ดาวน์โหลด 2 - คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

Report
คณะแพทยศาสตร์ศิรริ าชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
Arterial Blood Gas
Interpretation
อ.นพ. เอกรินทร์ ภูมิพเิ ชฐ
สาขาเวชบาบัดวิกฤต ภาควิชาอายุรศาสตร์
Modified Allen’s test
ค่ าที่ได้ จาก arterial blood gas ที่เป็ นค่ าที่วัดได้ โดยตรง
ส่ วน HCO3- ได้ มาจากการ
คานวณจาก Handerson-Hasalbach
1. pH
equation
2. PaO2
pH
3. PaCO2
H+
= 6.1 + log HCO3 –
0.03 x PaCO2
= 24 x PaCO2
HCO3-
ควรใช้ ค่า venous HCO3- ในการแปลผล
ทบทวนค่ าปกติ
pH
PaCO2
PaO2
HCO3Oxygen saturation
ค่ าปรกติ
7.35-7.45
35-45 มม.ปรอท
80-100 มม.ปรอท
22-26 mEq/L
97-100
ขัน้ ตอนการแปลผล ABG
1. การยืนยันว่ าเป็ น arterial blood gas จริง
หรือไม่
2. การประเมิน oxygenation
3. การประเมิน ventilation
4. การประเมินความผิดปรกติของสมดุลกรด
ด่ าง (acid-base disorder)
เปรียบเทียบ arterial blood gas และ venous blood gas
pH
PaO2
PaCO2
O2 saturation
Arterial blood
gas
7.35-7.45
85-100
35-45
97-100%
Venous blood
gas
7.32-7.42
35-45
38-48
70-75%
การประเมิน oxygenation
1. PaO2
Assess at room air
2. A-a gradient
3. PaO2/FiO2
Assess at any level of
FiO2
การประเมิน Oxygenation
ความรุ นแรงของ
PaO2
Mild hypoxemia
Moderate hypoxemia
Severe hypoxemia
60-80 มม.ปรอท
40-60 มม.ปรอท
< 40 มม.ปรอท
ปั จจัยที่มีผลต่ อค่ า PaO2
อายุ
PaO2 = 100-(อายุ/4)
FiO2
ใช้ ได้ เฉพาะ room air
A-a gradient
A-a gradient
PAO2
PACO2
=
PaO2
PaCO2
PAO2 - PaO2
A-a gradient =
PAO2-PaO2
A-a gradient
PAO2
=
(FiO2 x 713) – (PaCO2 / R)
โดยที่ 713 เป็ นค่ าที่ได้ จากความดัน 1 บรรยากาศ (1
atm = 760 mmHg, ความดันนา้ = 47 mmHg) = 760 – 47
R (RQ) (respiratory quotient) = CO2 production/ O2
consumption (normal RQ = 0.8)
ถ้ าใช้ FiO2 < 0.6 ค่ า = 0.8 ถ้ าใช้ FiO2 > 0.6 ค่ า R = 1.0
Normal A-a gradient = 2.5 + (age/4)
Approach to Hypoxemia
Decrease FiO2
Central/ Neuromuscular hypoventilation
V/Q mismatch
Shunt
Diffusion defect
Low ScvO2
V/Q mismatch
shunt
Dead space
Absent Q/ Present V
Absent V/ present Q
Do not response with
100% oxygen
Response with
100% oxygen
100% oxygen
Treat specific disease
Shunt
Intrapulmonary shunt
Extrapulmonary shunt
Response to PEEP
Not response to PEEP
ARDS
Severe pulmonary edema
Right to left shunt
Pulmonary AVM
V/Q mismatch : Obstructive Lung Disease
COPD
Asthma
V/Q mismatch : Restrictive Lung Disease
15
V/Q mismatch : Restrictive Lung Disease
16
Shunt
Intrapulmonary shunt
Extrapulmonary shunt
17
Diffusion defect
Interstitial lung disease
18
PaO2/FiO2
ค่ า PaO2/FiO2 ปกติมีค่าเท่ ากับ 500-550
ค่ า PaO2/FiO2 เป็ นค่ าที่มีประโยชน์ ในการ
ประเมินภาวะ hypoxemia เนื่องจากสามารถ
ใช้ ประเมิน hypoxemia ได้ เมื่อใช้ ค่า FiO2
ต่ างๆ กัน
ผู้ป่วยอายุ 50 ปี ได้ รับการวินิจฉัยเป็ น nosocomial pneumonia
ได้ รับการรักษาโดยการใส่ เครื่องช่ วยหายใจ
วันที่ 1 : pH 7.49, PaO2 80 mmHg, PaCO2 30 mmHg,
HCO3- 22, O2 sat 97%
วันไหนปอดดีกว่ า
วันที่ 3 : pH 7.47, PaO2 100
mmHg, PaCO2 32 mmHg,
HCO3- 24, O2 sat 100%
1. วันที่ 1
2. วันที่ 3
3. ถามอะไรก็ไม่ ร้ ู ตอบยากจัง
ผู้ป่วยอายุ 50 ปี ได้ รับการวินิจฉัยเป็ น nosocomial pneumonia
ได้ รับการรักษาโดยการใส่ เครื่องช่ วยหายใจ
วันที่ 1 : pH 7.49, PaO2 80 mmHg, PaCO2 30 mmHg, HCO3- 22, O2
sat 97%
FiO2 0.4
PaO2/FiO2 = 200
วันที่ 3 : pH 7.47, PaO2 100 mmHg, PaCO2 32 mmHg, HCO3- 24, O2
sat 100%
FiO2 1.0
PaO2/FiO2 = 100
การปรับเปลี่ยน FiO2 ตามผล arterial blood gas
(PaO2/FiO2)1
=
(PaO2/FiO2)2
ข้ อควรระวัง
1. ถ้ ารู้ ค่า oxygen saturation ต้ องแปลงเป็ น PaO2
ก่ อน
2. ถ้ า พยาธิ ส ภาพของปอดมี ก ารเปลี่ ย นแปลงอย่ า ง
รวดเร็ ว ค่ า PaO2/FiO2 จะเป็ นจริ งในขณะนัน้ ต้ องเฝ้าระวัง
ติดตามผู้ป่วยอย่ างต่ อเนื่อง
22
ผู้ป่วยได้ รับการวินิจฉัยเป็ น ARDS ขณะนีใ้ ช้ เครื่ องช่ วยหายใจโดยใช้ FiO2
เท่ ากับ 1.0 ได้ PaO2 เท่ ากับ 100 มม.ปรอท ต้ องการปรั บ FiO2 ให้ ได้ ค่า
oxygen saturation เท่ ากับ 90% จะต้ องใช้ FiO2 เท่ าใด
1.
2.
3.
4.
5.
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
จากความสัมพันธ์ ตาม hemoglobin oxygen dissociation curve พบว่ า
oxygen saturation 90% จะตรงกับค่ า PaO2 60 มม.ปรอท
SaO2 95% = PaO2 80 มม.ปรอท
SaO2 90% = PaO2 60 มม.ปรอท
SaO2 88% = PaO2 55 มม.ปรอท
SaO2 75% = PaO2 40 มม.ปรอท
SaO2 50% = PaO2 27 มม.ปรอท
การประเมิน ventilation
PaCO2 < 35 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg
Hyperventilation
Hypocapnia
Hypocarbia
Hypoventilation
Hypercapnia
Hypercarbia
การประเมิน ventilation
PaCO2
CO2 production
alveolar ventilation
alveolar ventilation = minute ventilation – dead space ventilation
= (V t x RR) – (Vd x RR)
PaCO2
= k x CO2 production = k x CO2 production
(Vt x RR) – (Vd x RR)
RR (Vt – Vd)
โดยที่
α
K
Vt
Vd
RR
= 0.863
= tidal volume
= dead space volume
= respiratory rate
จะเห็นได้ ว่าค่ า PaCO2 จะมากหรือน้ อย
ขึน้ อยู่กับปั จจัย 4 ประการ
1.
2.
3.
4.
Carbondioxide production
Tidal volume
Respiratory rate
Dead space volume
ชายอายุ 45 ปี ได้ รั บ การวิ นิ จ ฉั ย
เป็ น myasthenia gravis
ใช้ เครื่ องช่ วยหายใจ ใช้ FiO2
เท่ ากับ 0.6 tidal volume 400 มล.
อัต ราการหายใจ 15 ครั ้งต่ อนาที
ได้ PaCO2 เท่ ากับ 50 มม.ปรอท
ต้ องการปรั บเครื่ องช่ วยหายใจให้
ได้ ค่า PaCO2
เท่ ากับ 40 มม.
ปรอท จะต้ องปรั บเครื่ องช่ วย
หายใจอย่ างไร
การแก้ ไขเมื่อพบคาร์ บอนไดออกไซด์ ค่ งั ส่ วนใหญ่ สามารถแก้ ไขได้
โดยการปรับให้ minute ventilation เพิ่มขึน้ ได้
จาก PaCO2 α 1/MV
PaCO2 = k (1/MV)
PaCO2 x MV = k
PaCO2 ใดๆ x MV ใดๆ = k
(PaCO2 x MV)1 = (PaCO2 x MV)2
(PaCO2 x MV)1
=
(PaCO2 x MV)2
ผู้ป่วยชายอายุ 45 ปี ได้ รับการวินิจฉัยเป็ น community acquired pneumonia
ขณะนีใ้ ช้ เครื่ องช่ วยหายใจ ใช้ FiO2 เท่ ากับ 0.6 tidal volume 400 มล.
อัตราการหายใจ 15 ครั ง้ ต่ อนาที ได้ PaCO2 เท่ ากับ 50 มม.ปรอท ต้ องการ
ปรั บเครื่ องช่ วยหายใจให้ ได้ ค่า PaCO2 เท่ ากับ 40 มม.ปรอท จะต้ องปรั บ
เครื่องช่ วยหายใจอย่ างไร
จากความสัมพันธ์ ระหว่ าง PaCO2 และ minute ventilation
(PaCO2 x MV)1 = (PaCO2 x MV)2
50 x 400 x15 = 40 x MV
MV =
50 x 400 x15
40
= 7,500 มล. (7.5 ลิตร)
การประเมินดุลกรดด่ าง
PaCO2
HCO3
Metabolic acidosis


Metabolic alkalosis


Respiratory
acidosis
Respiratory
alkalosis




Metabolic acidosis
PaCO2
=
(1.5 x HCO3-) + 8 + 2
Anion gap
Anion gap
= Na+ – (Cl- + HCO3-)
Predicted pH = 7.PaCO2
Wide anion gap metabolic acidosis
Lactic acidosis
Type A
(poor tissue perfusion)
Ketoacidosis
DKA
Stravation ketoacidosis
Alcholholic ketoacidosis
Type B
(normal tissue perfusion)
Non lactate, Non ketone
Wide anion gap metabolic acidosis
Non lactate, non ketone
Poisoning
Alcohol
Ethanol
Methanol
Ethylene glycol
Non poisoning
Non-alcohol
Salicylate
Toluene
AKI, CKD
Rhabdomyolysis
Tumor lysis syndrome
Intravascular hemolysis
Metabolic alkalosis
PaCO2
= (0.7x HCO3-) + 20 + 2
Chloride-responsive
Gastric fluid loss (eg. vomiting, NG
drainage)
Volume contraction
Long-term diuretic therapy
Congenital chloride diarrhea
Posthypercapnia syndrome
Predicted pH = 7.PaCO2
Chloride-resistant
Primary aldosteronism
Short-term diuretic therapy
Bartter’s syndrome
DOC excess syndrome
Liddle’s syndrome
Excessive ingestion of licorice
Chronic potassium depletion
Primary reninism
Milk-alkali syndrome
Acute respiratory
acidosis
Acute respiratory
alkalosis
Chronic respiratory
acidosis
Chronic respiratory
alkalosis
PaCO2
HCO3-
pH
10
1
0.08
10
2
0.08
10
4
0.03
10
5
0.02
chronic
Acute

2
Acidosis
5
Alkalosis
10

Acidosis
Respiratory
10
Alkalosis
10
Acute
1
Chronic
ช่ วยจา
การประเมินดุลกรดด่ าง
pH
PaCO2
HCO3-
Metabolic
acidosis
Metabolic
alkalosis
Respiratory
acidosis

(1.5 x HCO3-) + 8 + 2


(0.7 x HCO3-) + 20 + 2



Respiratory
alkalosis


ชายอายุ 35 ปี มาด้ วยอาการหอบเหนื่อยมา 6 ชั่วโมง
P.E. : mildly pale, RR 28/min, dyspnea
ABG (room air) ; pH 7.28, PaCO2 60 mmHg, PaO2 60 mmHg, HCO326 mEq/L
ข้ อใดต่ อไปนีเ้ ป็ นการวินิจฉัยที่เป็ นไปได้ มากที่สุด
1. Pneumonia
2. Myasthenia gravis
3. Atlectasis
4. Congestive heart failure
5. Pulmonary embolism
ABG (room air) ; pH 7.28, PaCO2 60 mmHg, PaO2 60 mmHg, HCO3- 26
mEq/L
1. Oxygenation
PAO2 = (FiO2 x 713) – (PaCO2 / R)
= (0.2 x 713) – (60/0.8)
= 67.6 mmHg
PAO2 – PaO2 = 67.6 – 60 = 7.6 mmHg
Normal A-a gradient = 2.5 + (age/4)
= 2.5 + (35/4) = 11.25
Hypoxemia with normal A-a gradient
hypoxemia
A-a gradient
Normal A-a gradient
Decrease FiO2
Central/ neuromuscular
hypoventilation
Wide A-a gradient
V/Q mismatch
Shunt
Diffusion defect
Low SvO2
ABG (room air) ; pH 7.28, PaCO2 60 mmHg, PaO2 60 mmHg, HCO3- 26
mEq/L
2. Ventilation
……..Hypoventilation
3. Acid- base imbalance
……….. Acidosis, PaCO2 = respiratory acidosis
ABG (room air) ; pH 7.28, PaCO2 60 mmHg, PaO2 60 mmHg, HCO3- 26
mEq/L
Acute respiratory
acidosis
Acute respiratory
alkalosis
Chronic respiratory
acidosis
Chronic respiratory
alkalosis
PaCO2
HCO3-
pH
10
1
0.08
10
2
0.08
10
4
0.03
10
5
0.02
ชายอายุ 25 ปี 4 วันก่ อนมีอาการไข้ ไป เจ็บคอ ซือ้ ยากินเอง
1 วันก่ อน มีอาการเหนื่อยเพลียมาก หน้ ามืด
P.E. : RR 26/min, Moderately pale, mild jaundice
: Fine crepitation both lungs
ABG (on O2 canula 5 LPM) : pH 7.23, PaO2 80 mmHg, PaCO2
23, HCO3- 10 mEq/L
1. Oxygenation
…….On O2 canula 5 LPM (RR 26/min) ไม่ สามารถบอก FiO2 ที่
แท้ จริงๆ ได้ แต่ น่าจะน้ อยกว่ า 0.4
.........PaO2 80 mmHg = O2 saturation 95%
2.
Ventilation
…….hyperventilation
ABG (on O2 canula 5 LPM) : pH 7.23, PaO2 80 mmHg, PaCO2
23, HCO3- 10 mEq/L
3.
Acid-base imbalance
pH
Predicted PaCO2 = 23 + 2
PaCO2
HCO3-
Metabolic
acidosis

(1.5 x HCO3-) + 8 + 2

Metabolic
alkalosis
Respiratory
acidosis

(0.7 x HCO3-) + 20 + 2



Respiratory
alkalosis


ABG (on O2 canula 5 LPM) : pH 7.23, PaO2 80 mmHg, PaCO2
23, HCO3- 10 mEq/L
Dx : G-6-PD deficiency anemia
with intravascular hemolysis
: Pulmonary edema
Rx : Respiratory support
: Packed red cell
: ประเด็นที่ต้องเฝ้าระวัง????
ABG (on O2 canula 5 LPM) : pH 7.23, PaO2 80 mmHg, PaCO2
23, HCO3- 10 mEq/L
Hyperkalemia, suspected AKI
ฉันทะ.................
วิรยิ ะ..................
จิตตะ.................
วิมงั สา...............
ความตัง้ ใจในการดูแล
ผูป้ ่ วย
การประกอบกรรมดี
ย่อมนาพาไปสูค่ วาม
สาเร็จ
ขอให้โชคดีโดยทัว่ กัน

similar documents