Neonatal Sepsis

Report
NEONATAL SEPSİS
NEONATAL SEPSİS





Yenidoğan bakımındaki tüm gelişmelere rağmen neonatal
sepsis yüksek mortaliteye sahiptir
Hayatta kalan sepsisli yenidoğanlarda gelişen beyaz cevher
hasarına bağlı uzun dönem morbidite oranları yüksektir
Neonatal sepsisin erken tanınıp doğru tedavinin başlanması
gerekmektedir
Yenidoğanlarda sepsisin klinik belirti ve bulguları nonspesifik
olup, kullanılan tanısal teslerinde duyarlılığı düşüktür
“sağlıklı görünen” sepsis gelişimi için yüksek riskli
yenidoğanların belirlenmesi ve antimikrobiyal tedaviye
ihtiyacı olmayan yenidoğanların ayrımı klinisyenlerin pratikte
karşılaştığı zorluklardır
NEONATAL SEPSİS
Erken başlangıçlı
(<7 gün*)
Geç başlangıçlı (≥ 7
gün – 1 ay )
Çok geç başlangıçlı
(>1-3 ay)
Antepartum risk
faktörleri
Sıklıkla vardır
Genellikle yoktur
Değişken
Transmisyon
Vertikal;
Vertikal veya
organizmalar sıklıkla postnatal çevreden
annenin genital
yollarından
kazanılmıştır
Klinik
manifestasyon
Fulminan gidiş,
çoklu organ-sistem
etkilenmesi,
pnömoni yaygındır
Akut veya subakut
Subakut başlangıç
başlangıç, fokal
enfeksiyon, menenjit
sıktır
Mortalite
%5-20
%5
Genellikle postnatal
çevreden
Düşük
Kaynak; Fanaroff A. Martin R. Neonatal-Perinatal Medicine 9 th ed.
*National Institute of Child Health and Human Development and Vermont
Oxford Networks tanımlarında erken başlangıçlı sepsis ilk 3 gün olarak tanımlanır
NEONATAL SEPSİS ETYOLOJİK AJANLAR
Organizma
Erken başlangıçlı neonatal sepsis*
Group B streptococcus
Escherichia coli
Viridans streptococci
Enterococcus species
Group D Streptococcus
Pseudomonas species
Diğer gram negatif enterik basiller
Diğer
Toplam
Geç başlangıçlı neonatal sepsis**
Coagulase negative stapylococcus
Staphylococcus aureus
Candida albicans
Escherichia coli
Klepsiella
Candida parapsilosis
Enterococcus species
Pseudomonas
Group B streptococcus
Diğer bakteriler
Diğer mantarlar
Toplam
No (%)
166(41)
70(17)
67(16)
16(4)
12(3)
9(2)
16(4)
37(9)
408(100)
629(48)
103(8)
76(6)
64(5)
52(4)
54(4)
43(3)
35(3)
30(2)
197(15)
30(2)
1313(100)
*Hyde TB et all.Trends in incidence and antimirobial reistance of early onset sepsis. Pediatrics
110:690 ,2002.
**Stoll BJ et all. Late onset sepsis in very low birth weight neonates: experience of the NICHD.
Pediatrics 110:285, 2002.
KLİNİK BULGULAR
Klinik belirti ve bulgular nonspesifik
 Genel: hipo-hipertermi, iyi görünmeme
 Gastrointestinal sistem: beslenme intoleransı, emmede
azalma, abdominal distansiyon, kusma, diare, hepatomegali
 Kardiovasküler sistem: taşikardi, bradikardi, periferik
dolaşım bozukluğu, hipotansiyon
 Pulmoner sistem: takipne, apne, solunum distresi
 Santral sistem: letarji, irritabilite, huzursuzluk, tremor,
hipotoni, hiporefleksi, fontanel bombeliği, nöbet,
 Hematolojik sistem: solukluk, sarılık, peteşi, purpura, kanama
 Deri bulguları: beneklenme, raş,püstül, abse,omfolit, sklerem
ENFEKSİYON
Herhangi bir patojenden kaynaklanan şüpheli
veya kanıtlanmış enfeksiyon (pozitif kültür, doku
boyası veya PCR ile) veya enfeksiyonla yüksek
oranda ilişkili olabilecek klinik bulguların varlığıdır.
Enfeksiyon kanıtları fizik muayenedeki pozitif
bulgular, görüntüleme veya laboratuvar bulgularını
içerir (steril vücut sıvılarında lökositlerin
görülmesi, barsak perforasyonu, akciğer grafisinde
pnömoni görünümü, peteşi-purpura tarzında
döküntüler…).
* Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6(1):2–8.
SIRS





Aşağıdaki 4 ölçütten en az 2 tanesinin
varlığı (en az bir tanesi anormal vücut sıcaklığı
veya lökosit sayımı olmalıdır)
Kor sıcaklık >38,5 Co veya <36 Co
Taşikardi: Kalp hızının dış uyarı, ilaç kullanımı, ağrı
gibi uyaranlar olmaksızın yaşa uygun değerlerinin 2
SD üzerinde olması veya 0,5-4 saatlik zaman
diliminde açıklanamayan persistan artışı; ya da
Bradikardi: Ortalama kalp hızının dış vagal
uyarılar, ilaç kullanımı veya konjenital kalp hastalığı
olmaksızın yaşa uygun değerlerine göre < 10
persentilde olması veya 0,5 saatlik zaman
diliminde açıklanamayan persistan düşüşü
Takipne: Ortalama solunum sayısının yaşa uygun
değerlere göre >2SD üzerinde olması veya altta
yatan nöromuskuler hastalık, genel anestezi vb.
neden olmaksızın akut olarak mekanik ventilasyon
gereksinimi
Lökosit sayımı: Yaşa göre artmış veya azalmış
olması ya da immatur nötrofil oranının >%10
olması
SIRS; Prematüre infantlar için





Aşağıdaki 4 ölçütten en az 2 tanesinin
varlığı (en az bir tanesi anormal vücut sıcaklığı
veya lökosit sayımı olmalıdır)
Kor sıcaklık >38,0 Co veya <36 Co
Taşikardi: Kalp hızının dış uyarı, ilaç kullanımı, ağrı
gibi uyaranlar olmaksızın yaşa uygun değerlerinin 2
SD üzerinde olması veya 0,5-4 saatlik zaman
diliminde açıklanamayan persistan artışı; ya da
Bradikardi: Ortalama kalp hızının dış vagal
uyarılar, ilaç kullanımı veya konjenital kalp hastalığı
olmaksızın yaşa uygun değerlerine göre < 10
persentilde olması veya açıklanamayan persistan
bradikardi
Takipne: Ortalama solunum sayısının yaşa uygun
değerlere göre >2SD üzerinde olması veya altta
yatan nöromuskuler hastalık, genel anestezi vb.
neden olmaksızın akut olarak mekanik ventilasyon
gereksinimi
Lökosit sayımı: Yaşa göre artmış veya azalmış
olması ya da immatur/total nötrofil oranının >%20
olması veya CRP>10 mg/dL olması
* Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6(1):2–8.

SEPSİS
SIRS kriterlerinin kanıtlanmış veya şüpheli
enfeksiyon bulgularıyla birlikte olması
* Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6(1):2–8.
YENİDOĞANLARDA SEPSİS TANISINDA
KULLANILAN TANISAL KRİTERLER*
Klinik değişkenler
 Vucut ısısında düzensizlik (<36 C veya >37,9 C)
 Yaşa göre kalp hızı > 2 SD veya < 2 SD ( ≥180 /dk,
≤100 /dk)
 Solunum hızı (>60/dk) ve inleme/retraksiyonlar
veya desatürasyonun eşlik etmesi
 Letarji /mental durum değişikliği
 Beslenme intoleransı
 Glukoz intoleransı (plazma glukoz > 10 mmol/l)
*Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn.
Pediatr Crit Care Med 2005
YENİDOĞANLARDA SEPSİS TANISINDA
KULLANILAN TANISAL KRİTERLER*
Hemodinamik değişkenler
 Yaşa göre kan basıncının < 2 SD
Sistolik kan basıncı < 50 mmHg ( yenidoğan 1. gün)
Sistolik kan basıncı < 65 mmHg (Yenidoğan ≤1. ay)
Doku perfüzyonuyla ilgili değişkenler
 Kapiller dolum zamanı > 3 sn
 Plazma laktat > 3 mmol/l
*Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn.
Pediatr Crit Care Med 2005
YENİDOĞANLARDA SEPSİS TANISINDA
KULLANILAN TANISAL KRİTERLER*
İnflamatuar değişkenler
 Lökositoz ( >34 000/mm³)
 Lökopeni (< 5000/mm³)
 İmmatür nötrofiller > %10
 İmmatür/total nötrofil oranı> 0,2
 Trombositopeni < 100 000/mm³
 CRP > 10 mg/dl veya normal değerden >2 SD
 Prokalsitonin > 8,1 mg/dl veya normal değerden >2 SD
 IL-6 veya IL-8 > 70 pg/ml
 16 S rRNA gen PCR : pozitif
*Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn.
Pediatr Crit Care Med 2005
YENİDOĞANLARDA SEPSİS
TANISINDA KULLANILAN TANISAL
KRİTERLER*
 SEPSİS ; yukarıda bahsedilen tanısal kriterlerden ≥
2 kriter ile birlikte “fetuste yangısal yanıt” FIRS
tanı kriterlerinden ≥1 kriter varlığında tanımlanır
 FIRS ; fetal Inflamatuar yanıt sendromu *
 Taşipneyle (> 60/dk ) birlikte inleme/retraksyonlar
veya desatürasyon
 Vucut ısı düzensizliği (<36 C veya 37,9 C)
 Kapiller dolum zamanı > 3 sn
 Lökosit sayısı < 4000/mm³ veya > 34 000/mm³
 CRP > 10mg/dl
 IL-6 veya IL-8 > 70 pg/ml
 16 srRNA gen PCR: pozitif
*kriterlerden en az 2’sinin varlığı gerekir
*Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn.
Pediatr Crit Care Med 2005
*Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn.
Pediatr Crit Care Med 2005
Tanımlar



ŞİDDETLİ SEPSİS; hipotansiyon veya tek organ
disfonksiyonu ile birlikte olan sepsis
SEPTİK ŞOK; sıvı resüsitasyonu ve inotropik
destek gerektiren, taşikardi ve azalmış perfüzyon
bulguları ile karakterize (periferik dolum zamanı
> 3 sn, yaşa göre kan basıncı < 2 SD, plazma laktat
> 3 mmol/l) olan ağır sepsis tablosu
MULTİORGAN DİSFONKSİYON
SENDROMU; tam destek tedaviye rağmen
çoklu organ yetmezliği
*Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn.
Pediatr Crit Care Med 2005
ORGANLARA ÖZGÜ YETMEZLİK
KRİTERLERİ*
Kardiyovasküler disfonksiyon



1 saatte >40 cc/kg izotonik intravenöz sıvı
yüklemesine rağmen:
Hipotansiyon: Yaşa gore <5persentil veya
sistolik kan basıncının < 2SD altında olması
veya
Vazoaktif ilaç kullanım gereksinimi (dopamin
veya >5μ/kg/dk veya herhangibir dozda
dobutamin, epinefrin veya norepinefrin)
veya
Aşağıdakilerden ikisi
◦
◦
◦
◦
◦
Açıklanamayan metabolik asidoz: Baz açığı >5,0
mEq/L
Arteriyel laktat düzeyinin normalin üst limitinin >2
kat üzerinde oluşu
Oligüri: İdrar çıkışı <0,5 cc/kg/saat
Kapiller dolum zamanı:>5saniye
Kor-periferik sıcaklık farkının >3 Co oluşu
Kardiyovasküler disfonksiyon;
prematüre infantlar için uyarlamalar



1 saatte >40 cc/kg izotonik intravenöz sıvı
yüklemesine rağmen (<32 hafta infantlar için >10 cc/kg):
Hipotansiyon: Yaşa göre <5 persentil veya sistolik kan
basıncının < 2SD altında olması ya da kapiller dolum
zamanında uzamayla birlikte (>4sn) MAP <30 mmHg
veya
Vazoaktif ilaç kullanım gereksinimi (dopamin
>5μ/kg/dk veya herhangi bir dozda dobutamin veya
epinefrin)
veya
Aşağıdakilerden ikisi
◦ Açıklanamayan metabolik asidoz: Baz açığı >5,0
mEq/L
◦ Arteriyel laktat düzeyinin normalin üst limitinin >2
kat üzerinde oluşu
◦ Oligüri: İdrar çıkışı <0,5 cc/kg/saat
◦ Kapiller dolum zamanı:>4 saniye
◦ Kor-periferik sıcaklık farkı ölçümü prematüre
yenidoğanlarda uygulanmaz
* Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6(1):2–8.
ORGANLARA ÖZGÜ YETMEZLİK
KRİTERLERİ*

Akciğer Pao2/Fio2 <300 (siyanotik kalp hastalığı veya
akciğer sorunu olmaksızın) veya Paco2 >65 torr veya
bazal Paco2 değerinin 20 mm Hg üzerinde veya Fio2
>50 :Oksijen saturasyonunu >%92 tutmak için veya
Elektif olmayan invazif veya non-invazif mekanik
ventilasyon gereksinimi

Nörolojik; Glaskow koma skoru>11 veya Glaskow
koma skorunda başlangıca göre > 3 puan düşüşle
birlikte akut mental değişiklik

Hematolojik; Trombosit sayısı<80.000/mm3 veya
son 3 gün içindeki en yüksek trombosit sayısına
göre %50 azalma (kronik hemotoloji/onkoloji
hastaları için) veya INR>2

Böbrek; Serum kreatinin değerinin yaşa göre
normal üst limitinin veya bazal değerinin 2 kat
üzerine çıkması

Karaciğer; Total bilirubin> 4 mg/dL (yenidoğana
uygulanamaz) veya ALT değerinin normal üst
limitinin 2 katının üzerine çıkması
Prematüre infantlar için uyarlamalar
Akciğer; Aşırı oksijen kullanımı prematüre
retinopatisi gibi komplikasyonlar açısından
kısıtlanmalıdır. Paco2 >65 torr veya bazal Paco2
değerinin 20 mm Hg üzerinde veya Fio2 >50:
Oksijen saturasyonunu >%92 tutmak için (< 32
haftalık pretermlerde %88) veya Elektif olmayan
invazif veya non-invazif mekanik ventilasyon
gereksinimi
Nörolojik; Mental durumda akut değişiklikg
Hematolojik; Trombosit sayısı<80.000/mm3 veya
son 3 gün içindeki en yüksek trombosit sayısına
göre %50 azalma veya INR>2
Böbrek; Serum kreatinin değerinin yaşa göre
normal üst limitinin veya bazal değerinin 2 kat
üzerine çıkması
Karaciğer; ALT değerinin yaşa göre normal üst
limitinin 2 katının üzerine çıkmasıi veya bazal
değerine göre %50 artışj
* Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6(1):2–8.
Töllner sepsis skoru¹
Puan
0
1
2
3
Deri renginde
Yok
Orta
Belirgin *
değişiklik
Periferik dolaşım
Yok
Bozuk
Belirgin
bozukluğu
Hipotoni
Yok
Orta
Belirgin
Bradikardi
Yok
Var
Apne
Yok
Var
Respiratuar distres
Yok
Var
Hepatomegali
Yok
> 4 cm
GİS bulgusu
Yok
Var
Lökosit sayısı
Normal Lökositoz
Lökopeni
Sola kayma
Yok
Orta
Belirgin
Trombositopeni
Yok
Var
Metabolik asidoz
Normal
> 7,2
> 7,2
(pH)
¹Töllner U. Early diagnosis of septicemia in the newborn. Clinical studies and sepsis
Score . Eur J Pediatr 1982; 138:331-337
* 4 puan verilir
Toplam puan 5-10 sepsis şüphesi, >10 sepsis
Neonatal sepsis ve septik şok
gelişiminde risk faktörleri*

Maternal faktörler













*
Maternal yaş >30
Prenatal bakımın olmayışı
Yüksek doğurganlık
Erken membran rüptürü (>6 saat)
Mekonyumla boyalı amnion sıvısı
Kötü kokulu amnion sıvısı
Erken doğum eylemi
Korioamnionit
Grup B streptokok rektovajinal kolonizasyonu
İdrar yolu enfeksiyonu
İntrapartum ateş
Çok sayıda prenatal steroid kürü veya tokolitik ajanlar
Uzamış invazif monitorizasyon
Neonatal sepsis ve septik şok
gelişiminde risk faktörleri*

Doğum odası






Prematürite (<37 hafta )
Düşük doğum ağırlığı ≤2500 gram
5. dakika Apgar skoru <5
Doğum odası resüsitasyonu
Erkek cinsiyet
Neonatal










Vasküler kateterizasyon
Mekanik ventilasyon (CPAP veya endotrakeal tüp yoluyla)
Enteral beslenmeme
Gastrointestinal sistem patolojisi
İlaçlar (H2 blokörleri, proton pompa inhibitörleri, postnatal steroidler,
sefelosporinler)
Nötropeni
Düşük serum IgG konsantrasyonu
Parenteral nutrisyon
Uzamış hastanede kalış süresi
Doğum kilosuna ulaşma süresinde gecikme
Korioamnionit
“ koriyoamnionit” erken neonatal sepsis için
en önemli risk faktörüdür
 Amniotik sıvı, membranlar, plesanta ve/veya
desidua’yı etkileyen intraamnotik enfeksiyon
“korioamnionit” olarak adlandırılır
 Korioamnionitin klinik tanısında temel kriter
“maternal ateş” tir

Korioamnionit
“korioamnionit” tanısında
Maternal ateş (>38°C) ve aşağıdaki
kriterlerden en az ikisi olmalıdır;

 Maternal lökositoz > 15 000/mm³
 Maternal taşikardi > 100/dk
 Uterin hassasiyet ve/veya kötü kokulu amniotik sıvı

Klinik korioamnionit insidensi ile
gestasyon yaşı ters ilişkilidir
Hematolojik testler
Nötropeni, nötrofil sayısındaki artış ile
kıyaslandığında neonatal sepsis tanısında daha
iyi bir indikatördür
 Total nötrofil sayısı gestasyon yaşı başta
olmak üzere bir çok faktörden
etkilenmektedir
 Geç pretem ve term yenidoğanlarda
nötropeninin belirlenmesinde en sık. Manroe
ve ark referans aralıkları kullanılmaktadır
(Doğumda <1800/mm³, 12-14. saatte <
7800/mm³)

Yenidoğanlarda Nötrofil İndeksleri (per mm³) Referans Aralıkları
İndeks
Doğum
12 saat
24 saat
48 saat
72 saat
≥120 saat
ANS
18005400
780014,400
720012,600
42009000
18007000
18005400
INS
≤1120
≤1440
<1280
<800
<500
<500
I:T
<0,16
<0,16
<0,13
<0,13
<0,13
<0,12
ANS: Absolü Nötrofil Sayısı, INS: İmmatür Nötrofil Sayısı, I:T: İmmatür/Total
Nötrofil sayısı oranı
Manroe et all. The neonatal blood count in healt and disease. J Pediatr 95:89,
1979.
Hematolojik testler
İmmatür/Total (I/T) nötrofil oranı Neonatal sepsis
tanısında en duyarlı nötrofil indeksidir
 Manroe BL ve ark. Term ve terme yakın yenidoğanlarda
doğum sonrası en yüksek I/T oranının üst sınırı 0,16
olduğunu, postnatal yaşla birlikte azalarak 3. gün üst
sınırı 0,12 olduğunu bildirmişlerdir
 Schelonka ve ark*. term yenidoğanlarda I/T oranının
90. persantil değerini 0,27 bildirmişlerdir
 Lyold ve ark** <32 haftalık prematüre yenidoğanların
I/T oranı <0,22 olduğunu bildirmişlerdir

*Schelonka RL,Yoder BA, desJardins SE, Hall RB, Butler J. Peripheral leukocyte count and leukocyte indexes in healthy
newborn term infants. J Pediatr. 1994;125(4):603–606
**Lloyd BW, Oto A. Normal values for mature and immature neutrophils in very preterm babies. Arch Dis
Chi1982;57(3):233–235ld.
Hematolojik testler
Schmutz ve ark. 23-42 gestasyon haftalar arasında
referans aralıkları belirlemişlerdir
 Gestasyon haftalarına göre nötrofil sayılarının alt
sınırları;

Doğumda
 >36 hafta 3500/mm³
 28-36 Hafta 1000/mm³
 <28 hafta 500/mm³
Pik değerlerin görüldüğü postnatal 6-8.saatte alt sınırlar
 >36 hafta 7500/mm³
 28-36 Hafta 3500/mm³
 <28 hafta 1500/mm³
Schmutz N, Henry E, Jopling J, Christensen RD. Expected ranges for blood neutrophil concentrations of neonates: the
Manroe and Mouzinho charts revisited. J Perinatol. 2008;28(4):275–281
VLBW* İnfantlarda Absolü ve Total Nötrofil Sayıları için
Önerilen Referans Aralıklar
TOTAL NÖTROFİL SAYILARI†
Yaş
Minimum
Maksimum
Doğum
500
6000
18 saat
2200
14,000
60 saat
1100
8800
120 saat
1100
5600
*Doğum ağırlığı ≤1500 gr
†Nötrofil/mm³
Mouzinho et all. Revised refrance ranges for circulating
neutrophils in very-low-birth-weight infants. Pediatrics
94:76,1994.
Hematolojik testler
Absolü immatür nötrofil sayısı da, total
nötrofil sayısına benzer bir seyir
göstererek postnatal 12. saatte pik düzeye
ulaşır
 Absolü İmmatür nötrofil sayısı doğumda
maksimum 1100/mm³, postnatal 12 saatte
maksimum 1500/mm³
 Absolü immatür sayısının neonatal sepsis
tanısında sensitivitesi ve pozitif
prediktivitesi düşüktür

NÖTROFİL SAYISINI ETKİLEYEN KLİNİK FAKTÖRLER
TOTAL
NÖTROFİL
TOTAL İMMATÜR
NÖTROFİL
↓↓↓↓
↑
↑
72
MATERNAL ATEŞ,
SAĞLIKLI YENİDOĞAN
↑↑
↑↑↑
↑↑↑↑
24
≥6 saat intrapartum
oksitosin
↑↑
↑↑
↑↑↑↑
120
STRESLİ DOĞUM†
↑↑↑
↑↑↑↑
↑↑↑↑
24
ASFİKSİ (5 DAKİKA
APGAR SKORU<5)
↓∕↑↑
↑↑
↑↑↑
24-60
MEKONYUM
ASPİRASYON
SENDROMU
↑↑↑↑
↑↑↑
↑↑
72
PNÖMOTORAKS,
KOMPLİKE OLMAYAN
RESPRATUAR DİSTRES
SENDROMU
↑↑↑↑
↑↑↑↑
↑↑↑↑
24
PREİVENTRİKÜLER
HEMORAJİ
↓↓↓∕↑
↑↑
↑↑↑↑
120
NÖBET
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑↑
24
Uzun süreli ağlama (≥4
saat)
↑↑↑↑
↑↑↑↑
↑↑↑↑
1
↑↑
↑↑↑
↑↑↑
24
HEMOLİTİK HASTALIK
↓↓∕↑↑
↑↑↑
↑↑
7-28 gün
CERRAHİ
↑↑↑↑
↑↑↑↑
↑↑↑
24
YÜKSEK RAKIM
↑↑↑↑
↑↑↑↑
0
6
MATERNAL
HİPERTANSİYON
ASEMPTOMATİK
HİPOGLİSEMİ (≤30
MG/DL)
I:T ORANI
†süre ≥18 saat , midforseps rotasyon, breech extraction, 10 dakikadan uzun süren 2.faz
↑; %0-25, ↑↑; %25-50, ↑↑↑;%50-75, ↑↑↑↑; %75-100
SÜRE
Nötrofil Sayısını Etkilemeyen Klinik Faktörler
Cinsiyet
Irk
Maternal diyabetes mellitus
Doğum yöntemi*
Prematüre amnioreksis, anne afebril
Mekonyum boyalı doğum, akciğer hastalığı yoksa
Unkomplike Respratuar distress sendromu
Unkomplike Yenidoğanın geçici taşipnesi
Hiperbilurubinemi, fizyolojik
Fototerapi
Kısa süren ağlama (≤ 3 dakika)
Diürinal varyasyon
* Doğum sancısından 2-14 saat sonra sezeryan doğum ve vajinal
doğumlarda kord kanı total nötrofil sayıları arasında fark yok
fakat ağrısız sezeryan doğumda total nötrofil sayısı daha
düşüktür
Infectious Disease of the Fetus and Newborn İnfant. 6 th ed.
p1210
Hematolojik testler

Hematolojik veriler birlikte
değerlendirildiğinde, neonatal sepsisi
belirlemedeki pozitif prediktif değerinin arttığı
1988 yılında Rodwell ve ark. Geliştirdiği
“hematolojik skorlama sistemi” ile
gösterilmiştir
Hematolojik testler
Rodwell RL, Leslie AL, Tudehope DI. Early diagnosis of neonatal sepsis using a hematologic scoring system.
J Pediatr 1988;112(5):761–7.
HEMATOLOJİK SKOR

Cutoff değeri 3 ve üzerinde alındığında sensitivitesinde azalma
olmadan kabul edilebilir spesifisite ve pozitif prediktif değer
elde edilmiştir. Negatif prediktif değeri ise yüksektir
Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR et al. The neonatal blood count in health and
Disease. J.Pediatr 1979;95(1):89-98
HEMATOLOJİK SKOR

Postnatal ≤24 saatte hematolojik skor ≥3 olan pretermlerin 2/3 ünde,
termlerin %90’nından fazlasında sepsis konfirme edilememiş, pozitif
prediktif değeri düşük bulunmuştur
Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR et al. The neonatal blood count in health and
Disease. J.Pediatr 1979;95(1):89-98
HEMATOLOJİK SKOR

Greenberg ve Yoder, 1-7. saatlerde değerlendirilen hematolojik skorun 1224. saatler ile kıyaslandığında neonatal sepsis için sensitivitesi ve negatif
prediktivitesinin daha düşük olduğunu bulmuşlardır
Hematolojik testler
ᵃreferans aralıklar Monroe ve Ark. alınmıştır
ᵇ≤5000/mm³, doğumda ≥25 000/mm³, postnatal 12-24 saatler ≥30 000/mm³, 2. gün ≥21 000/mm³
ᶜ≥3+; vakualizasyon, toksik granülasyon veya döhle cisimciği 0-4 arası skala. Zipursky A, Palko J, Milner R,
et al. The hematology of bacterial infections in premature infants. Pediatrics 1976;57(6):839–53.
Akut faz reaktanları


İnfeksiyon, travma veya iskemi gibi inflamatuar
uyaran , granülosit ve monositlerin
marjinalizasyon, ekstravazasyon ve aktivasyonunu
takiben IL-1β, Il-6, TNF-α içeren pro inflamatuar
sitokinleri salgılamalarına sebep olurlar
Pro inflamatuar sitokinler çeşitli hepatik
proteinlerin üretimini sitimüle eder ve bu
proteinler Akut Faz Proteinleri olarak adlandırılır
İnflamatuar uyaranlara akut faz reaktan yanıtının seyri
Gabay C. Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N Engl J Med 1999;340(6):448-4
C-reaktif protein





Aktive granülositlerden salınan IL-6 yanıt
olarak karaciğerde sentezlenir
S. Pneumoniae, c-polisakkariti ile insolubl
kompleks
Serum düzeyi 6-8 saat içerisinde artar ve pik
düzey 24 saat içerisinde oluşur
CRP yanıtındaki tipik gecikmiş yanıt
nedeniyle, doğumdan hemen sonra duyarlılığı
düşüktür.
Doğumdan 6-12 saat sonra düzeyinin
belirlenmesi duyarlılığını dramatik olarak
artırmaktadır
C-reaktif protein

Benitz ve ark.* Doğumdan 8-24 saat sonra ve
ilk örnekten 24 saat sonra alınan 2 normal
CRP değerinin kültür pozitif erken neonatal
sepsis için negatif prediktif değerinin %99,7
negatif olasılık oranının 0,15 olduğunu
bildirmişleridir
*Benitz WE, Han MY, Madan A, Ramachandra P. Serial serum C-reactive protein levels in
the diagnosis of neonatal infection. Pediatrics. 1998;102(4).
C-reaktif protein

Yüksek CRP düzeylerinin
normalizasyonunun monitörize edilmesi
tedavi süresinin belirlenmesinde
kullanılabileceği bazı çalışmalarda
gösterilmekle birlikte bu öneri için
kanıtlar yetersizdir
Ehl S, Gering B, Bartmann P, et al. C-reactive protein is a useful marker for guiding duration of
antibiotic therapy in suspected neonatal bacterial infection. Pediatrics 1997;99(2):216–21.
C-reaktif protein





Bakteriyel infeksiyonlar dışında bir çok
durum CRP artışıyla ilişkilidir
Viral infeksiyonlar
Travmatik veya iskemik doku hasarı
Hemoliz
Mekonyum aspirasyonuna bağlı pnömonitis
Prokalsitonin
Karaciğer ve makrofajlar tarafından
sentezlenir
 Bakteriyel ürünlerle temas sonrası 2 saat
içerisinde serum seviyesi artmaya başlar
ve 12 saat içerisinde pik yapar
 Prokalsitonin, C-reaktif preoteinden daha
hızlı yanıt verdiğinden erken sepsis
tanısında alternatif olabileceği
düşünülmekle birlikte,

Prokalsitonin

Prokalsitonin seviyelerinin sağlıklı infantlarda
doğumdan sonra fizyolojik bir artış
gösterdiği ve 24-36 saatte pik yaptığı ve
daha sonra azaldığı gösterilmiştir
Sachse C, Dressler F, Henkel E. Increased serum procalcitonin in newborn infants without infection.
Clin Chem 1998;44(6 Pt 1):1343–4.

prokalsitonin doğumdan sonraki ilk 48
saatteki 95. persantil değerleri

Doğumda 0,7 ng/ml
24.saatte 20 ng/ml
48 saatte 2 ng/ml


Chiesa C, Panero A, Rossi N, et al. Reliability of procalcitonin concentrations for the diagnosis of
sepsis in critically ill neonates. Clin Infect Dis 1998;26(3):664–72.
Prokalsitonin
Chiesa ve ark. prokalsitonin postnatal yaşa
özgü referans değerlerini kullandıkları
çalışmada, erken neonatal sepsisin
saptanması için sensitivitesini %92,6,
spesifisitesini %97,5
 Bununla birlikte yüksek Prokalsitonin
seviyelerinin postnatal ilk 6 saatte
sensitivitesi ise %50’dir

Chiesa C, Pellegrini G, Panero A, et al. C-reactive protein, interleukin-6, and procalcitonin in the immediate postnatal period:
influence of illness severity, risk status, antenatal and perinatal complications, and infection. Clin Chem 2003; 49(1):60–8.
Prokalsitonin

Prematüre yenidoğanlarda da prokalsitonin
düzeylerinde doğum sonrası benzer bir artış
görülür, yaklaşık 28. saatte pik düzeyler term
yenidoğanlarla kıyaslandığında daha düşüktür
Turner D, Hammerman C, Rudensky B, et al. Procalcitonin in preterm infants during the first few days
of life: introducing an age related nomogram. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2006;91(4):F283–6.

Resch ve ark. Postnatal 0-12 saatlik
yenidoğanlar arasında cutoff değer 6 ng/ml
alındığında duyarlılık %77, özgüllük %91
olarak bulmuşlardır
Resch B, Gusenleitner W, Muller WD. Procalcitonin and interleukin-6 in the diagnosis of early-onset
sepsis of the neonate. Acta Paediatr 2003;92(2):243–5.
Prokalsitonin
Postnatal ilk saatlerdeki neonatal sepsis için düşük
duyarlılığı
 Yaşa özgü farklı normal değerlerin olması
 Erken neonatal sepsisi dışlayan veya doğrulayan optimal
eşik değerin tespit edilememiş olması
 Hasta yenidoğanlarda bir çok non enfeksiyöz durumda
artan prokalsitonin seviyeleri kullanımını kısıtlamaktadır

 Respratuar distress sendromu
 Hemodinamik instabilite
 Asfiksi
 İntrakranial hemoraji
 Pnömotoraks
 Resusitasyon
DİĞER TARAMA TESTLERİ
Proinflamatuar sitokin düzeyleri; IL-1β, IL6, IL-8, sIL2R, TNF-α (IL-6/IL-8 düzeyi > 70
pg/ml olması sepsis varlığını destekler)
 Nötrofillerde flowsitometrik olarak CD64 ve CD-11 ekspresyonunun
gösterilmesi
 inflamatuar belirteçlerin kombinasyonuyla
sepsis tanısında duyarlılık ve özgüllüğün
arttığı bir çok farklı çalışmada
gösterilmiştir

Sepsis tarama testleri

Genel olarak tüm sepsis tarama testlerinin
pozitif prediktif değeri düşük, negatif prediktif
değeri yüksektir. Sepsis tarama testleri “yüksek
riskli” sağlıklı görünen yenidoğanların
antimikrobiyal tedavisinin kesilmesi veya tedavi
verilmemesine karar vermede değerli olabilir*
*Management of neonates With suspected or proven early onset bacterial sepsis
Richard A. Polin and the COMMİTTEE ON FETUS AND NEWBORN .2012
Kan Kültürü







Sepsis tanısında “gold standart”
Uygun dezenfeksiyon sonrası arteriyal veya venöz
ponksiyon
Yeni yerleştirilmiş intravenöz veya umblikal kateter
1-3 CFU/ml düşük bakteriyemili olguların saptanabilmesi
için (neonatal sepsisli infantların yaklaşık 1/3) tek bir kan
kültür şişesi için en az 1 ml örnek alınmalıdır
Aerobik kültür
Farklı bölgelerden, çok sayıda kültür önerilmemektedir
Otomatik radiometrik yöntemle çalışılan kan
kültüründe en erken 8 saat içerisinde üreme tespit
edilebilir
Neonatal sepsis; kültürler




Erken neonatal sepsis şüphesinde idrar
kültürü alınması önerilmemektedir
Gastrik aspiratın lökosit varlığı yönünden
incelenmesi ve gram boyaması rutin
çalışmalarda önerilmemektedir
Aksiller, kasık, dış kulak yolundan alınan
yüzeyel sürüntü kültürlerinin positif prediktif
değeri düşüktür
Endotrakeal tüpün yerleştirilmesinden
hemen sonra alınan trakeal aspiratın kültür
ve gram boyaması rutin çalışmalarda
önerilmemektedir
Lomber ponksiyon
Erken neonatal sepsis şüphesi olan
yenidoğanlara lomber poksiyon yapılması
tarışmalı olmakla birlikte
 Aşağıdaki durumların varlığında erken
neonatal sepsiste lomber ponksiyon
yapılması önerilmektedir*;

 Pozitif kan kültürü
 Klinik seyir veya laboratuar verileri kuvvetle
bakteriyel sepsisi düşündürüyorsa
 Antimikrobiyal tedavi altında kötüleşme
*Management of neonates With suspected or proven early onset bacterial sepsis
Richard A. Polin and the COMMİTTEE ON FETUS AND NEWBORN .2012
DİĞER TANISAL TESTLER
16 S-rRNA PCR





Prokaryotik organizmalara özgü ribozomal
RNA’nın polimeraz zincir reaksiyonuyla tespiti
Kan kültürün göre çok hızlı sonuç; yaklaşık 6 saat
İntrapartum antibiyoterapi alan anne bebekleri
gibi nonviyabl mikroorganizmaların tespit
edilebilmesi
Kültüre edilmeyen veya zor üretilen patojenlerin
tespiti
Kontaminasyon “false pozitif” sonuçlara sebep
olan önemli bir problem
DİĞER TANISAL TESTLER

23 çalışmanın metaanalizde 16 S rRNA-PCR’ın
neonatal sepsis tanısında sensitivitesinin %90
(%95 CI:0,78-,95), spesifisitesinin %96 (%95
CI:0,94-0,97) olduğunu bildirilmiştir*
*Pammi M et all. Molecular assays in the diagnosis of neonatal sepsis: a systematic review
and meta-analysis. Pediatrics 2011;128(4):973-85.
ŞÜPHELİ ERKEN NEONATAL SEPSİSTE
TEDAVİ
 Başlangıç tedavisi için genellikle Ampisilin ve
Aminoglikozid kombinasyonu kullanılır
 Bu kombinasyon GBS ve L. Monocytogenes’e
karşı sinberjistik etki sağlar
 3. kuşak sefalosporinler aminoglikozidlere
alternatif olabilmekle birlikte
 sefotaksime karşı hızlı gelişen direnç, özellikle
Klepsiella
 Aşırı/uzamış 3. kuşak sefalosporinler, invaziv
Candidiazis riskini arttırır
Tedavi süreleri,
 odak gösterilemeyen bakteriyemide genel
olarak 10 gün
 GBS atfedilen Komplike olmayan menenjitte
14 gün
 GBS, diğer fokal enfeksiyonlarında (serebrit,
osteomyelit, endokardit) daha uzun tedavi
süreleri gerekmektedir
 Gram negatif menenjit, minimum 21 gün veya
negatif kültür sonucundan sonra 14 gün
Prematürite ve diğer risk faktörleri olan
bir çok gebe ante-intrapartum antibiyotik
tedavisi almakta
 Postnatal alınan kan kültürlerinde etken
üretilememekte (false-negatif)
 Bu durumda tedavi süresi klinik durum ve
risk faktörleri değerlendirilerek,
antimikrobiyal tedavi süreleri uzatılabilir

Cordero ve Ayers 1000 gr altı 695 yenidoğanda
negatif kan kültürüyle birlikte ortalama antibiyotik
tedavi süresinin 5±3 gün olduğunu bildirmişlerdir*
 Cotten ve ark. Süpheli erken neonatal sepsiste,
kan kültürü negatif iken uzamış antibiyotik
tedavisinin (>5 gün) geç başlangıçlı sepsis NEC ve
ölüm riskini arttırdığını bildirmiştir**

*Cordero L, Ayers LW. Duration of empiric antibiotics for suspected early-onset sepsis in extremely low
birth weight infants. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24(9): 662–666
** Cotten CM, Taylor S, Stoll B, et al; NICHD Neonatal Research Network. Prolonged duration of initial
empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for
extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2009;123(1):58–66
Erken neonatal sepsis önleme stratejileri;
 intrapartum antimiktobiyal tedavi aşağıdaki
durumlarda endikedir
 Pozitif antenatal kültür veya moleküler test ile
GBS saptanması (sancısız sezeryan doğum ve
membran rüptürü olmaması dışında)
 <37 gestasyon haftası ve maternal kolanizasyon
durumunun bilinmemesi, >18 saat membran
rüptürü, Maternal ateş >38 C
 GBS bakteriürisi
 İnvaziv GBS hastalığı geçiren kardeş öyküsü
Sepsis için risk faktörleri olan <37 haftalık asemptomatik yenidoğanların
değerlendirilmesi
Sepsis için risk faktörleri olan (korioamnionit) ≥37 haftalık asemptomatik
yenidoğanların değerlendirilmesi
Sepsis için risk faktörleri olan (korioamnionit harici) ≥37 haftalık
asemptomatik yenidoğanların değerlendirilmesi
SEPSİS TEDAVİ
Geç neonatal sepsis tedavisi;
 Geç neonatal sepsisin menenjit ile birlikteliği sıktır
 Antibiyotik seçiminde BOS penetrasyonu iyi
olmalıdır
 Genellikle Ampisilin ve sefotaksim kombinasyonu
ile başlangıç tedavisi önerilmektedir
SEPSİS TEDAVİ
Nazokomiyal kaynaklı enfeksiyonlarda,
koagulaz negatif stafilakokkar (KNS),
enterekoklar, gram negatif enterik
bakteriler (ilaç resistan suşlar) ve
funguslar sıklıkla rol oynar
 Tedavi seçiminde, izole edilen yaygın
görülen nazokomiyal patojenlerin
duyarlılık profili ve ilave risk faktörleri
dikkate alınmalıdır

SEPSİS TEDAVİ




Sefotaksime karşı çok hızlı bakteriyel rezistans
geliştiği
Virulan geç başlangıçlı patojenler; E.Coli dışı
Enterobacteriaceae (%75), Pseudomonas spp
(%46) sıklıkla sefotaksime dirençlidir
Diğer sık görülen patojenlerden, Enterecoccus
spp, Acinetobacter spp ve Listeria monocytogenes
sefotaksim duyarlı değildir
Nazokomiyal kaynaklı yenidoğan sepsisinde
Sefotaksim ampirik tedavi seçiminde yer
almamalıdır*
*Tripathi N et all. Antibiotic use and misuse in the neonatal intensive care unit.
Clin Perinatol 2012;39:61-68
NEONATAL SEPSİS ADJUVAN TEDAVİLER
William Tarnow-Mordi, Sourabh Dutta.Adjunctive İmmunologic İnterventions
in Neonatal Sepsis. Clin Perinatol 2010:37;481-499
NEONATAL SEPSİS ADJUVAN TEDAVİLER
William Tarnow-Mordi, Sourabh Dutta.Adjunctive İmmunologic İnterventions
in Neonatal Sepsis. Clin Perinatol 2010:37;481-499
NEONATAL SEPSİS ADJUVAN TEDAVİLER
William Tarnow-Mordi, Sourabh Dutta.Adjunctive İmmunologic İnterventions
in Neonatal Sepsis. Clin Perinatol 2010:37;481-499
Sepsis uzun dönem sonuçları
VLBW infantlar erken neonatal sepsis ile
birlikte artmış şiddetli İVH veya PVL. Artan
bronkopulmoner displazi sıklığı
 Hayatta kalan yenidoğanlarda olumsuz
uzun dönem sonuçlar açısından artmış
risk; Nörogelişimsel gelişme gerilikleri,
artan CP insidansı, kognitif fonksiyonlarda
gerilik.


similar documents