戒菸介入之實證基礎及戒菸指引

Report
戒菸介入之實證基礎
及戒菸指引
主講人:吳師承 醫師
菸害防制—現代鴉片戰爭
吸菸隨著戰爭開始大流行




公元一六一八年至一六四八年的三十年戰爭,英國、西班牙、荷蘭
士兵將菸草引進中歐、北歐、東歐和南歐。
美墨戰爭(公元一八四六年至一八四八年)的軍人在美國帶動了吸
雪茄的風潮。
參與克里米亞戰爭(公元一八五三年至一八五六年)的英國解甲士
兵則在英國掀起吸菸熱潮。
第一次世界大戰(公元一九一四年至一九一八年)與第二次世界大
戰(公元一九三九年至一九四五年),報導約有80%的軍人曾吸菸,
全球各國的吸菸率大增
開始注意吸菸對健康的危害

公元一九三八年美國約翰霍普金斯大學的研究
報告指出吸菸者的壽命較短


公元一九五三年實驗証實菸草會導致老鼠腫瘤。
公元一九五七年美國癌症學會和美國心臟科醫
學會的共同研究小組,明確指出吸菸和肺癌有
關
美國開始反菸





1966年首見菸盒上的警語「注意!吸菸有害
健康」
1967美國召開第一屆「吸菸與世界健康大會」
1970年WHO確認吸菸會影響身體健康
1971美國立法禁止菸商在大眾媒體廣告
1976美國各州紛紛通過「吸煙管理條例」
落後國家卻開始盛行
一九七○年代已開發國家的菸草工業在亞洲、非
洲、拉丁美洲努力開拓市場,使開發中國家和落
後國家的香菸消費量直線上升。
 公元一九八七年台灣開放洋菸進口。
 一九九○年代中期,全世界的吸菸人口達十一億,
占十五歲以上人口的三分之一,每年的吸菸量超
過五兆五千億支,這量相等於全球不分男女老幼,
每人每週平均消耗一包香菸

+
=
美國S&P500指數成份股,現金配息率最高的前幾家公司
2011/07/31
1987 年 1 月 1 日,開放洋
菸進口及菸品廣告促銷後,造成青少
年吸菸人口上升,美國仍不斷以 301
法案要求開放更多的菸品廣告,董氏
基金會赴美國在台協會抗議,並要求
我政府立場不得因 美國壓迫而退讓。
台灣的反菸政策




二○○三年五月聯合國世界衛生組織通過「國際菸害防治
架構公約」(FCTC),成為全世界第一個公共衛生公約,
國際同步推動菸害防治。
台灣亦依「國際菸害防治架構公約」的精神,積極推動菸
害防治相關法規的修訂。
二○○七年七月十一日總統公佈新「菸害防治法」。
二○○九年六月一日起菸品健康捐調漲為20元
利用經濟學原理,以價制量


價格彈性 (price elasticity)
經濟學之變數 (如價格或收入) 的改變所產生的反應;
測量該變數1%之改變造成的變化量。
Price elasticity of demand for cigarettes:
因應菸品價格上昇,吸菸者可能停止吸菸、減少吸
菸量、或改購較廉價的香菸。
◦ 盛行率的價格彈性 price elasticity of prevalence
◦ 消費量的價格彈性 price elasticity of consumption
1972-92年間英國香菸實際價格 (1992=1.0) 與消耗量 (1992年
10億英鎊£) 之關係 (Office of Population Census & Survey)
Impact of Price Increase in Cigarette
Consumption in Canadian
Adolescents (15-19yrs)
Canadians and Smoking: An Update. Health & Welfare Canada
1991. Ottawa
提高菸品稅:壓斷駱駝背脊的稻草
The Straw to Break the Camel’s Back?
吸菸盛行率的價格彈性大於吸菸量的價格
彈性。
 低社經地位者比高社經地位者對菸品價格
敏感。
 男性吸菸者比女性吸菸者的價格彈性高。
 青少年比成年人對菸品價格變動較敏感
(較強的價格反應) 。
 長期價格彈性高於短期價格彈性。

菸價與吸菸率之關係
價格彈性 (price elasticity)
每包菸之菸價
目前
廿年後吸菸率 (%)
47.3
台幣元 50
36.8
台幣元 100
29.5
台幣元 140
21.8
David Levy & United Medical Foundation 2003.
Long-Term Quit Rates Highest With
Combination Pharmacotherapy
and Behavioral Support
Behavior
Therapy
Brief Advice
No Therapy
Medication
30%
20%
10%
No Medication
or placebo
15%
10%
5%
Hughes JR. CA Cancer J Clin. 2000;50:143-151.
戒菸藥物分類

尼古丁替代療法(NRT)
◦ 嚼錠、貼片、吸入劑、口含錠、噴鼻劑

非尼古丁藥物
◦ Bupropion SR,Varenicline
19
尼古丁替代療法的原理
從香菸中一大堆的有害物質,減低到只剩尼
古丁一項,因為這是最具有成癮性的一項,
需逐步漸進。
 從實體香菸的強烈刺激,減低到尼古丁替代
療法的緩和刺激,再逐步完全戒掉。

Plasma Nicotine
Concentration (μg/L)
Nicotine Delivery by Cigarettes and NRT
Products
Cigarette (nicotine delivery, 1-2mg)
Gum (nicotine delivery, 4mg)
Nasal spray (nicotine delivery, 1mg)
Transdermal patch
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
-10
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Time Post-administration (minutes)
Sweeney CT et al. CNS Drugs. 2001;15:453-467.
口嚼錠
23
尼古清口腔吸入劑
25
值得注意的是,它的使
用方法跟吸菸不完全相
同。把藥物吸到肺裡,
是沒有用的,因此只要
淺吸就可以。
尼古丁補充療法之效用

治療方法
Odds
對照組
尼古丁嚼片
尼古丁貼片
尼古丁噴鼻器
尼古丁吸入器
尼古丁舌下錠
1.0
1.66
1.81
2.35
2.14
2.05
一年戒菸率
10 %
17.4 %
13.7 %
24 %
17 %
17 %
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146
30
根據123個臨床試驗的 meta-analysis,,使用NRT
與安慰劑的odds ratio是1.77,戒菸率17%
Bupropion 耐菸盼的使用方法
戒菸日前一週開始服用
 前三天150mg/day,早上服用,接著150mg一
天兩次

Contraindication 絕對禁忌
◦
◦
◦
◦
◦
活動性癲癇、癲癇病史
厭食症及暴食症
MAOI使用者,停藥14天內不可使用
對bupropion過敏者
併用其他bupropion製劑,如wellbutrine
31

Bupropion’s weight effect (I)
For continuously abstinence patients at week-7*
33
2.9
3
2.3
2.3
2
1.5
1
0
安慰劑
100mg
150mg
300mg
NEJM 1997;337:1195-202
Bupropion’s weight effect (II)
For continuously abstinence patients at 6th Month
6.6
7
6
5.5
5
4.4
4.5
150mg
300mg
4
3
2
1
0
安慰劑
100mg
NEJM 1997;337:1195-202
34
Varenicline(Champix 戒必適)
Agonists, Antagonists and Partial
Agonists1
100%
P artial A gon ist
evokes a red u ced
level of resp on se
R esp on se
L evel
an d ....
an tagon izes
th e resp onse
of a
fu ll agon ist
50%
0%
full
agon ist
N
an tagon ist
full
agon ist
+
antagonist
p artial
agon ist
p artial
agon ist
+
n icotine
NH Me
N
n icotin e
1.
m ecam ylam ine
Coe JW et al. Varenicline (CP-526,555): A novel, potent, selective nicotinic receptor partial agonist for the treatment of smoking cessation:
Rationale, discovery and mode of action. Poster presented at 11th SRNT, 20-23 March 2005, Prague, Czech Republic.
CO-Confirmed 4-Wk Continuous Quit
Rates Wks 9–12
OR=3.85*
OR=3.85*
(95% CI 2.70, 5.50)
(95% CI 2.69, 5.50)
37
Response Rate (%)
100
60
40
OR=1.93*
OR=1.90*
(95% CI 1.40, 2.68)
(95% CI 1.38, 2.62)
44.0
43.9
29.5
29.8
20
17.6
17.7
0
N=352
*p<0.001
OR = odds ratio
N=329
N=344
Gonzales et al 20061
Varenicline
N=344
N=342
N=341
Jorenby et al 20062
Bupropion
Placebo
Varenicline vs. nicotine patch
39
Aubin HJ, et al. Thorax 2008;63;717-724
輝瑞公司加註的警語
41
上市後使用經驗:
 於Champix核准後之使用期間曾報告的不良事件如下所列。
由於這些都是由不同族群之自動通報事件,因此無法確切
地評估其發生頻率或確立其與藥物間的因果關係。
 在試圖戒菸的患者中,曾有在使用Champix期間出現憂鬱
情緒、激動情緒、行為改變、自殺意念或自殺行動等反應
的報告。在接受或未接受藥物治療的情況下,戒菸都會伴
隨出現尼古丁戒斷症狀和潛在精神疾病惡化的現象。
 並非所有的患者都併有已知即存的精神疾病,也並非所有
的患者都已停止抽煙。目前並不確知Champix在這些報告
中所扮演的角色。
與吸菸有關的身體疾病
呼吸系統疾病
 心臟血管疾病
 消化系統疾病
 神經系統疾病
 泌尿系統疾病
 內分泌系統及新陳代謝疾病
 生殖系統疾病
 口腔疾病
 眼科疾病
 耳鼻喉科疾病
 皮膚疾病

外科、骨科疾病
 放射性損傷
 婦女疾病
 孕婦的疾病
 胎兒的疾病
 新生兒的疾病
 各種癌症
 營養的問題
 老化
 其他的疾病

43
實證醫學吸菸與心臟血管疾病
病名
男性的相對危險
(倍)
女性的相對危險
(倍)
冠狀動脈心臟病
35-64歲
65歲及以上
2.80
1.51
3.08
1.60
其他心臟病
1.78
1.49
腦血管疾病
35-64歲
65歲及以上
3.27
1.63
4.00
1.49
粥狀動脈硬化
2.44
1.83
主動脈瘤
6.21
7.07
其他的動脈疾病
2.07
2.17
美國CDC網站 Smoking-Attributable Mortality, Morbidity,
and Economic Costs (SAMMEC)
44
證實與吸菸有因果關係的癌症
癌症的種類
男性的相對危險 (倍)
女性的相對危險 (倍)
10.89
5.08
6.76
7.75
喉癌
14.60
13.02
氣管、肺、支氣管癌
23.26
12.69
胃癌
1.96
1.36
胰臟癌
2.31
2.25
唇、口腔及咽部癌症
食道癌
1.59
子宮頸癌
腎臟及腎盂癌症
2.72
1.29
膀胱癌
3.27
2.22
急性骨髓白血病
1.86
1.13
美國CDC網站 Smoking-Attributable Mortality, Morbidity,
and Economic Costs (SAMMEC)
45
口腔癌
2015/4/9
46
台灣地區孕婦吸菸及戒菸對嬰兒的
出生體重的影響
吸菸的狀況
人數(%)
不吸菸的孕 8892 (93.6%)
婦
嬰兒的體重
(公克)
<2500公克
(%)
危險相對
比值
3184 (430)
430 (4.8%)
1.0
戒菸的孕婦
400 (4.2%)
3195 (447)
23 (5.8%)
1.1 (0.9-1.4)
吸菸的孕婦
207 (2.2%)
3027 (450)*
17 (8.2%)
1.7 (1.0-2.8)
*:吸菸孕婦嬰兒體重與非吸菸孕婦及戒菸孕婦相比皆有統計學差
異,P< 0.05
Wen CP, et al. Tob Control 2005;14(suppl):i56-i61
47
戒菸時間與健康收益的關係
20分鐘
血壓下降至正常,脈搏下降至正常,手腳溫
度升高至正常。
8小時
一氧化碳血中濃度降至正常,氧氣血中濃度
增至正常。
24小時
心臟疾病的發作減少。
48小時
神經末稍新生,嗅覺及味覺變好。
2個星期至3個月
循環改善,走路變得更輕鬆,肺功能可增加
30%.
American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 1996
48
戒菸時間與健康收益的關係
1至9個月
減少呼吸道的症狀,如咳嗽、鼻竇充血、疲勞、呼吸不順暢,
肺部纖毛再生,促進排痰及清除功能,減少呼吸道的感染,全
身有活力。
1年
罹患心臟血管疾病的危險減少為吸菸者的一半。
5年
肺癌的死亡率是每日吸一包菸者的一半,罹患口腔癌、食道
癌、喉癌的危險減少一半,罹患腦血管疾病的危險在5-15年後
和不吸菸者相同。
10年
肺癌的死亡率和不吸菸者相同,癌前變化消失,罹患口腔癌、
食道癌、喉癌、膀胱癌、腎臟癌、胰臟癌的危險減少。
15年
罹患心臟血管疾病的危險和不吸菸者相同。
American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 1996
49
台灣男性戒菸時間與
死亡相對危險的關係
死亡原因
所有死因
所有癌症
肺癌
缺血性心臟病
(35-64嵗)
戒菸0-5年
0.95
0.74
0.42*
0.62
戒菸0-16年
0.85
0.80
0.66
0.43*
戒菸17年以上
0.72*
0.60*
0.32*
0.54*
*p<0.05
資料來源:Wwn CP , et al. Tob control 2005 14 (suppl) :i56-I61.
50
戒菸與肺功能的關係

資料來源:Fletcher CM , et al. BMJ 1977;1:1645-8.
51
行為改變的螺旋模式
(spiral model)
維持
終止
維持
行動
懵懂
深思
準備
行動
維持
懵懂
深思
懵懂
深思
準備
準備
行動
心之所繫? (從戒菸壞處中找)






癌症:肺癌、膀胱癌、……等。
呼吸系統疾病:慢性支氣管炎、肺氣腫,易
引發有氣喘體質的人發作氣喘。
心臟血管疾病:高血壓、動脈硬化、狹心症、
血管阻塞、腦血液循環不良、記憶減退。
消化性潰瘍:胃潰瘍、十二指腸潰瘍。
女性:月經紊亂、提早閉經、流產、出血、
早產、嬰兒體重輕、嬰兒猝死症。
男性:精子異常、陽萎、骨質疏鬆。
容貌:未老先衰。
吸菸會加速皮膚老化
手指皮膚變黃
 牙齒變黃, 煙垢
 皮膚皺紋增加
 皮膚觸感變粗糙
 上妝不易

吸烟使人衰老
55/3
9
吸菸會造成陽萎
56
2015/4/9
謝謝聆聽
國民健康局關心您

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