suivi_de_grossesse

Report
FMC gynéco du 19 juin 2012 :
Le suivi de grossesse
Cas clinique n°1 :
Me MARTIN, âgée de 25 ans consulte pour des vomissements et de
la diarrhée depuis cette nuit. Sa collègue de bureau a une GEV. La
patiente vous rapporte que les vomissements ont débuté vers minuit
peu de temps après la prise de sa pilule (Daily G).
 Que lui dites-vous par rapport à la prise du contraceptif ?
Me M vous dit que de toute façon elle souhaitait arrêter sa
pilule prochainement ayant un désir de grossesse.
 Quelle information lui donnez-vous par rapport à ce désir
de grossesse ? Que lui proposez-vous ? Quelles prescriptions
faites-vous dans ce sens ?
La consultation pré-conceptionnelle
Repérer :
•Les ATCD familiaux : FDR cardiovasculaire, thrombotiques et maladie
génétique (dépistage sur BVC à 12SA).
•Les ATCD personnels: les FDR, HTA, obésité, diabète, dysthyroïdie,
infections urinaires répétées, Herpes génital, les pathologies
chroniques, les addictions.
•adapter certains traitements (anti épileptiques, psychiatriques).
•vérifier le groupe sanguin, les sérologies et les vaccins (coqueluche,
rubéole, varicelle).
Biologie : groupe sanguin complet, sérologies rubéole, toxoplasmose,
VIH, VHC, glycémie à jeun si FDR.
Supplémentation: acide folique de 0,4mg à 5mg par jour chez les
femmes sous antiépileptiques à débuter 1 mois avant la grossesse et
pendant le 1er trimestre de la grossesse.
Cas clinique n°2
Me DUPONT, âgée de 33 ans vient consulter en octobre pour
un retard de règles. Elle a arrêté sa contraception orale depuis
6 mois avec depuis, des cycles très irréguliers allant de 28 à 38
jours. Ses dernières règles datent de 45 jours, elle se sent très
fatiguée, nauséeuse le matin et a les seins tendus.
Me D est institutrice en maternelle. Elle vit en couple, a un
premier enfant de 4 ans né à terme après une grossesse
normale, avec un accouchement long, difficile, ayant
nécessité les forceps en raison d’un gros bébé de 4kg200. Elle
n’a pas retrouvé son poids de forme, elle pèse 80kg pour
1m68.
 Que recherchez-vous à l’interrogatoire et l’examen clinique ?
 Que lui prescrivez-vous ? Quand souhaitez-vous la revoir ?
Repérer :
• Signes sympathiques et d’imprégnation hormonale
• Evaluer les facteurs de risques : BMI et ATCD obstétricaux
• Examen clinique : poids, TA, ex speculum signes de grossesse
évolutive (col, utérus)
Prescriptions :
• Biologie initiale (Gr rhésus, RAI, sérologies toxoplasmose,
rubéole HIV, VHC, VHB, Syphilis, glycémie à jeun, Nfs
plaquettes, albuminurie, glycosurie
• Echographie de datation
• Acide folique (FOLIO)
A revoir après l’écho pour :
• déclaration de grossesse
• programmer le suivi mensuel clinique, biologique et
échographique
• marqueurs sériques T21 (11SA à 13SA et 6 jours).
Cas clinique n°2 (suite)
Elle revient 15 jours plus tard, l’échographie a confirmé une
grossesse intra-utérine correspondant à 9 SA.
Cliniquement, elle a pris 1kg, sa TA est normale à
110/80mmHg. Le col au spéculum est violacé avec quelques
leucorrhées physiologiques.
 Le TV est-il indispensable ?
La biologie prescrite initialement retrouve :
• Séro rubéole négative (alors qu’elle a été vaccinée après sa
1ere grossesse)
• Séro toxoplasmose, hépatite B et C, HIV et syphilis négatives
• Groupe sanguin rhésus positif
• glycémie à jeun à 0,94g/l
• albuminurie et glycosurie négative
 Que prévoyez-vous pour son suivi de grossesse ?
 Que lui prescrivez-vous pour sa surveillance
biologique mensuelle ?
Le diabète gestationnel
 Dépistage au 1er trimestre de la grossesse par un dosage de la
glycémie à jeun si:
•âge maternel ≥ 35 ans
•ATCD de diabète chez apparentés du 1er degré
•ATCD de macrosomie ou diabète gestationnel
•IMC ≥25
 Si glycémie à jeun ≥ 0.92g/l → prise en charge spécialisée
en diabétologie avec régime et auto-surveillance glycémique.
 Si glycémie à jeun≥ 1,26g/l → diabète de type 2 méconnu.
 Si dépistage non réalisé au 1er trimestre chez une patiente ayant des
FDR→ faire un HGPO 75g entre la 24e et 28e SA.
Normes de l’HGPO :
- Glycémie à jeun≥ 0.92g/l
- Glycémie à 1 heure≥ 1,80 g/l
- Glycémie à 2 heures≥1,53g/l
→1 seule valeur pathologique suffit pour poser le diagnostic
de diabète. En cas de normalité du dépistage pas d’indication
à le refaire.
 Au 3e trimestre de la grossesse, une patiente non dépistée, ayant des
FDR, ou ayant des biométries fœtales ≥ 97e percentile ou
un hydramnios
→ faire un HGPO 75g.
 En post-partum, chez toute patiente ayant fait un diabète
gestationnel, un control HGPO 75g est à refaire à 3 mois de
l’accouchement ou de l’arrêt de l’allaitement.
Suivi de grossesse :
• Suivi avec le gynéco à partir du 4e mois
• Cs spécialisée en diabétologie et conseils nutritionnels
• Bio mensuelle : Toxo, rubéole ( jusqu’à 18SA), albuminurie
glycosurie, ECBU
• Vaccin grippe proposé
• Echo de 12 SA avec dosage des marqueurs sériques entre 11
et 13 SA et 6 jours
Cas clinique n°2 (suite)
A 5 mois de grossesse elle vient consulter pour une fièvre
apparue depuis la veille avec des courbatures. Elle est
inquiète car travaille au contact des enfants, tous malades
actuellement.
 Quelles infections devez-vous éliminer ?
 Que prescrivez-vous comme ex bio et traitements?
• Après avoir éliminer une infection ORL, pulmonaire ou digestive
→ penser à la pyélonéphrite (BU)
• devant un tableau grippal : penser à la listériose
• Biologie: NFS CRP, ECBU, PV, HEMOC?
• Traitement : AMOXICILLINE 1G 3fois/jour, paracetamol 1g,
4 fois par jour
Cas clinique n°2 (suite)
Elle revient vous voir à 8 mois et demi entre 2 visites chez le
spécialiste pour des céphalées et des oedèmes des pieds
apparus depuis quelques jours. Vous notez une TA élevée à
145/90 aux 2 bras après repos. Elle a pris 4kg en 3 semaines.
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Que faites-vous ?
Vous la mettez au repos et la revoyez dans quelques jours
Vous lui prescrivez un bilan biologique et lequel?
Vous l’adressez au gynéco rapidement
Vous instaurez un traitement anti-hypertenseur
Vous faites une bandelette urinaire
Vous l’hospitalisez
La pré-éclampsie (toxémie gravidique)
HTA + protéinurie significative≥ 0.3G/24H
(TA systolique≥ 140mmhg, TA diastolique≥ 90mmhg)
 Maladie du placenta, ischémie placentaire par conflit entre tissu
trophoblastique et le myomètre maternel.
 Population à risque : âge ≤18 ans et ≥ 40 ans, ATCD obstétricaux (prééclampsie, éclampsie, RCIU, Mort fœtale in utero, HRP), ATCD perso
(HTA, diabète, obésité, mal auto-immune, thrombophilie), grossesse
actuelle (primipare, primipaternité, gemellaire)
 Tableau clinique : oedèmes, prise de poids récente, brutale, uricémie
élevée≥350, RCIU
 Sévérité du tableau si SF d’HTA, barre épigastrique, ROT vifs, diffusés
polycinétiques, oligurie, TA≥160 et 110, protéinurie≥5g/24h, Hellp
syndrome.
 Complications : Hellp Syndrome, HRP, éclampsie
Cas clinique n°2 (suite)
Vous revoyez Me D à 1 semaine de sa sortie de la maternité. Elle
a été césarisée en urgence pour pré-éclampsie à 36 SA. Elle vient
consulter pour sa vaccination coqueluche et pour faire le point
sur sa TA alors qu’elle prend un traitement de LOXEN LP 50 1 cp
matin et soir. Sa sage-femme libérale est passée 2 fois dans la
semaine pour l’examiner, vérifier sa TA, la cicatrice de césarienne
ainsi que l’allaitement et la prise de poids du bébé.
La TA est à 140/80 depuis la sortie et à votre cabinet.
Que faites-vous ?
 Concernant les vaccinations rubéole et coqueluche ?
 Concernant sa contraception ?
 Concernant son HTA et les bilans à distance :
du diabète, de son HTA ?
Cas clinique n°3 :
Me E âgée de 40 ans vient d’arriver dans la région. Elle est au
chômage et séparée de son dernier conjoint. Elle consulte pour
un retard de règles de 10 jours avec un test de grossesse positif.
Elle a déjà 2 enfants de 7 et 3 ans de deux pères différents qui
sont nés tous les deux au 8e mois avec un petit poids (inf à 2k2).
Elle a été césarisée en urgence pour le dernier parce qu’elle avait
de la tension. Elle fume 10 cigarettes par jour et compte arrêter
dans les semaines à venir comme pour les grossesses
précédentes.
 L’aspirine vous parait-il indiqué ? Quand et à quelles doses ?
 Comment organiser son suivi de grossesse ?
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Aspirine à faible dose (Kardégic 75mg/jour)
D’emblée
Récupérer le dossier antérieur
Adresser la patiente en UMPSP
Cas clinique n°4 :
Me E est enceinte de 32 SA. Elle a une grossesse de
déroulement normal et vient consulter pour un prurit évolutif
depuis 5 jours à recrudescence nocturne.
Cliniquement vous notez des lésions de grattage au niveau de
l’abdomen, des avant-bras et des mains.
 Que recherchez-vous ?
• Eliminer une dermatose indépendante de la grossesse, d’origine
infectieuse, parasitaire gâle, allergique (contage, fièvre, ganglions,
aspect des lésions cutanées, sillons).
• Penser à la cholestase gravidique: SC prurit insomniant du tronc,
paume des mains et plantes des pieds, lésions de grattage, +ouictère, pas de fièvre ni AEG
- Bio: sels biliaires cholalémie (à jeun depuis 20h)
et BH avec ALAT, GGT, bili
- Traitement: Atarax
- Hospitalisation car Pronostic fœtal (accouchement prématuré
et risque de mort in utero brutale) , DELURSAN
•
les PUPP (éruption papuleuse prurigineuse abdomen sans
modifications bio ni retentissement fœtal, dermocorticoïdes
de classe 2)
• Herpes gestationis, pustulose exanthématique
CAT chez une femme enceinte de rhésus négatif :
 Quelle surveillance biologique ?
→ RAI mensuelle
 Doit-on tenir compte du rhésus du conjoint ?
Ça dépend:
si certitude sur la paternité du conjoint avec carte de groupe
sanguin du conjoint rhésus neg→ pas de Rophylac
sinon → Rophylac 300 systématique à 28, 30 SA et en
post- partum immédiat si enfant rhésus +
→ Rophylac 200 à chaque évènement considéré comme
iso-immunisant (saignement, trauma abdo, PLA, VME, MAP)
 Si RAI + : identification et titrage
Quizz VRAI ou FAUX
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Les soins dentaires sont contre-indiqués pendant la grossesse
Les AINS sont contre-indiqués pendant la grossesse
Les corticoïdes sont CI pendant la grossesse
La grossesse est une période d’immunodépression
75% des grossesses ont un déroulement et un accouchement
physiologiques
• Les vergetures sont définitives
• Elles sont liées au poids de l’enfant et à la prise de poids
Quizz (suite)
• Le ptyalisme ne peut pas être traité
• Toute femme doit porter une contention de classe 2: 6 semaines
après un accouchement voie basse et 6 mois après une césarienne
• Le HELLP syndrome associe : une hémolyse, une cytolyse hépatique,
une thrombopénie
• Le HELLP syndrome est toujours associé à une HTA
• On peut parler d’HTA gravidique pour une HTA découverte
à partir de 20 SA
• Le seul traitement de la pré-éclampsie est l’accouchement
Site LECRAT pour tous renseignements sur médicaments et
grossesse ou allaitement
Synthèse
 Importance de la consultation pré-conceptionnelle
 Savoir repérer les grossesses à risques et orienter vers le
gynéco, en milieu spécialisé UMPSP et SIG
 En post-partum
→ vaccination
→ contraception
→ contention
Merci pour votre attention

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