre les personnels de
santé.
‣ Transfert activité et actes de soins.
Projet de DU de cardiologie interventionnelle pour les paramédicaux.
MERCI !!!

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