Vid KAD

Report
Urinvägsinfektioner
Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna
Svenska infektionsläkarföreningen
Ökad antibiotikaresistens
Hur agera?
– Öka antalet odlingar- alltid vid ”komplicerad”
urinvägsinfektion
– Avstå eller avvakta med antibiotikabehandling
Resistensmönster hos KAD-bärare i äldreboende
jämfört med alla urinodlingar i länet
• Resistens mot Ciprofloxacin
– 16.9% vs 7.9%
• Resistens mot Trim-Sulfa
– 39% vs 24.8%
(V. Götaland, 2011)
När urinodla?
Okomplicerad – komplicerad urinvägsinfektion?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kvinna-man
Icke gravid - gravid
Icke symtomgivande - symtomgivande
Nedre - övre
Ytlig - djup
Ej KAD - KAD
Samhällsförvärvad - sjukhusförvärvad
Utlandsvistelse
Terapisvikt
(Misstanke om STD)
Asymtomatisk (eller lågsymtomatisk)
bakteriuri
• Behandling minskar inte benägenhet för
bakteriuri
• Vid behandling ökar risken för symtomgivande
bakteriuri och förekomst av resistenta bakterier
• Behandling endast vid graviditet och i samband
med urologiska operationer
Förekomst av asymtomatisk
bakteriuri
•
•
•
•
Kvinnor 20-50 år
1-5%
Gravida kvinnor
1-2%
Kvinnor > 16 år med diabetes
Kvinnor > 80 år
– Ej institution
22%
– Institution
•
Män
– Ej institution
9%
– Institution
•
47%
KAD-bärare
30%
100%
8-14%
Är det lätt att ställa diagnosen
symtomgivande UVI?
Hos en patient i äldreboende med:
• Feber
• Avsaknad av lokala symtom
• Ej KAD
• Positiv urinodling
• Hur stor andel har UVI som orsak till febern?
• SVAR: < 10%
Cystit hos kvinnor
• Differentialdiagnoser
– Uretrit vid STD
– Vulvovaginit
– Icke-infektiösa orsaker (östrogenbrist,
avkylning/uretrit, överdriven underlivshygien)
– 3-5 dagars behandling
• Nitrofurantoin eller pivmecillinam
• Ej kinoloner!
Distala infektioner hos kvinnor
• Överväg utredning om
– > 3 distala infektioner /år , förutsatt att antibiotikavalet
baseras på odling och kontrollodling skett
• Hur starta utredningen?
– Utred blåstömning
– Kvarstår samma bakteriestam?
– Överväg utredning av övre urinvägar
• Reinfektionsprofylax kan övervägas
• Tidig egenbehandling
Febril UVI/pyelonefrit hos kvinnor
•
•
•
•
Samhällsförvärvad?
Vårdrelaterad?
Behov av sjukhusvård?
Misstanke om
avflödeshinder/blåstömningsrubbning?
• Överväg utredning av övre urinvägar
Infektioner hos yngre män
• Uretrit
• Epididymit
• Överväg Chlamydiainfektion. Anmälningsplikt!!
• Akut cystit
– Nitrofuradantin eller pivmecillinam i 7 dgr
• Sk prostatit
– Förstagångsinsjuknande- överväg Chlamydia,
möjligen antibiotika
Infektioner hos äldre män
•
Sk prostatit
– Avstå från antibiotika!! Ev utredning
•
Cystit
•
•
•
Nitrofuradantin eller pivmecillinam i 7 dgr
Febril UVI
Epididymit
– Ofta pga blåstömningsrubbning
– Coligruppens bakterier
– Ofta indikation för KAD under det initiala behandlingsskedet
– Antibiotika med vävnadskoncentration, ofta iv administration
•
KAD-relaterad infektion
• Hematuri är inte ett typiskt symtom vid
infektion
• Med ökande ålder ökande risk för malignitet
• Stor andel äldre har asymtomatisk bakteriuri
Sk prostatit (I)
• Vanligt , prevalens ca 10%
• Kombination av symtom
– smärta
– miktionssymtom
– sexuell dysfunktion
– påverkat allmäntillstånd, livskvalitet
• OBS Hematuri är inte ett symtom som är
synonymt med infektion!
• Äldre patienter har högre risk att ha malignitet
• Äldre patienter har relativt ofta positiv
urinsticka, dvs ABU
Sk prostatit (II)
• Kronisk, ej bakteriell
– bäckenbottenspänning
• Asymtomatisk inflammatorisk
• (Akut bakteriell)
• (Kronisk bakteriell)
Kateterassocierade infektioner
• Febril UVI ca 1 gång per 100 kateterdygn
– Ofta relaterat till kateterbyte eller stopp i katetern
– Kan minskas vid god katetervård, välutbildade
medarbetare
Vid KAD
• 3-10% bakteriuri tillkommer per dag
• 1-2% risk för bakteriuri vid enstaka tappning
Bakterier invaderar via lumen eller längs med
katetern.
• Akut sjuka eller kroniskt sjuka, dvs patienter
med nedsatt infektionsförsvar får KAD
• Slemhinneskada vid katetersättning eller av
katetern
KAD i särskilt boende
• Långvård, äldreboende
– 1987 nationell översikt: 17-69% hade KAD
– 2004, 2007 Skaraborg: 8% (17% män) hade KAD
Beh tid: män 30 mån, kvinnor 17 mån
Indikation (Skaraborg):
Resurin, urinretention, avflödeshinder (70%);
inkontinens (9% kvinnor, 4% män)
Går det att minska
kateteranvändningen ?
• Målvärde i särskilda boenden?
– Stockholm 1985- 10.5% av männen, < 5% finns
rapporterade från vissa institutioner
• Skärpt indikation
– Urinretention där operation ej är möjlig
– Ompröva indikationen regelbundet
(60% fick KAD innan de kom till boendet, ibland okänd
indikation!)
Hur använda antibiotika till patienter
med KAD?
Aldrig profylaktisk antibiotikabehandling!
Undvik antibiotikabehandling vid mindre allvarliga
besvär
Aggressivare utredning, diagnostik och behandling
vid potentiellt allvarliga symtom
Vad är asymtomatisk (eller
lågsymtomatisk bakteriuri) och vad är
djup (=allvarlig) infektion hos KADbärare
• Efter 7 dagar har 10-40% bakteriuri, efter 4
veckor 100%
• Ofta flera stammar
• Ofta resistenta bakterier
• Växer i biofilmskikt på kateterytan-nås ej av
antibiotika
• Ibland stenbildning i blåsan eller på katetern
Lokala besvär vid KAD
•
•
•
•
•
•
•
Trängning, ev med läckage vid sidan av katetern
Smärta över blåsan
Sveda, obehag från urinröret
Flytning vid sida av katetern
Obehaglig lukt
Hematuri
Kateterstopp
Enbart dessa symptom är ej indikation
för antibiotikabehandling!
Antibiotikabehandling vid KAD
• All feber orsakas inte av KAD, trots att
urinodlingen är positiv
• Bättre diagnostik
• Avvakta och gör ny bedömning
• Vid sannolik djup infektion:
– Kontrollera kateterfunktionen!
– välj tillräckligt potent antibiotikum, antibiotika skall ha
vävnadskoncentration
– KAD-patienter bär ofta på resistenta bakterier, odla alltid
innan behandlingsstart - stor risk för resistens mot Ciproxin,
resp Trim-Sulfa!
• Ompröva diagnos och behandling
Feber med sannolikt ursprung i
urinvägarna
– Feber med tydliga symtom från urinvägarna
(ömhet över njure, tecken på epididymit)
– Febertopp i anslutning till KAD-byte, manipulation
av KAD, stopp i KAD, andra tecken på bristande
KAD-funktion
Penis sjukdomar (I)
• Fimosis
– Kort frenulum (sällan behandlingskrävande om
ej tidigare ruptur; associerat till fimosis)
• Akut balanit
• Parafimosis
Fimosis hos barn
• Avvakta vid icke retraherbar förhud
• Ballonering vid miktion
• Vid balanit
– Sittbad
– Sköljning under förhuden
– Sällan antibiotika
Penis sjukdomar (II)
• Kondylom
• Peniscancer
• Balanitis xerotica obliterans
Penis sjukdomar (III)
• Induratio penis plastica
• Kongenital peniskurvatur
Penis sjukdomar (IV)
• Priapism
– långvarig och smärtsam erektion.
– Leder obehandlad till fibros av svällkroppsvävnaden.
– Komplikation till injektionsbehandling mot erektil
dysfunktion
Sexuell dysfunktion
• Män
– Erektil dysfunktion
– För tidig utlösning
– För sen utlösning
ca 50%
ca 40%
ca 5%
• Kvinnor
– Orgasmstörning, primär ca 40%
– Orgasmstörning, sekundär ca 40%
– Vaginism (slidkramp)
ca 10%
Erektil dysfunktion
• Oförmåga att uppnå erektion som är tillräcklig
för att genomföra samlag
40 år
70 år
5 % svåra problem
10 % svåra problem
Erektil dysfunktion
• Ofta flera samverkande orsaker
– 1/3 övervägande psykogen bakgrund
– 1/3 övervägande somatisk bakgrund
Erektil dysfunktion
• Psykogen bakgrund, exempel
–
–
–
–
–
–
Depression
Psykos
Relation
Tidigare sexuella erfarenheter
Kulturella-social skäl
Orealistisk självbild
• Somatisk bakgrund, exempel
– Hjärt-kärlsjukdom (ateroskleros, hypertoni)
– Diabetes
– Läkemedel, missbruk
• rökning
–
–
–
–
Hormonell rubbning
Neurologisk sjukdom
Kirurgi/skador
Lokal sjukdom
Erektil dysfunktion
• Utredning/Anamnes
• Ev frågeformulär (IIEF-5)
– Definiera problemet
– Duration
– Plötslig eller smygande
debut
– Konstant/varierande
– Psykosociala förhållanden
– Tidigare sjukdomar
– Medicinering
• Status
– Hjärta-kärl
– Endokrina organ
– Neurologi
• Lab
– Individuellt
• Remiss
– Primär erektionssvikt
– Behandlingsproblem
– Påtaglig psykogen del
– Behov av organisk
utredning
Erektil dysfunktion, behandling
• Rådgivning
• Läkemedel
– Fosfodiesterashämmare (Sildenafil/Viagra, Cialis, Levitra)
– Alprostadil (Bondil, Caverject)
•
•
•
•
Psykoterapi
Pubisring
Vakumerektion
Protes
Sildenafil
• Dosering (50)-100mg vb
–
–
–
–
Kontraindicerat vid behandling med nitroglycerin!
30-(60 min) till effektstart, duration 6-8 tim
Ger förstärkt erektion endast vid sexuell stimulering
Informera om ovanliga sidoeffekter
•
•
•
•
•
•
Huvudvärk
Flush
Muskelvärk
Nästäppa
Sura uppstötningar
(Blåton i färgseendet)
Sildenafil
ofullständig effekt
•
•
•
•
Lust?
Relationen?
Vad hände vid intaget av sildenafil?
Prövat en gång- flera gånger?
Kan bidragande orsaker åtgärdas?

similar documents