tüd*vérzés - XIX. DEBRECENI NEPHROLOGIAI NAPOK

Report
Súlyos tüdővérzések ellátása
az intenzív osztályon
Dr. Szűcs Attila
klinikai főorvos
Debreceni Egyetem Klinikai Központ Belgyógyászati Intézet Intenzív Osztály, Debrecen
Súlyos tüdővérzés ellátása az intenzív
osztályon
XIX. Debreceni Nephrológiai Napok
Debrecen, 2014. május 26-29.
Dr. Szűcs Attila
DEKK Belgyógyászati Intézet Intenzív Osztály
Tüdővérzés
• Az alsólégutakból származó vérzés, melynek általában manifeszt tünete a
vérköpés.
• Az aetiológia rendkívül sokszínű, néha nem identifikálható egyértelműen.
Jelentős vérzés alakulhat ki a major nagyerek (art. pulmonalis vagy art.
bronchialis) laesiójából, de a distalis pulmonalis régióból is ( „diffuse
alveolaris haemorrhagia”).
• Általában súlyos kórkép, életet veszélyeztető és azonnali ellátást igénylő.
• A kezelés gyakran problematikus és a gyógyszeres vérzéscsillapítástól a
haemosupportív terápián át az invazív nem gyógyszeres kezeléseket is
magába foglalja.
Masszív tüdővérzés
• Meghatározásában nincs egyértelmű konszenzus: a vérzés mennyisége és a
vérzés üteme is fontos tényezők.
• Ma leginkább elfogadott kritériumok: több, mint 500 ml vérköpés/ 24 óra,
vagy a vérzés üteme ≥ 100 ml/óra!!
• A vérköpések kb. 1,5-5%-a masszív vérzés.
• A mortalitás az aetiológiától függ és egyes kórképekben akár 80% is lehet.
• Egyes szakértők nem a vérzés mennyiségét vagy ütemét hangsúlyozzák,
hanem a klinikai kép alapján határozzák meg a masszív vérköpés fogalmát:
súlyos gázcsere zavar, légzési elégtelenség, esetleg haemodinamikai
instabilitás esetén a vérzés mértékétől függetlenül súlyos vérzést
definiálnak.
___________
_______________
________________
_____
Diffuse alveolar hemorrhage (DAH)
• Az alveoláris térből származó vérzés, melynek oka az arteriolák, vénulák vagy
alveoláris fal illetve interstitium kapillárisainak sérülése vagy gyulladása.
Pulmonary capillaritis
Bland pulmonary hemorrhage
Diffuse alveolar damage
Diagnosztika
•
•
•
•
•
•
Klinikum, anamnaesis, fizikális vizsgálat:„patient based medicine”
Komplex laboratóriumi vizsgálatok
ECHO
Mellkas rtg.: 20-40%-ban teljesen negatív
Képalkotó diagnosztika: CT, MRI
Bronchoscopia: 0-30%-ban fals negatív. Időpontja: állapotrosszabbodás esetén
azonnal, stabil betegnél 12-18 órán belül.
• Arteriographia: javasolt masszív vérzés esetén, ha a CT az art. pulmonalis
rendszerből való vérzés gyanúját veti fel és ha a bronchoscopia után is
folytatódik a vérzés. Ez utóbbi mellett szólhat az újkeletű BTB és ECHO-val
igazolt pulmonalis art. hypertensió is.
A diagnosztikus vizsgálatok nem egymást kizáró, hanem egymást kiegészítő
modalitások!
Kezdetben a teljes diagnosztikus lehetőségek felhasználása esetén is 5-10%-ban a
vérköpés oka nem verifikálható egyértelműen!!
Angiographia
Az art. bronchialis 70%-ban a thoracalis aorta descendensből ered, a Th5-Th6 magasságában, 20%-ban aberransan, és
10%-ban pedig az aorta ascendens más szakaszából, vagy az aorta ívből. Innen ered a vérzések 90%-a!
Kezelési lehetőségek
• Korrekt fektetés, az ép légút megóvása, sz.e. légútbiztosítás, féloldalas
vagy duplalumenű intubatio, lélegeztetés (nincs ideális üzemmód)
• Gyógyszeresen: vérzéscsillapítók: (ExacylR -tranexamic acid 20mg/tskg/nap,
AcepraminR –aminocaproic acid: 0,06g/tskg 60 perc alatt, fenntartó:0,0050,01g/tskg/óra, TrasylolR –aprotinin), antidótumok
• Haemosupportív terápia : FFP, vvt conc., thr.susp.
• Bronchoscopos lehetőségek: direkt gyógyszerbeadás, jeges fiziológiás só
adása, ballonos tamponálás (4F Fogarty katéter felfújása 24-48 órán át), lézer
terápia, elektroterápia, argon plazma koaguláció, cryoterápia
• Invazív beavatkozások: mellkassebészeti kezelés (magas mortalitás kb.20%, és
sok szövődmény), ligatura, artéria bronchialis embolizáció (85%-ban
eredményes)
• Az alapbetegség kezelése
• Komplex supportív intenzív terápia és monitorozás
Ellátási protokoll
Pulmonary Hemorrhage
First Things First (assess & treat for the following)
FIRST:
Protect the airway.
Any patient with massive hemoptysis should be admitted to a monitored
setting.
Death from hemoptysis usually results from asphyxiation rather than
exsanguination!!
Intubation: clinical judgment based on volume & rate of bleeding as well as
patient’s cardiopulmonary reserves
Remember, anatomic dead space only 100-200 ml!
Use largest ETT possible (8.0 ETT or larger) to facilitate therapeutic
bronchoscopy.
Temporizing measures for specific iatrogenic hemorrhage
Ellátási protokoll
SECOND:
Localize/lateralize the site of bleeding with CXR or FOB.
Stable vs. unstable pt .will alter algorithm.
CXR may mislead; fails to localize source in 20-50%.
Urgent bronchoscopy for massive hemoptysis.
Protect non-bleeding lung by positioning patient with bleeding side dependent.
Unilateral lung intubation may protect non-bleeding lung.
If R-sided source can selectively intubate L lung over bronchoscope
If L-sided source can selectively intubate R lung, but risk obstruction of RUL
orifice
If L-sided source can selectively ventilate R lung by intubating trachea and then
occluding LUL bronchus with 14 Fr Fogarty balloon catheter
Use double-lumen ETT only if skilled & knowledgeable practitioner is available
Ellátási protokoll
THIRD:
Resuscitate, supportive care .
Supplemental oxygen.
Volume resuscitation, evaluate need for transfusion.
Correct coagulopathy.
Sedation.
Cough suppression: codeine sulfate.
Immediate pulmonary & surgical evaluation.
Rule out pseudohemoptysis:
Hematemesis usually dark, frequently acidic, may be mixed with food
particles
Hemoptysis usually bright red, frothy, alkaline pH
FOURTH: Provide definitive and specific treatment
FINALLY: Prevent recurrent bleeding.
A mortalitás rizikó faktorai
Retrospektív kohorsz tanulmány: 14 év 1087 intenzív osztályos beteg
•
•
•
•
•
•
•
Csökkent cardio-pulmonalis rezervkapacitás : kisebb volumenű vérzés is
életveszélyt jelent
Gépi lélegeztetés
Az infiltrátum kettő vagy több quadranst érint
Artéria pulmonalisból eredő vérzés
Daganat
Aspergillosis
Alkoholizmus
Fartoukh M, Khoshnood B, Parrot A, et al. Early prediction of in-hospital mortality of patients with hemoptysis:
an approach to defining severe hemoptysis. Respiration 2012; 83:106
Esetismertetés I.
•
•
•
•
•
•
2014.03.26-n átvétel megyei kórházból tüdővérzés, acut veseelégtelenség miatt.
Vélemény felvételekor: reno-pulmonalis syndroma, melynek hátterében nagy
valószínűséggel vasculitis áll.
Klinikum: masszív haemoptoe, perifériás oedema, fulladás, oliguria.
Laboratóriumi eredmények: Hgb 66g/dl, Htk:19%, Fvs: 9,48 G/L, Thr 279 G/L,
CN:24,6 mmol/L, Crea:470 umol/L, GFR:9 ml/min/1,73m 2 , total Ca:2,01, vas:3,6
umol/L, ferritin:357,3 ug/l, INR:1,02, APTI:30,2 sec., TI 18,5 sec., CRP:188,57
mg/L , PCT:0,23
Később elkészült immunológiai vizsgálatok: cANCA pozitív, emelkedett anti-MPO
(24,2 U/ml) mellett az anti-PR3 titer méréshatár feletti (>200 U/ml).
Diagnózis: Wegener – granulomatosis.
Esetismertetés I.
•
Mellkas CT (03.27): bal oldalon nagy kiterjedésű dys-és atelectasia, jobb oldalon
kisebb kiterjedésű dystelectasia. A bal oldalon mért denzitás alapján (nativ
felvételen: 55 HE, posztkontrasztos: kb. 95 HE) vérzés igazolható.
•
Azonnali ellátás: plazmaferesis FFP-vel (10E), 2x500 mg Solu-Medrol iv., 2mg
Novoseven R iv, 2E vvt koncentrátum.
A tüdővérzés már a primer ellátás után megszűnt !
•
•
•
•
Komplex intenzív terápia (folyadékegyensúly, folyadék megszorítás, monitorozás),
antibiotikum.
Későbbiekben: összesen 7 PF, 1 alkalommal HD, steroid lökés 3gr-ig, majd
átállítás tablettára (64 mg), még 3E vvt konc., 03. 30-n 500 mg Endoxan iv.
Otthonába bocsátásakor a diuresise jó ütemű, GFR javult 27 ml/min, MPO (5,7
U/ml) és PR3 (163,9 U/ml) csökkent.
Esetismertetés II.
•
•
•
•
•
34 éves férfi
2009. október: vese biopsia→ minimal change glomerulonephritis
Nephrológiai gondozás, kezelés
2013. június: rebiopsia→ lambda könnyűlánc amyloidosis
2014. január 15.
Autológ perifériás őssejt transzplantáció
Szövődmények:
Oralis mucositis + epistaxis → orrüregi tamponálás
Acut vesekárosodás → HD
Septicaemia
Intenzív osztályos felvétel
•
2014. január 20. (5 nappal Tx után)
Légzési elégtelenség:
o Felső légúti nyálkahártyavérzés és oedema
o Intrapulmonalis vérzés (DAH)
Ellátás:
o felsőlégúti obstructio, globális légzési
elégtelenség → orotrachealis intubatio +
respirálás
o transzfúziók (vvt, thr, FFP)
o rFVIIa (NovoSeven) 40ug/ttkg iv.
Terápiás válasz:
o Vérzés ↓
o Stabil keringés
o Jó vérgáz paraméterek
Felvételi laborok:
Vérkép:
– Fvs
– Hgb
– Thr
0,01 G/L (L)
75 g/L (L)
12 G/L (L)
Hemosztázis:
–
–
–
–
–
–
INR
APTI
TI
DD
FM
Fibr
0,94
47,9 sec (H)
23,4 sec
1,48 mg/L (H)
1,5 ug/ml
8,56 g/L (H)
Kémia:
–
–
–
–
CRP
PCT
Urea
Krea
130 mg/L (H)
4,66 ug/L (H)
19,5 mmol/L (H)
512 umol/L (H)
Intenzív osztályos kezelés
•
2014. január 21-24.
Komplex supportív ellátás
o vesepótló kezelés (CVVHD)
o folyadékterápia, táplálás
o széles spektrumú empirikus antimicrobialis kezelés
(antibacterialis+antiviralis+antifungalis)
o transzfúziók (vvt, thr, FFP)
Válasz:
2014. január 24.:
Vérkép:
o stabil keringés
– Fvs
0,02 G/L (L)
o minimális légzéstámogatás (CPAP)
– Hgb
62 g/L (L)
o jó neurológiai status
– Thr
33 G/L (L)
o gyulladásos paraméterek ↓
Kémia:
– CRP
97 mg/L (H)
o vesefunkció ↑
– PCT
1,88 ug/L (H)
DE: a vérzés perzisztál
Vérzés
• Diffúz alveolaris vérzés
Mellkas CT: mko-i alsó lebenyben jo-i túlsúllyal alveolaris fedettség
Vérzés
Két komponens:
• orr- és szájüregi nyálkahártyavérzés
• diffúz alveolaris vérzés (DAH)
Kezelés:
• transzfúziók (vvt, thr, FFP)
• fül-orr-gégészeti tamponálás
• leszívás, BAL
• rFVIIa (NovoSeven)
o acut vérzés → intravénásan 40ug/ttkg (3x)
o folyamatos alveolaris vérzés → intrabronchialisan 50ug/ttkg
40ml-re hígítva 20-20ml a főbronchusokba
o követés:
» PaO2/FiO2 (Horowitz), bronchoscopia
A vérzés megállt!
Kimenetel: Hosszas kezelés, hirtelen keringésösszeomlás, reanimatio, majd
néhány nap múlva a beteg agyoedémában, szívelégtelenségben exitált.
Intrabronchiális beviteli út
50 µ/tskg 50ml-re higítva a két főhörgőbe beadva
Intrabronchialis beviteli út
•
•
Előnyei:
– Nincs szisztémás mellékhatás
– Nagy koncentrációban, a vérzés helyére
lokálisan
– TFPI antikoaguláns hatása kevésbé
érvényesül
Hátrányai:
– Eszközigény
– Megfelelő szakember
– Off label
– Kevés adat
– Thrombocytopenia?
– Drága
Heslet, 2006; Critical Care
Estella, 2008; Cases Journal
Colin, 2010; Pediatric pulmonology
Grochova, 2011; Bratislavské lekárske listy
Larcombe, 2014; Pediatric blood & cancer
Intrabronchialis vérzéscsillapítás
Tranexamic acid ( Exacyl R ) - szintetikus antifibrinolytikum
Záró gondolatok
•
•
•
•
A tüdővérzés súlyos, gyakran életet veszélyeztető állapot, amely ilyen
esetekben intenzív osztályos kezelést igényel.
A vérzés hátterében álló okok feltárása időnként problematikus, a vérzésforrás
lokalizálása rendkívül nehezített.
A modern kezelés lehetőségei széleskörűek, a gyógyszeres terápiától az
invazív beavatkozásokig terjednek.
A súlyos vérzés ellátása szoros interdiszciplináris együttműködést igényel:
intenzív terapeuta-mellkassebész- invazív radiológus- belgyógyásznephrológus- immunológus- onkológus.

similar documents