Παρουσίαση

Report
YΠΑΡΧΕΙ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΤΟΥΣ ΔΕΙΚΤΕΣ
ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΑΙΜΑΤΙΚΗΣ ΡΟΗΣ ΜΕ
CANNULATION ΑΝΩΝΥΜΟΥ Ή ΑΟΡΤΙΚΟ
CANNULATION;
H EMΠΕΙΡΙΑ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ‘Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ’
ΧΑΤΖΗΚΩΣΤΕΝΟΓΛΟΥ ΕΛΕΝΗ
Τεχνικός Εξωσωματικής Κυκλοφορίας
Γ.Ν. ‘Γ.Παπανικολάου’
Εγκεφαλική αιμάτωση
• Ο εγκέφαλος (2% ΣΒ) προσλαμβάνει το 15% της
καρδιακής παροχής και καταναλώνει το 15% 20% του συνολικού οξυγόνου
• Ομοιοστασία νευρικών κυτ ↔ συνεχής παροχή
οξυγόνου για κάλυψη ενεργειακών αναγκών
Εγκεφαλική αυτορρύθμιση και Ε/Κ
• Νορμοθερμική ή μέτρια υποθερμική Ε/Κ
με σταθερή κατανάλωση οξυγόνου →
α) μεταβολικές ανάγκες εγκεφ. ιστού
β) εγκεφ. ροή σταθερή σε μεγάλο εύρος
διακυμάνσεων της πίεσης άρδευσης
• Τ◦C, pH, Hct ↔ σημαντική επίδραση σε
εγκεφαλική αιμάτωση
Δείκτες εγκεφαλικής ροής
• CBF εγκεφαλική ροή
• CMRO2 εγκεφ μεταβολισμός
• CaO2 περιεκτικότητα αρτηρ.
αίματος σε Ο2,CO2
• συγκέντρωση της Hb
• ενδοκράνια πίεση ICP
• εγκεφ πίεση άρδευσης CPP
Monitoring εγκεφαλικής λειτουργίας
• ΑΝΑΙΜΑΚΤΟ
NIRS (φασματοσκοπία πλησίον του υπέρυθρου τμήματος
του φάσματος)
Εκτίμηση περιοχικού κορεσμού Ηb (rSO2)
σε εγκεφαλικό φλοιό (Somanetics, INVOS)
• ΑΙΜΑΤΗΡΟ
SjVO2 (οξυμετρία σφαγιτιδικού βολβού)
Δείκτης σφαιρικής οξυγόνωσης και
μεταβολικών απαιτήσεων εγκεφάλου
NIRS
• Δύο αισθητήρες σε αρ. και δε. μετωπιαία επιφάνεια
• Μέσω των αισθητήρων εκπέμπεται ακτινοβολία
φωτονίων, που διαπερνά το κρανίο και τον εγκεφ.ιστό.
Αφού διασπαρθεί στον εγκεφ.ιστό μέρος επιστρέφει και
με την μέτρηση αυτού εκτιμάται η εγκεφ. οξυγόνωση
• Οι μεταβολές στις τιμές αποδίδουν την ισορροπία
μεταξύ παροχής οξυγόνου και εγκεφ. κατανάλωσης
NIRS και Ε/Κ
• ↓ rSO2<50% ή >20% της βασικής τιμής αποτελούν
ένδειξη έναρξης παρεμβάσεων με σκοπό
είτε ↑παροχής του οξυγόνου στον εγκέφαλο
είτε ↓κατανάλωσης
• rSO2<40% για περισσότερο από 10 min αποτελεί
ισχυρό προγνωστικό δείκτη για εμφάνιση
νευροψυχιατρικών διαταραχών μετεγχειρητικά
SjVO2
• Σε κάθε σφαγιτιδικό βολβό - αίμα και από τα δύο
ημισφαίρια του εγκεφάλου (70% σύστοιχα και 30%
αντίστοιχα)
• Δεξιά επικρατούσα πλευρά
- ανάστροφος καθετηριασμός δεξιάς έσω σφαγίτιδας
- επιβεβαίωση θέσης με πλάγια Α/α αυχένα
- σύνδεση με μονάδα ελέγχου
- συνεχής καταγραφή
SjVO2 και Ε/Κ
• Χρήση σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις με Ε/Κ
ως έμμεσος δείκτης της σχέσης προσφοράς –
κατανάλωσης οξυγόνου στον εγκέφαλο
• Εγκ υποάρδευση
Εγκ ισχαιμία (μείωση ή διακοπή ροής) SjVO2
 εγκ μεταβολισμός
• Εγκ υπεραιμία
 εγκ ροή
SjVO2
Τιμές SjVO2
• κφ 55% έως 70%
• 50% έως 54% ενδεικτικό επικείμενης ισχαιμίας
• < 50% παθολογικό που χρήζει θεραπευτικής
παρέμβασης με στόχο την ↑ παροχής Ο2 ή
την ↓ των απαιτήσεων
!!!!! αντανακλά την μεταβολή της σφαιρικής
οξυγόνωσης του εγκεφάλου, ενώ μια περιοχική
μεταβολή της οξυγόνωσης δε θα γίνει αντιληπτή
εκτός κι αν είναι σημαντικής έντασης ώστε να
επηρεάσει τον κορεσμό σε οξυγόνο
Μείωση του SjvO2
↑ κατανάλωση Ο2
• Stress
• Πόνος
• Υπερθερμία
• «Ελαφρά» αναισθησία
↓ παροχή Ο2
• ↑ICP ↓CPP
• Εκσεσημασμένη υποκαπνία
• Αγγειόσπασμος
• ↓CaO2 (αναιμία, υποξία)
• ↓ καρδιακής παροχής
• Σήψη
• Παθολογικές Hb
Αύξηση του SjvO2
↓ κατανάλωση Ο2
• Καταστολή
• Υποθερμία
• Σήψη
• Έμφρακτο του εγκεφάλου
• Κώμα - Εγκεφαλικός θάνατος
↑ παροχή Ο2
• ↓ICP ↑CPP
• Υπερκαπνία
• Συστηματική υπέρταση
• Φαρμακευτική αγγειοδιαστολή
• Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες
• Υπεροξυγοναιμία
Ποιοι παράγοντες θα πρέπει να
ελέγχονται κατά την διάρκεια της Ε/Κ
• ΜΑΠ στην είσοδο Ε/Κ – χωρίς σημαντικές
μεταβολές NIRS – SjVO2
• Νορμοθερμική Ε/Κ πιο επικίνδυνη λόγω 
κατανάλωσης οξυγόνου
• Επαναθέρμανση σε υποθερμική Ε/Κ πιο
επικίνδυνη για εγκεφαλική υποάρδευση
(ΜΑΠ>60mmHg)
•  κίνδυνος σε διαβητικούς και με προεγχειρητικά
έμφρακτα
• NIRS πιο ευαίσθητο σε flow συγκριτικά με SjVO2
Σκοπός της μελέτης
• Έγκαιρη ανίχνευση της εγκεφαλικής
δυσλειτουργίας ή και ισχαιμίας διεγχειρητικά σε
επεμβάσεις στην ανιούσα αορτή και τόξο με την
χρήση αορτικού και ανώνυμου cannulation
Πρωτόκολλο της μελέτης
• 6 περιστατικά με αορτικό cannulation (4 Bental, 1
ευθύ μόσχευμα, 1 ευθύ+AVR)
• 9 περιστατικά με ανώνυμο cannulation (με
παρεμβολή μοσχεύματος) και SACP (6 Bental, 2
ευθύ μόσχευμα, 1 ευθύ+CABG)
ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ
• CI, MAP, IJP, PCO2, T◦ urine, SVO2, SjVO2, flow,
INVOS L-R, CPB time, Ao X-clamp time, Glu, Lac
Πρωτόκολλο της μελέτης
• Χρονικές στιγμές καταγραφής
Πριν την έναρξη Ε/Κ
Έναρξη Ε/Κ
X-clamp
28 ή 32 ◦C
Σταθερή υποθερμία 28 ή 32 ◦C
Clamp κεφαλικών αγγείων (στην ομάδα ανωνύμου)
Άρση clamp
Επαναθέρμανση
Πρό του τέλους Ε/Κ
10 min μετά το τέλος της Ε/Κ
Τέλος επέμβασης
Πρωτόκολλο μελέτης Ε/Κ
•
•
•
•
•
•
•
•
Moderate hypothermia 28◦C σε IA cannulation
Mild hypothermia 32◦C σε Ao cannulation
a stat management
Hct 25-30% σε Ε/Κ
ΜΑΠ 55-65mmHg
Flow 2.4 l/min/m²
20 ml/Kg/min όταν clamp κεφαλικά
Glu 160-200 mg/dl
Aποτελέσματα NIRS
Aortic
Innominate
Time Pro
points CPB
On
CPB
32
Rewarm End
Pro
CPB
On
CPB
L/R
L/R
L/R
L/R
L/R
L/R
1o
71
74
65
63
50
54
53
58
64
63
2o
79
76
66
69
59
63
60
65
68
68
28
Clamp
κεφ
Rewarm
End
L/R L/R
L/R
L/R
L/R
52
52
45
44
40
40
48
54
47
49
51
52
71
71
59
65
56
59
50
63
63
68
69
74
Aποτελέσματα SjVO2
Aortic
Time Pro
points CPB
On
CPB
32
Innominate
Rewarm End
Pro
CPB
On
CPB
28
Clamp
κεφ
Rewarm
End
1o
70
65
66
70
69
70
62
67
75
67
72
2o
73
65
71
65
67
71
60
68
75
70
73
Aποτελέσματα
• Πρόδρομα αποτελέσματα
• Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές μεταβολές κατά
την καταγραφή του SjVO2 και του rSO2 άμφω σε
καμιά χρονική στιγμή και με τους δύο τύπους
cannulation
Συμπέρασμα
• Δεν βρέθηκε καμία διαφορά στις διακυμάνσεις
των τιμών των δεικτών εγκεφαλικής αιμάτωσης
και με τους δύο τύπους cannulation.
• Φαίνεται ότι το cannulation ανωνύμου αποτελεί
μια ασφαλή τεχνική όσο αφορά την εγκεφαλική
αιμάτωση στις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις
αντικατάστασης ανιούσας αορτής.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!

similar documents