LA VITAMINA D ( Dr Pier Luigi Angelinelli , dicembre

Report
CASI E PROBLEMI IN MEDICINA GENERALE
Sede GP Ligurnet, Sala “A. D’Avanzo” Via Lunigiana 257,
La Spezia - 7 dicembre 2013
Pier Luigi Angelinelli
DEFINIZIONE DI VITAMINA
Sostanza organica che un organismo deve assumere
con la dieta, poiché non è in grado di sintetizzarla o
perché la sintesi, ove è possibile, non ne copre per
intero il fabbisogno quotidiano
SORGENTI DI VITAMINA D
ALIMENTARE
SINTESI CUTANEA
20%
80%
La Vitamina D è dunque una
vitamina?
➲ In senso stretto no, visto che non è un cofattore di
reazioni enzimatiche o un antiossidante, ma un ormone
steroideo.
➲ Peraltro il termine vitamina è giustificato dal fatto che un
suo introito insufficiente è in grado di determinare
condizioni carenziali
LA VITAMINA D
È un pre ormone,dal momento che
non sono necessarie
supplementazioni dietetiche in
condizioni di adeguata
esposizione solare, che modula
il metabolismo del calcio e del
fosforo
attraverso la sua azione su




Osso
Intestino
Rene
Paratiroidi
DUE FORME DI VITAMINA D
Deriva dal colesterolo ed è
sintetizzato dagli organismi
animali
Deriva dall’ergosterolo ed è
presente nelle piante e può
essere sintetizzato dall’
irradiazione ultravioletta.
Glossario
Produzione della Vitamina D dalle
radiazioni ultraviolette-B (UVB)
La principale sorgente di vitamina D conosciuta dell'uomo è
l’esposizione cutanea alla luce solare, che costituisce la fonte
di circa l’80% della vitamina D alle nostre latitudini.
7-deidrocolesterolo
colecalciferolo
(vitamina D3)
La radiazione solare ultravioletto B (lunghezza d'onda fra 290
e 315 nm) penetra attraverso la cute ( strati basali dell’
epidermide) e converte il 7-deidrocolesterolo in pre-vitamina
D3, che è rapidamente convertita in vitamina D3
La giusta esposizione al sole
 L'esposizione ragionevole alla luce solare fornisce una
adeguata quantità di vitamina D che viene
immagazzinata nel grasso dell'organismo per essere liberata
in inverno.
 Un eccesso di pre-vitamina D3 o vitamina D3 viene
distrutto dai raggi solari, un eccessiva esposizione agli
UVB non causa intossicazione di vitamina D3
 È raccomandabile l'esposizione di braccia e gambe per
5-10 minuti (a seconda della stagione,della latitudine e
del fototipo cutaneo)tra le 10 del mattino e le 3 del
pomeriggio due volte la settimana
Cause ed effetti della ridotta sintesi cutanea di vitamina D
Causa
Effetto
-uso di creme protettive: minore
assorbimento dei raggi ultravioletti
(UVB)
-ridotta sintesi di vitamina D3: crema
solare 8 riduzione del 92,5%; crema
solare 15 del 99%
-pigmento cutaneo: minore
assorbimento dei raggi UVB da parte
della melanina
-riduzione della sintesi di vitamina D3
anche del 99%
-vecchiaia: riduzione del 7diidrocolesterolo nella cute
-riduzione della sintesi di vitamina D3
di circa il 75% a 70 anni di età
-stagione, latitudine e ore del giorno: il
numero dei fotoni che raggiungono la
terra, dipende dall'angolo zenit del sole:
più è obliquo l'angolo e meno fotoni
UBV raggiungono la terra
-a 35° di latitudine nord, viene
sintetizzata poca o nessuna vitamina
D3 da novembre a febbraio
-pazienti con trapianti di cute per
ustioni: marcata riduzione di 7diidrocolesterolo nella cute
-è diminuita la quantità di vitamina D3
prodotta dalla cute
Stima del fabbisogno di vitamina D
Nei soggetti sani è considerato un contributo dell’irradiazione solare medio
giornaliero al 30 o all’80%
VITAMINA D negli alimenti
Con i normali trattamenti di conservazione e cottura non vi è perdita rilevante
SORGENTE ALIMENTARE
La sorgente alimentare di vitamina D è assai scarsa (20%
circa). Pochi sono infatti cibi ricchi di vitamina D.
Le migliori fonti di vitamina D sono considerate alcuni pesci,
come il salmone, tonno e sgombro, così come gli oli di fegato
di pesce. Vitamina D è presente anche nel fegato di manzo,
formaggio e tuorli d'uovo. La maggior parte di questi alimenti
forniscono vitamina D 3. Alcuni funghi possono fornire
quantità variabili di vitamina D 2.
Nei decenni passati, negli Stati Uniti e in parte in Europa, si è
pensato di arricchire alcuni alimenti, principalmente il
latte, con vitamina D, contribuendo a ridurre l'incidenza di
rachitismo.
µg
U.I.
µg
U.I.
aringa
19.0
760
anguilla fiume
6.6
264
tonno
16.3
652
caviale
5.9
236
aringa
affumicata,salata
16.0
640
acciughe sott’olio
5.0
200
latterini
11.0
440
uovo gallina tuorlo
4.9
196
cernia di fondo
11.0
440
tonno sott’olio
4.9
196
pesce spada
11.0
440
Sarda
4.5
180
acciughe alici
11.0
440
Funghi porcini
3.1
124
carpa
10.6
424
Sgombro
maccarello
2.9
116
luccio
10.6
424
Uovo gallina intero
1.8
72
tinca
10.6
424
Suino fegato
1.7
68
trota
10.6
424
Triglia
1.3
52
salmone
8.0
320
Carne vitello magro 1.3
52
µg
U.I.
µg
U.I.
Olio fegato merluzzo
250
10000
Oli vegetali
(girasole)
Yogurt
2.2
89
Ortaggi foglia verde
Emmenthal
1.1
44
Lieviti
burro
0.8
35
alghe
panna
0.7
30
Latte materno
Parmigiano
0.7
28
Margarina fortificata 1.5
60/cucc
hiaio
Latte vaccino intero
<1
3-40/L
Latte formule
10
400/L
speck
0.9
36
Succhi frutta
fortificati
10
400/L
Pancetta piacentina
0.9
36
Prosciutto di parma
0.9
36
Bresaola
0.5
2036
0.5- 20-30/L
0.7
ASSORBIMENTO VITAMINA D
L'assorbimento della vitamina D è analogo alle altre vitamine liposolubili. Essa,
infatti, viene inglobata nelle micelle formate dall'incontro dei lipidi idrolizzati con
la bile, entra nell‘epitelio intestinale dove viene incorporato nei chilomicroni i
quali entrano nella circolazione linfatica  ematica.
 Aumentato: durante il pasto perché la secrezione biliare ne favorisce
l’assorbimento
 Ridotto: sindrome da malassorbimento, epatopatie, disfunzioni biliari
(Necessità di terapia intramuscolare)
Key recommendations:
[VITAMIN D AND BONE HEALTH: A PRACTICAL GUIDELINE FOR PATIENT MANAGEMENT (National Osteoporosis Society 2013)]
Oral vitamin D3 is the treatment of choice in vitamin D
deficiency
PROTEINA DI TRASPORTO VIT.D
DBP
(Vitamin D binding protein)
La proteina di trasporto della vitamina D è un’alfa
globulina prodotta dal fegato .
E’ diminuita nell’insufficienza epatica (epatopatie) e nella
sindrome nefrosica (perdita urinaria)
METABOLISMO DELLA VITAMINA D
METABOLISMO DELLA VITAMINA D
A livello renale l'enzima 25-idrossi-vitamina D-1α-idrossilasi
(citocromo P 450 situato nei mitocondri della cellula del tubulo
contorto prossimale) converte l'ormone nella forma
metabolicamente attiva (1,25-diidrossi-vitamina D o calcitriolo)
➲ La 25-idrossi-vitamina D-1α-idrossilasi è la fonte critica di
produzione del calcitriolo ed è regolato principalmente dal
paratormone.
➲ Recentemente è stata dimostrata la sua presenza anche in molti
tessuti con funzione autocrina (cheratociti, trofoblasto,
granulomi della sarcoidosi, della tubercolosi e della berilliosi e
linfomi)
• Recettore nucleare – nVDR
La vitamina D penetra nella cellula bersaglio e si lega a questo recettore che è
responsabile degli effetti genomici.Il complesso 1,25-OH-vitD+VDR è un eterodimero in grado di legarsi ai cosiddetti elementi di risposta alla vitamina D
(VDRE) situati su specifiche regioni promoter dei geni target, modulandone la
trascrizione.
• Recettore di membrana – mVDR
recettore alternativo della vitamina D posizionato sulla membrana cellulare,
che giustifica l'esistenza di risposte rapide alla vitamina D, effetti non genomici.
Questo recettore dopo l'interazione con l'1,25-OH-vitD attiva una serie di
secondi messaggeri in grado di sviluppare immediati effetti cellulari, altrimenti
non spiegabili (fosfoinositidi di membrana, i livelli del calcio citosolico, del cGMP,
della Proteinchinasi C, delle Proteinchinasi mitogeno attivate e l’apertura dei canali
del cloro). Ruolo ancora incerto.
Meccanismo degli ormoni steroidei

Il recettore della vitamina D
(VDR) è una proteina nucleare
 Come i recettori per gli
ormoni steroidei, il VDR
possiede un sito di legame
all’ormone e un dominio di
legame al DNA
Azione CALCEMICA vitamina D 1,25 (OH)2 D)
Recettore intracellulare: effetti sul DNA
Geni bersaglio
Gene:
- Recettore della vitamina D
- Proteine leganti il calcio (CBP)
- Pompa del calcio
- Osteocalcina
- Fosfatasi alcalina
- 24-idrossilasi
Trascrizione:
Aumentata
Aumentata
Aumentata
Aumentata
Aumentata
Aumentata
- Ormone paratiroideo
- 1-idrossilasi
- Collageno
- Interleuchina-2
- Inteferone-
Diminuita
Diminuita
Diminuita
Diminuita
Diminuita
VITAMINA D EFFETTI GENOMICI
Legame con recettore nucleare - nVDR

azione calcemica (VDR in tessuti bersaglio classici:
intestino, paratiroidi, rene, osso)

non calcemica (VDR in tessuti bersaglio non
classici: es. fibrocellule muscolari, neuroni, linfociti…).
Azione CALCEMICA vitamina D 1,25 (OH)2 D)
Complesso vit.D + VDR + RxRetinoidi  gene
 Aumenta la sintesi di Ca++-binding protein,
trasporto intracellulare del Calcio
Effetti Biologici della 1,25 (OH)2 Vitamina D
• Intestino
Aumenta l’assorbimento intestinale
di calcio e fosforo.
• Rene
Favorisce il riassorbimento di calcio
• Paratiroidi Inibizione PTH
• Ossa
Aumenta il riassorbimento osseo
mediante stimolazione differenziazione
e attività osteoclasti
Favorisce la formazione ossea
stimolando gli osteoblasti a produrre osteocalcina
(regolazione insieme a Calcitonina e Paratormone)
VITAMINA D / RANKL / RANK / OPG
RANK
RANKL
OPG
FUNZIONI EXTRASCHELETRICHE
Autocrine and Endocrine Functions of Vitamin D
Vitamina D e laboratorio
 I livelli sierici di 1,25(OH)2D NON rivestono alcun
ruolo nella diagnosi del deficit di Vitamina D a causa
della breve emivita (< di 4 ore),
 la 25 (OH)2 D, con un’emivita di circa 2 settimane, risulta
essere affidabile ed il suo valore viene utilizzato per
monitorare i livelli di vitamina D del nostro organismo.
 Un paziente con normali o alti valori di 1,25(OH)2D ma
bassi livelli di 25(OH)D è vitamino-D carente
NONOSTANTE gli alti livelli serici dell’ormone attivo
Key recommendations
VITAMIN D AND BONE HEALTH: A PRACTICAL GUIDELINE FOR PATIENT MANAGEMENT (National Osteoporosis Society 2013)
Measurement of serum 25OHD is the best way of
estimating vitamin D status
Dosaggio vitamina D
 In anni recenti diversi autori sulla scorta di meta-
analisi e studi trasversali, hanno identificato il valore
soglia di un adeguato stato vitaminico D con una
concentrazione sierica di 25-OH-vitamina D pari
a 32 ng/ml.
 Si deve considerare tuttavia come, in mancanza di
studi di intervento, tale valore soglia non possa essere
conclusivamente definito.
Classificazione dei livelli di Vitamina D
Definizione
nmol/L
ng/ml*
Carenza
<50
<20
Insufficienza
50-75
20-30
Eccesso
<250
<100
Intossicazione
>375
>150
* Fattore di conversione: ng/ml X 2.5  nmol/L
Linee Guida SIOMMMS 2011
Key recommendations
VITAMIN D AND BONE HEALTH: A PRACTICAL GUIDELINE FOR PATIENT MANAGEMENT (National Osteoporosis Society 2013)
In agreement with the Institute of Medicine (IOM), we
propose that the following vitamin D thresholds are
adopted by UK practitioners in respect to bone health:
 serum 25OHD < 30 nmol/L is deficient
 serum 25OHD of 30–50 nmol/L may be
inadequate in some people
 serum 25OHD > 50 nmol/L is sufficient for almost
the whole population
Quanta Vitamina D è necessaria?
“grave carenza”
Livelli Sierici di Vit D
“carenza” “insufficienza”
“normale”
Linee Guida SIOMMMS 2011
0
10
20
30
40
50 (ng/ml) 60
(ng/mL)
0
25
50
75
100
National Osteoporosis Society 2013
Dawson Hughes, OI 05, Heaney End Met Cli NA 03 (mod.)
“normale”
125
(nmol/L)
150
Who do we treat?
VITAMIN D AND BONE HEALTH: A PRACTICAL GUIDELINE FOR PATIENT MANAGEMENT (National Osteoporosis Society 2013)
In those patients where 25OHD the results should be acted upon as follows:
Serum 25OHD < 30 nmol/L: treatment recommended.
Serum 25OHD 30–50 nmol/L: treatment is advised in patients with the
following:
 fragility fracture, documented osteoporosis or high fracture risk
 treatment with antiresorptive medication for bone disease
 symptoms suggestive of vitamin D deficiency
 increased risk of developing vitamin D deficiency in the future because of
reduced exposure to sunlight, religious/cultural dress code, dark skin, etc.
 raised PTH
 medication with antiepileptic drugs or oral glucocorticoids
 conditions associated with malabsorption.
Serum 25OHD > 50 nmol/L: provide reassurance and give advice on maintaining
adequate vitamin D levels through safe sunlight exposure and diet
 Nello Studio NHANES la relazione tra livelli di BMD e 25(OH-)D
dimostra una chiara persistenza della correlazione positiva per
valori ben oltre i 50nmol/L.
 La parziale incoerenza di queste posizioni e dei vari studi può
essere attribuito all’interazione tra i livelli di 25(OH)D e apporto
di Calcio con la dieta poiché in presenza di una dieta
particolarmente riccadi Calcio possono essere sufficienti livelli di
25(OH)D più bassi e viceversa.
 In Italia l’apporto di Calcio in genere è modesto per cui il rischio
di intossicazione da vitamina D è piuttosto remoto per cui
appare ragionevole identificare la soglia del deficit vitaminico
con una concentrazione serica di 25(OH)D inferiore a 30 ng/ml
(75nmol/L)
A CHI CONTROLLIAMO LA VITAMINA D ?
Key recommendations
VITAMIN D AND BONE HEALTH: A PRACTICAL GUIDELINE FOR PATIENT MANAGEMENT (National Osteoporosis Society 2013)
Serum 25OHD measurement is recommended for:
 patients with bone diseases that may be improved with
vitamin D treatment
 patients with bone diseases, prior to specific treatment
where correcting vitamin D deficiency is appropriate
 patients with musculoskeletal symptoms that could be
attributed to vitamin D deficiency
APPORTO DI VITAMINA D
 La dose di vitamina D consigliata viene espressa come posologia giornaliera.
Tuttavia, a parità di dose cumulativa, la vitamina D può anche essere
somministrata con boli settimanali o mensili.
 Il ricorso a boli annuali è stato messo in discussione da un recente
studio condotto in Australia, per cui si raccomanda che i boli di vitamina
D non superino mai le 100-300 mila UI
 La vitamina D va normalmente somministrata per via orale, limitando l’utilizzo
della via intramuscolare ai pazienti con severe sindromi da malassorbimento.
 L’impiego dei metaboliti idrossilati della vitamina D trova attualmente
indicazione solo in presenza di severa insufficienza epatica (25OHvitamina D)
o renale (metaboliti 1-idrossilati). Ciò anche in rapporto alla mancanza di studi
di correlazione dose-effetto con l’impiego di questi metaboliti ed ai rischi di
ipercalcemia ed ipercalciuria .
 Le dosi di vitamina D da utilizzare dipendono se dobbiamo trattare una
condizione carenziale o prevenirla
Strategie di prevenzione :
• In Italia la supplementazione con vitamina D si è rivelata utile persino
in prevenzione primaria tra gli anziani (Livello 1 A; Raccomandazione
grado A).
• La dose giornaliera di prevenzione - mantenimento varia in funzione
dell’età e dell’esposizione solare, con un range compreso tra 800 e 2.000
UI/die o equivalenti settimanali.
• L’alimentazione in Italia fornisce in media circa 300 UI/die, per cui
quando l’esposizione solare è virtualmente assente debbono essere
garantiti supplementi per 1.200-2.000 UI/die.
• La valutazione della 25(OH)D dovrebbe essere effettuata almeno 2
volte l’anno nei pazienti a rischio, uno in primavera per il nadir e uno in
tarda estate per il livello massimo
• L’insufficienza di vitamina D interessa circa il 50% dei giovani nei mesi
invernali. La condizione carenziale aumenta con l’avanzare dell’età sino
ad interessare la quasi totalità della popolazione anziana italiana che non
assume supplementi di vitamina D.
Linee Guida SIOMMMS 2011
Apporti minimi raccomandati dall’Institute of Medicine (IOM) in
rapporto all’età per la prevenzione dell’insufficienza di vitamina D
(obbiettivo: livelli sierici di 25(OH)D > 50 nmol/L)
ETA’
DOSE
< 6 mesi
300 UI
fino ad 1 anno
400 UI
da 1 a 70 anni
600 UI
(e durante gravidanza e allattamento)
> 70 anni
800 UI
Ross AC et al, National Academics Press,
2010
Trattamento della carenza di Vitamina D
•
Se viene riscontrata carenza di vitamina D debbono essere
somministrati 300.000 – 1.000.000 UI nell’arco di 1-3 mesi cui
seguirà una dose giornaliera (o equivalente settimanale o mensile) di
800 – 2000 UI in funzione dell’età, delle abitudini di vita e delle
patologie concomitanti.
•
I supplementi di vitamina D devono essere usati con cautela nei
pazienti con malattie granulomatose o iperparatiroidismo
primitivo monitorando periodicamente i livelli di 25(OH) D .
•
In corso di gravidanza i supplementi di vitamina D possono essere
somministrati come nelle donne non gravide , evitando comunque
l’uso dei boli (no dosi >25.000 UI). Va somministrata preferibilmente
nell’ultimo trimestre.
•
La dose massima giornaliera oltre cui si ritiene elevato il rischio di
intossicazione è stata identificata in 4.000 UI.
Linee Guida SIOMMMS 2011
Stima della dose terapeutica cumulativa (bolo) e di quella di
mantenimento in funzione dei livelli di 25(OH)D di partenza*
Valore basale di
25(OH)D
Dose terapeutica di
vitamina D
Dose giornaliera
di mantenimento
1.000.000
2.000
10-20 ng/ml o 25-50 nmol/L
600.000
1.000
20-30 ng/ml o 50-75 nmol/L
300.000
800
<10 ng/ml o 25 nmol/L
* in soggetti che non abbiano assunto metaboliti della vitamina D negli ultimi 12 mesi
Linee Guida SIOMMMS 2011
TRATTAMENTO DELLA CARENZA E
INSUFFICIENZA DI VITAMINA D
 Nei soggetti carenti o persistentemente a rischio per
carenza può essere opportuno un controllo della 25(OH)D
serica dopo 3-6 mesi.
 Queste raccomandazioni traggono origine dalle conoscenze
riguardo la prevalenza della carenza di vitamina D in Italia e
dalla nozione che numerosi studi, ma non tutti, ritengono che il
limite di 30 ng/mL, sia il valore ottimale da raggiungere.
Appare inoltre chiaro dagli studi presenti in letteratura, che ciò
che può rappresentare un pericolo sono le grosse fluttuazioni
dei livelli di vitamina D, piuttosto che le concentrazioni
raggiunte in assoluto. Pertanto una volta raggiunto il livello
desiderato di vitamina D anche con dosi iniziali massive, è
opportuno continuare la somministrazioni con dosi costanti nel
tempo.
Key recommendations
VITAMIN D AND BONE HEALTH: A PRACTICAL GUIDELINE FOR PATIENT MANAGEMENT (National Osteoporosis Society 2013
Where rapid correction of vitamin D deficiency is required,
such as in patients with symptomatic disease or about to
start treatment with a potent antiresorptive agent
(zoledronate or denosumab), the recommended treatment
regimen is based on fixed loading doses followed by regular
maintenance therapy:
 a loading regimen to provide a total of approximately
300,000 IU vitamin D, given either as separate weekly or
daily doses over 6 to 10 weeks
 maintenance therapy comprising vitamin D in doses
equivalent to 800–2000 IU daily (occasionally up to 4,000
IU daily), given either daily or intermittently at higher
doses
Prevenzione della carenza della
Vitamina D
Adulti e Anziani




Colecalficerolo 25000 UI/2.5 ml soluzione orale:
1 flaconcino monodose (pari a 25000UI di Vitamina D3) una volta al mese.
In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumentare il dosaggio a 2
flaconcini monodose (pari a 50000 UI di Vitamina D3) una volta al mese.
Colecalficerolo 10000 UI/ ml gocce orali soluzione:
3-4 gocce al giorno (pari a 750 -1000 UI di Vitamina D3 ).
In soggetti ad alto rischio di carenza può essere necessario aumentare il dosaggio fino a 8
gocce al giorno (pari a 2000 UI di Vitamina D3).
Neonati, Bambini ed Adolescenti (<18 anni):
Colecalficerolo 10000 UI/ml gocce orali soluzione:
 2-4 gocce al giorno (pari a 500 -1000 UI di Vitamina D3 ).
Colecalficerolo 25000 UI/2.5 ml soluzione orale:
 1 flaconcino monodose (pari a 25000UI di Vitamina D3) ogni 1-2 mesi
Donne in gravidanza (ultimo trimestre):
Colecalficerolo 10000 UI/ml gocce orali soluzione:
 3-4 gocce al giorno (pari a 750 -1000 UI di Vitamina D3 ) nell’ultimo trimestre.
Colecalficerolo 25000 UI/2.5 ml soluzione orale:
 1 flaconcino monodose (pari a 25000UI di Vitamina D3) una volta al mese nell’ultimo
trimestre.
Trattamento della carenza della
Vitamina D
Adulti e Anziani


Colecalficerolo 25000 UI/2.5 ml soluzione orale:
2 flaconcini monodose (pari a 50000 UI di Vitamina D3) una volta alla settimana per 8-12
settimane
Colecalficerolo 10000 UI/ ml gocce orali soluzione:
20-40 gocce al giorno (pari a 5000 -10000 UI di Vitamina D3 ) per 1-2 mesi.
Neonati, Bambini ed Adolescenti (<18 anni):
Colecalficerolo 10000 UI/ml gocce orali soluzione:
 8-16 gocce al giorno (pari a 2000 -4000 UI di Vitamina D3 ) per 4-5 mesi.
Colecalficerolo 25000 UI/2.5 ml soluzione orale:
 1 flaconcino monodose (pari a 25000UI di Vitamina D3) una volta alla settimana per 16-24
settimane
Donne in gravidanza (ultimo trimestre):
Colecalficerolo 10000 UI/ml gocce orali soluzione:
 3-4 gocce al giorno (pari a 750 -1000 UI di Vitamina D3 ) nell’ultimo trimestre.
Colecalficerolo 25000 UI/2.5 ml soluzione orale:
 1 flaconcino monodose (pari a 25000UI di Vitamina D3) una volta al mese nell’ultimo trimestre.
Interazioni farmacologiche ed
alimentari










Rifampicina (induce gli enzimi microsomiali epatici (citocromo P450)
Isoniazide (ridotta idrossilazione in posizione 25)
Chetoconazolo (ridotta idrossilazione in posizione 1 alfa)
Contraccettivi orali, Glucocorticoidi (ridotto l’effetto della vitamina D)
Colestiramina, colestipolo, orlistat (ridotto assorbimento)
Apporto di calcio
Antiacidi contenenti alluminio (ridotto assorbimento)
Antiacidi contenenti magnesio (rischio di ipermagnesia) (ipomagnesemia riduce PTH)
Diuretici tiazidici (ridotta eliminazione di calcio urinario per cui controllare calcemia)
Digitale con vitamina D associata a Calcio aumenta rischio di tossicità della digitale
TERAPIA CON ANTICONVULSIVANTI
 FENOBARBITAL:
-induce gli enzimi microsomiali epatici (citocromo P450)
-altera la cinetica della 25-idrossilasi
-stimola la secrezione biliare, che riduce la concentrazione serica di Vit.D e 25-OH-D
 FENITOINA E FENOBARBITAL
-inibiscono l’assorbimento intestinale del Ca e la sua mobilizzazione dall’osso (in modo
indipendente dalla sua azione sulla Vitamina D)
TOSSICITA’ VITAMINA D
NEI BAMBINI
Anoressia Nausea Vomito
Sete Polidipsia Poliuria
Stipsi Disidratazione
Interrompere l’assunzione di Colecalciferolo se la Calcemia supera i 10,6
mg/dl (2,65 mmol/l o se la calciuria supera 4-6 mg/kg/die
(nell’adulto se la Calciuria supera i 300 mg/24 h)
TOSSICITA’ VITAMINA D
Il metabolita attivo 1,25-OH-D non è di solito aumentato nelle forme
di intossicazione, mentre lo è il 25-OH-D, i cui livelli non sono
così rigidamente regolati
 TOSSICITA’ 25-OH-D >150 ng/ml (374nmoli/l)
Questi sono i valori che provocano ipercalcemia
 Negli adulti, dosaggi di 10.000 U.I./die per molti mesi possono
causare ipercalcemia, con possibile calcinosi dei tessuti molli
-Rene
-polmoni
-cuore
-muscoli
-vasi sanguigni
SINTOMATOLOGIA





Sopore fino al coma
Nausea, vomito
Aritmie fino all’arresto cardiaco
Calcificazioni dei tessuti molli
IRA
CARENZA VITAMINA D
Rachitismo e osteomalacia
Difetti della mineralizzazione della matrice
organica dello scheletro
 Rachitismo = scheletro in accrescimento
 Osteomalacia = scheletro adulto, epifisi già
saldate
Rachitismo e osteomalacia
E’ caratteristico l’aumento di spessore e di volume
dell’osteoide (v.n. 12-14 µm) con diminuzione della
calcificazione e del fronte di mineralizzazione.
Rachitismo
Nei bambini:
• Allargamento dei piatti
epifisari delle ossa lunghe
per disorganizzazione delle
colonne di cellule
cartilaginee ipertrofiche
• Riduzione della resistenza al
carico e tendenza alla
deformazione ad arco
RACHITISMO E OSTEOMALACIA
 La disorganizzazione delle cellule cartilaginee
riduce la crescita dei piatti epifisari e arresta
precocemente lo sviluppo delle ossa lunghe,
provoca deformazione delle ossa piatte (esempio:
rosario rachitico).
 Nell’osteomalacia le deformazioni sono solo
estremamente tardive e intervengono comunque
su uno scheletro consolidato.
CONCLUSIONI
 Oral vitamin D3 is the treatment of choice in
vitamin D deficiency
 Measurement of serum 25OHD is the best way of
estimating vitamin D status
 Serum 25OHD measurement is recommended for:
 patients with bone diseases that may be improved with
vitamin D treatment
 patients with bone diseases, prior to specific treatment
where correcting vitamin D deficiency is appropriate
 patients with musculoskeletal symptoms that could be
attributed to vitamin D deficiency
CONCLUSIONI
 La carenza di Vitamina D è molto frequente e si
configura generalmente nel quadro
dell’osteomalacia, difficilmente distinguibile da
quello dell’osteoporosi.
 Tale carenza va corretta con supplementi
farmacologici.
 Solo in casi particolari si arriva alla tossicità.
 Questa si esprime generalmente con
l’ipercalcemia, la cui forma più grave è la crisi
ipercalcemica.
Grazie per
l’attenzione!
Pier Luigi Angelinelli

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