monofilamento de 10g

Report
Exame dos Pés de
Pessoas com Diabetes
Curso “Doenças Crônicas nas
Redes de Atenção à Saúde”
Ministério da Saúde
“Pé Diabético”
• O rastreamento anual do pés de todas as pessoas com
diabetes tem como objetivo identificar aquelas com
maior risco de ulceração e estimular intervenções
profiláticas, incluindo o apoio ao autocuidado, prescrição
de calçados terapêuticos, cuidados podálicos intensivos e
avaliação de intervenções cirúrgicas.
“Pé Diabético”
• O monitoramento de um conjunto de fatores,
que eleva o risco de úlcera e amputação de
extremidades, torna sua prevenção mais custoefetiva.
Exame do Pé Diabético
• Durante a consulta médica e/ou de enfermagem,
alguns aspectos da história são essenciais para a
identificação dos pacientes com maior risco para
ulceração dos pés, entre eles: história pregressa
de ulceração, amputação, artropatia de Charcot,
cirurgia vascular e tabagismo.
Anamnese
• A pessoa também deverá ser questionada em
relação à presença de sintomas neuropáticos
positivos (dor em queimação ou em agulhada,
sensação de choque) e negativos (dormência,
sensação de pé morto).
• Deve-se pesquisar sintomas vasculares, como
claudicação intermitente, além de complicações
renais e oftalmológicas.
Exame Físico
• O segundo passo é o exame físico minucioso dos
pés que, didaticamente, pode ser dividido em 4
etapas:
1. Avaliação da pele;
2. Avaliação musculoesquelética;
3. Avaliação vascular;
4. Avaliação neurológica.
1. Avaliação da Pele
• A inspeção da pele deve ser ampla, incluindo observação
da higiene dos pés e corte das unhas, pele ressecada
e/ou descamativa, unhas espessadas e/ou onicomicose,
intertrigo micótico, presença de bolhas, ulceração ou
áreas de eritema.
• Diferenças na temperatura de todo o pé ou em parte
dele, em relação ao outro pé, podem indicar doença
vascular ou ulceração.
2. Avaliação musculoesquelética
Inspecionar eventuais deformidades.
• Deformidades rígidas são definidas como contraturas que não são facilmente
reduzidas manualmente e, frequentemente, envolvem os dedos.
• As deformidades mais comuns aumentam as pressões plantares, causam
ruptura da pele e incluem a hiperextensão da articulação metarsofalangeana
com flexão das interfalangeanas (dedo em garra) ou extensão da
interfalangeana distal (dedo em martelo).
Figura 1: Dedo em martelo
Figura 2: Dedo em garra
Fonte: http://blogamos.com/dedo-de-martelo-comoevitar
Fonte:http://www.espacoenergiaeequilibrio.com.br/2011/05/dedo-emmartelo.html
2. Avaliação
musculoesquelética
• A artropatia de Charcot acomete pessoas com neuropatia nos
pés e se apresenta como eritema, calor, edema, perda da
concavidade da região plantar, causando uma grosseira
deformidade.
Figuras 3 e 4: Osteoartropatia de Charcot: Perceba no RX o colapso longitudinal do arco médio (seta).
Fonte: http://www.unifesp.br/denf/NIEn/PEDIABETICO/mestradositecopia/pages/charcot.htm
3. Avaliação Vascular
• A ausência ou diminuição importante de pulso
periférico, atrofia da pele e músculos, rarefação dos
pêlos indicam anormalidade vascular.
• A palpação dos pulsos pediosos e tibiais posteriores
deve ser registrada como presente ou ausente. O
tempo de enchimento venoso superior a 20
segundos e o índice tornozelo braquial (ITB) por
Doppler <0.9 permitem quantificar a anormalidade
quando os pulsos estiverem diminuídos.
Fonte figura: www.snookerclube.com.br/ulceradiabetica.htm
3. Avaliação Vascular
• O cálculo do ITB é feito da seguinte forma:
I.T.B Direito ou Esquerdo = PAS TD ou E*/ PAS BD**
*Pressão sistólica(máxima) dos tornozelos direito ou esquerdo
**Pressão sistólica(máxima) do braço
Interpretação: ITB > 0,9 = NORMAL; ITB 0,71 – 0,9= Doença Arterial Obstrutiva Periférica
(DAOP) LEVE; ITB 0,41 – 0,7 =DAOP MODERADA; ITB <OU = A 0,41 DAOP GRAVE;
Valores do I.T.B acima de 1,3 são também anormais e reproduzem doença
aterosclerótica GRAVE, com calcificação parietal arterial, tornando as artérias não
compressíveis a compressão do manguito do esfigmanômetro.
Se você tem boa compreenssão do inglês, veja o vídeo indicado abaixo e entenda como é
realizado este exame: https://www.youtube.com/watch?v=8q4Cz-a6zkQ
No caso da indispinibilidade do Doppler, o exame poderá ser executado utilizando o
estetoscópio comum.
4. Avaliação Neurológica
• Tem como principal objetivo identificar a perda da sensibilidade
protetora (PSP), que pode se estabelecer antes do surgimento de
eventuais sintomas.
 Testes neurológicos básicos quantitativos:
• Dolorosa - Com pino, agulha ou palito
• Tátil - Com chumaço de algodão
• Térmica - Com cabo de diapasão 128 Hz
• Vibratória - Com diapasão 128 Hz
• Motora - Com martelo
• Limiar percepção cutânea - Monofilamento 10-g
4. Avaliação Neurológica
ÚLCERA NEUROPÁTICA - PÉ DIABETICO
Pé Diabético é definido como sendo a presença de i
Desses, pelos menos três testes devem ser utilizados
na consulta
anormalidades
neurológicaspara
e vários graus de doença
do sistema nervoso periférico, ocorrendo perda da
insensíveis ocasionam processos lesivos. Outros fato
alterações tegumentares e ortopédicas. Os pés dia
angiopáticos e mistos.
A neuropatia que afeta as extremidades distais podem
As úlceras estão significativamente associadas à defor
presença de corpo estranho dentro do calçado, resulta
ser imperceptíveis por algum tempo e isso leva à infecç
A neuroartropatia ou Pé de Charcot ou ainda artropati
do pé e tornozelo.
Para diagnosticar a neuropatia diabética dos pés há
terem já comprovada sua eficácia sendo altamente con
detecção da PSP. É recomendável que o teste com o monofilamento de
10g seja um dos três métodos utilizados.
A perda da sensação de pressão usando o monofilamento de 10g é
altamente preditiva de ulceração futura. Qualquer área insensível indica
perda da sensibilidade protetora (PSP). Recomenda-se que quatro
Teste de Semmes-Weistein
regiões sejam pesquisadas:
Fonte da figura:
http://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/casos_complexos/Ilha_das_Flores/Feridas_M
T1_v1.pdf
Monofilamento de 10g
• Escolher um ambiente tranquilo e bem iluminado com o mínimo de
interferência externa;
• A pessoa deverá ficar sentada, de frente para o examinador (médico de
família ou enfermeira) com os pés apoiados de forma confortável. Orientar
sobre a avaliação e demonstrar o teste com o monofilamento para o
paciente, utilizando uma área da pele com sensibilidade normal.
• Solicitar ao paciente que feche os olhos;
• O filamento é aplicado sobre a pele perpendicularmente produzindo uma
curvatura no fio. Essa curvatura não deve se encostar à pele do paciente,
para não produzir estímulo extra.
Monofilamento de 10g
• Se o filamento escorregar na pele no momento do toque, não
considerar a resposta e repetir o teste no mesmo ponto;
• Começar o teste com o fio a uma distância de 2cm da área a
ser testada. Tocar a pele com o filamento mantendo sua curva
por 1 segundo. Evitar movimentos bruscos ou muito lentos;
• Solicitar ao paciente que responda “sim” quando sentir o
toque.
• Em caso de dúvida, voltar a cada ponto mais duas vezes para
certificar-se da resposta. No caso de respostas positivas e
negativas em um mesmo ponto, considera-se o teste normal
caso o paciente acerte pelo menos uma das três tentativas;
• Registrar a resposta “S = sim” ou “N = não”, em cada ponto
especificamente.
Classificação de Risco e Manejo Clínico
Risco
Achados
Sem risco adicional
Sem perda de sensibilidade,
Sem sinais de doença arterial
periférica
Sem outros fatores de risco
Em risco
Presença de neuropatia e um único
outro fator de risco
Alto risco
Diminuição da sensibilidade
associada à deformidade nos pés ou
evidência de doença arterial
periférica. ulceração ou amputação
prévia (risco muito elevado)
Com presença de
Ulceração presente
ulceração ou infecção
(incluindo emergências do
pé diabético)
Fonte - http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.pdf
Risco
Manejo
Sem risco adicional
Elaborar um plano individualizado de manejo que inclua orientações sobre cuidados com os pés
Em risco
Agendar consultas de revisão a cada 6 meses com a equipe. Em cada consulta deve-se:
• Inspecionar ambos os pés - assegurar cuidado de problemas identificados quando indicado.
•
• Avaliar os calçados que o paciente usa - fornecer orientações adequadas.
• Aprimorar os conhecimentos do paciente sobre como cuidar do seu pé diabético.
•
Alto risco
Agendar consultas de revisão a cada 3-6 meses com a equipe. Em cada consulta deve-se:
• Manejo descrito no item anterior;
•
• Considerar a necessidade de avaliação vascular ou encaminhamento para especialista A valiar e
•
assegurar o fornecimento de uma orientação mais intensiva sobre cuidados com o pé diabético.
Com presença de
ulceração ou infecção
(incluindo emergências
do pé diabético)
Encaminhar para uma equipe multidisciplinar de atenção ao pé diabético em um prazo de 24 horas para
manejar adequadamente os ferimentos, com curativo e desbridamento conforme indicado:
• Avaliar a indicação de antibioticoterapia sistêmica (frequentemente a longo prazo) para celulite ou
•
infecção óssea; o tratamento de primeira linha consiste em penicilinas genéricas, macrolídeos,
clindamicina e/ou metronidazol, conforme indicado, e ciprofloxacina ou amoxicilina-clavulanato como
antibióticos de segunda linha.
• Otimizar a distribuição da pressão (imobilização se indicado e não contra-indicado), investigação e
•
tratamento (referência) para insuficiência vascular.
• Sondar o comprometimento do osso para a suspeita de osteomielite, incluído radiologia e imagens,
•
ressonância magnética e biópsia quando indicados.
• Assegurar um controle adequado de glicemia.
•
• Encaminhar para cuidados especiais (podólogo e sapatos ortopédicos), e uma discussão
•
individualizada sobre a prevenção de recorrências, após a úlcera ter cicatrizado.
Fonte - http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.PDF
Orientações educacionais básicas para
cuidados dos pés
• Examinar os pés diariamente. Se necessário, pedir ajuda a familiar ou usar
espelho.
• Avisar o médico se tiver calos, rachaduras, alterações de cor ou úlceras.
• Vestir sempre meias limpas, preferencialmente de lã, algodão, sem elástico.
• Calçar sapatos que não apertem, de couro macio ou tecido. Não usar sapatos
sem meias.
• Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Usar inicialmente, em casa, por
algumas horas por dia.
• Nunca andar descalço, mesmo em casa.
• Lavar os pés diariamente, com água morna e sabão neutro. Evitar água quente.
Secar bem os pés, especialmente entre os dedos.
• Após lavar os pés, usar um creme hidratante. Não usar entre os dedos.
• Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente.
• Não remover calos ou unhas encravadas em casa; procurar equipe de saúde
para orientação.
Para aprofundar seus conhecimento
sobre o tema, não deixa de acessar os
textos sugeridos na atividade!
Bibliografia
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Atenção
Básica, n. 16 - Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde,
2006 p 41–42 – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)
• BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição.
Gerência de Saúde Comunitária. In: FERREIRA, S. R. S.;
BIANCHINI, I. M.; FLORES, R. (Org.). A organização do cuidado
às pessoas com Diabetes Mellitus tipo 2, em serviços de
atenção primária à saúde. Porto Alegre: Hospital Nossa
Senhora da Conceição, 2011 p 85-88.

similar documents