Thrombophilie bei Dialyse

Report
DIAGNOSE VON THROMBOPHILIE
BEI DIALYSEPATIENTEN:
MACHBARES UND SINNVOLLES
Paul Knöbl
Med.Univ.Wien, Innere Med.1
[email protected]
Thrombophilie
arteriell
venös
angeboren
erworben
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FV Leiden homozygot
FV Leiden heterozygot
FII Mut. homozygot
F II Mut. Heterozygot
MTHFR Mutation
Antithrombin, Protein C, S Mangel homozygot
Antithrombin, Protein C, S Mangel heterozygot
Hyperhomozysteinämie ?
Hyperlipidämie ?
Lp(a) Erhöhung ?
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Hyperhomozysteinämie ?
Hyperlipidämie ?
Antiphospholipid-Antikörper
Akut-Phasen Reaktionen, Inflammation
Fibrinogen, VWF, FVIII Erhöhung
Hämatokrit / Rheologie
Mikropartikel
HIT
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Hyperhomozysteinämie
MTHFR Mutationen
PAI-Polymorphismen
Hyperlipidämie
Lp(a) Erhöhung
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Hyperhomozysteinämie
Hyperlipidämie
Antiphospholipid-Antikörper
Akut-Phasen Reaktionen, Inflammation
Fibrinogen, VWF, FVIII Erhöhung
Hämatokrit / Rheologie
Mikropartikel
Diabetes
HIT
Chron. Nierenisuffizienz + Hämostase
• Thrombozytenfunktionsstörung
• Medikamente
• Inflammation
• Mikropartikel
• Kontakt mit Fremdoberflächen
• Unphysiologische Strömungsverhältnisse
• Akut-Phasen Reaktion (Fibrinogen, VWF, FVIII, TF, FVIIa erhöht)
• Antithrombin, freies Protein S erniedrigt
• D-Dimer, F1+2, TAT erhöht
• Abstossung
• Gerinnungsaktive Abbauprodukte (Kynurenin, etc.)
Thrombosen bei Niereninsuffizienz
• Shunt-Thrombosen
• Zentrale Venenthrombosen bei iv. Zugängen
• Thrombosen des extrakorporalen Kreislaufes
• Venöse Thromboembolie (TVT, PE, etc.)
• Graft failure
• Graft-Thrombosen
• Abstossung
Konsequenzen bei chron. HD
• Shunt-Erhaltung
• System offen halten, Dialysequalität
• Venöse Thromboembolie verhindern
• Information für spätere TX
Ziel: Erhaltung der Funktionsfähigkeit des
Dialysezuganges
The reported annual incidence of graft thrombosis varies from 30 to 65%,
with a mean of 45% …..
Miller et al.: Natural history of arteriovenous grafts in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 36: 68–74, 2000
Access dysfunction verursacht 20 % aller Hospitalisierungen von Dialysepat.
Feldman et al: Hemodialysis vascular access morbidity. J Am Soc Nephrol 7: 523–535, 1996
Verursacht in den USA geschätzte Kosten von >700 Million $
United States Renal Data System: USRDS 1997 Annual Data Report, Bethesda, MD, 1997
Egger P: Trends in Medicare Expenditure for Vascular Access. 2004
Konsequenzen bei TX
• Perioperative Komplikationen
• Primäre Graft-Funktion
• Abstossungen
• Graft-Thrombose
Thrombophilie-Testung bei allen
Dialysepatienten?
• Keine wissenschaftliche Evidenz
• Einzelne Studien niedrigerer Qualität befürworten Testung
• Patienteneigene, erworbene Faktoren überwiegen
• In welchem Umfang soll getestet werden?
• Risikofaktoren können sich im Lauf der Zeit verändern –
Testwiederholungen?
Möglicher Ansatz:
• Bestimmung des individuellen Risikoprofiles durch
strukturierte Erfassung aller Risikofaktoren
• Patienten-spezifisch
• Genetisch - irreversibel
• Erworben - reversibel
• Therapie-spezifisch
• Thrombosen-Historie
• Identifizierung beeinflussbarer Faktoren und gezielte
Behandlung
• Evaluierung des Outcomes
KONTROLLIERTE STUDIE NOTWENDIG
Therapeutische Ansätze:
• Antikoagulation:
• Heparin / LMWH
• Marcoumar
• NOAK – nicht zugelassen
• Aggregationshemmer
• Vitaminsubstitution bei Hyperhomozysteinämie
• Rheologieverbesserung durch Verminderung von HK oder
Fibrinogen
• Beeinflussung der erworbenen Risikofaktoren
• Infektionen verhindern
• Biokompatiblere Materialen
• Life-Style Änderung, Bewegung, Gewichts- und Lipidreduktion
Maintaining Patency of Tunneled Hemodialysis Catheters
Efficacy of Aspirin Compared to Warfarin
Chamberlain I. Obialo, Anita C. Conner and Linda F. Lebon
From the Morehouse School of Medicine and Morehouse Dialysis Center, Atlanta, Georgia, USA
Scand J Urol Nephrol 37: 172–176, 2003
Hypercoagulable states and antithrombotic strategies in recurrent vascular
access site thrombosis
Susan I. O’Shea, MD, MHS,a Jeffrey H. Lawson, MD, PhD,b,c Donal Reddan, MB, MHS,d Michael
Murphy, MD,b and Thomas L. Ortel, MD, PhD,a,c Durham, NC
(J Vasc Surg 2003;38:541-8.)
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Zusammenfassung – antithrombotische Therapie bei
Dialysepatienten
•
nur wenige und unzureichende klinische Studien
•
keine klaren Empfehlungen / Behandlungsrichtlinien
•
erhöhte Blutungsneigung bei intensiverer Antikoagulation
•
Risk / benefit ratio abwägen
•
andere Möglichkeiten zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit
ausschöpfen
•
strukturierte Monitoring- und Therapieprotokolle
Thrombophilie-Testung bei Dialysepatienten
Was ist machbar?
• Machbar ist alles.
Thrombophilie-Testung bei Dialysepatienten
Was ist sinnvoll?
• Keine Routinetestung aller Patienten
• Erhebung eines individuellen Risikoprofiles
• Behandlung beeinflussbarer Faktoren
• Durchführung prospektiver Studien

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