folfirinox

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CANCER DE PANCREAS:
LOCALMENTE AVANZADO IRRESECABLE Y
ENFERMEDAD METASTASICA
MENDEZ NORBERTO, MED. HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS. ONCOLOGIA
12 DE AGOSTO DE 2014
Cáncer Pancreas por Estadio.
(SEER Database)
Clasificación por estadio
% al
Diagnóstico
Sobrevida a 5años %
Localizado
8
22
Localmente avanzado/
irresecable
27
9
Metastásico
55
2
Siegel R, et al. CA Cancer J Clin. 2012;62:10-29.
Como tratar a pacientes con cáncer de
páncreas irresecable? Año 2013
•
Quimioterapia paliativa se indica para enfermedad
localmente avanzada o enfermedad metastásica.
•
Sólo gemcitabina ó en combinación con otros
agentes.
•
FOLFIRINOX (5FU, Irinotecan, oxaliplatino) ha
demostrado ser superior a gemcitabina en
enfermedad metastásica, pero con mayor toxicidad.
•
Se puede considerar radiación concurrente con
fluoropirimidina al inicio o luego de quimioterapia.
•
Para pacientes con pobre PS tratamiento de soporte.
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QUE DICEN LAS GUÍAS?
ESMO: 0CTUBRE DE 2012.
NCCN: ACTUALIZADO A 2014.
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ESMO 2012
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NCCN 2014
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NCCN 2014
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Puntos Clave
• La quimioterapia de inducción
antes de la radioterapia podría
ayudar a seleccionar los
pacientes apropiados para esta
modalidad excluyendo aquellos
que rápidamente desarrollen
progresión metastásica.
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Puntos Clave
• El rol de la quimioradioterapia
para la enfermedad localmente
avanzada está actualmente
siendo re-evaluada después de
la información publicada del
estudio LAP-07.
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Puntos Clave
• FOLFIRINOX y
gemcitabina/nab-paclitaxel
representan las 2
consideraciones terapéuticas
para pacientes con enfermedad
avanzada y buen PS;
(en ausencia de estudios randomizados
que los comparen entre sí la elección debe
ser individualizada)
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Radioterapia para Localmente Avanzado
• Quién se beneficia con terapia
agresiva local y como reconocer
estos pacientes?
• 30% del total de casos son
irresecables y no tienen mttss.
• Este 30% muere con progresión
local.
• Quimioterapia inicial para
seleccionar los pacientes.
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Radioterapia para Localmente Avanzado
• ECOG 4201 demostró mejora en
SG al agregar RT a gemcitabina
comparando con gemcitabina
sola en pacientes irresecables.
• LAP-07. en este estudio los
pacientes fueron asignados a
gemcitabina seguida de 54 Gy
(EBRT) con capecitabina
concurrente.NO demostró mejora
en SG.
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Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica
• Nueva era en quimioterapia de
Ca. de pancreas avanzado.
Nuevas opciones=Nuevos
desafíos.
• 5FU y Gemcitabina desde
1996.Modestos resultados.
• Período de 17 años.
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Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica
• FOLFIRINOX: 2010 cuando el
estudio fase II/III PRODIGE
4/ACCORD 11 cambia el
concepto de quimioterapia en
esta enfermedad.
• 342 pacientes en 48 lugares de
Francia desde 2005 a 2009.
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ESQUEMA del estudio fase III
Gemcitabina vs FOLFIRINOX
Gemcitabina 1000 mg/m2
semanal x 7 - 8,
luego semanal x 3 o 4
(n = 171)
Adenocarcinoma de
páncreas.Enfermedad
metastásica
Conroy T, et al. N Eng J Med. 2011;364:1817-1825.
FOLFIRINOX
Oxaliplatino 85 mg/m2
LV 400 mg/m2
Irinotecan 180 mg/m2
5-FU bolo 400 mg/m2, luego
2400 mg/m2 infusión en 46
hrs (n = 171)
Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica
PRODIGE 4/ACCORD 11.
FOLFIRINOX
GEMCITABINA
SG
11,1
6,8
SLP
6,6
3,3
NEUTROPENIA
46%
21%
N. FEBRIL
5%
1%
DIARREA
13%
2%
CALIDAD VIDA
++++
++
COSTO
++++
+
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FOLFIRINOX vs Gemcitabina: OS y PFS
(tomado de CCO)
Patients Alive (%)
100
PFS
HR: 0.57 (95% CI: 0.45-0.73;
P < .001 by stratified log-rank test)
75
FOLFIRINOX
Gemcitabina
50
25
0
0 3 6 9 1215182124273033363942
Pts at Risk, n
Gemcitabine
FOLFIRINOX
Months
171 134 89 48 28 14 7 6 3
171 146 116 81 62 34 20 13 9
3
5
2
3
2
2
2
2
2
2
1
2
Conroy T, et al. N Eng J Med. 2011;364:1817-1825.
Patients Without Progresion (%)
OS
HR: 0.47 (95% CI: 0.37-0.59;
P < .001)
100
75
FOLFIRINOX
Gemcitabina
50
25
0
Pts at Risk, n
Gemcitabine
FOLFIRINOX
0 3 6 9 12151821 24 2730 33 36
Months
171 88 26
171 121 85
8
42
5
17
2
7
0
4
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica
FOLFIRINOX.
• Dosis óptima aún no precisada.
Variaciones por toxicidad.
• No existe aún biomarcador que
prediga la respuesta.
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Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica
MPACT (Metastatic Pancreatic
Adenocarcinoma Clinical Trial) :
• 861 pacientes en 151 lugares en 11
países 2009 a 2012.
• nab-paclitaxel seguido de
gemcitabina Vs gemcitabina semanal
por 7 u 8 semanas.
• Tto hasta progresión.
• No ciego. No se valoró Calidad de
vida.
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Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica
• La combinación prolongó la SG
2 meses. ( de 6.7 meses con
GEM a 8.5 meses con la
combinación) (hazard ratio
[HR] = 0.72;P = .000015).
• Toxicidad: neutropenia (38% vs
27%), fatiga (17% vs 7%), y
neuropatía periférica (17% vs
1%).
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Que régimen…. para que paciente?
• Mal PS. GEMCITABINA
STANDARD
• BUEN PS. ???? Al momento no
hay estudios en marcha ó
programados que comparen
nab paclitaxel gemcitabina Vs
FOLFIRINOX.
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JCO. 10 AGOSTO DE 2014
SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014
JCO. 10 AGOSTO DE 2014
• Ambos regímenes son claramente activos.
• Existen diferencias entre los grupos
tratados.
• comparación “Head to head” para valorar
sobrevida, calidad de vida y 2ª línea.
Conveniencia de inversión de recursos….
• 1-Propuesta de avanzar en conocimiento
de biología y genética molecular para
seleccionar pacientes
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SPARC (Secreted Protein Acidic and Rich
in Cysteine)
• Proteína encontrada en el estroma del
cáncer pancreático.
• SPARC se piensa es responsible de la
distribución de nanopartículas dentro de la
densa masa fibrótica.
• Importancia potencial como biomarcador
para seleccionar pacientes que se
beneficiarán con GEM-Nab Paclitaxel.
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JCO. 10 AGOSTO DE 2014
• 2ª propuesta sería profundizar
conocimientos en terapias inmunológicas
(agonistas CD40 ó estrategias de ingeniería
con Células T) . Teoría de estroma tumoral
como barrera a citotóxicos.
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Como tratar a pacientes con cáncer de
páncreas irresecable? Año 2013.
•
Quimioterapia paliativa se indica para enfermedad
localmente avanzada o enfermedad metastásica.
•
Sólo gemcitabina ó en combinación con otros
agentes.
•
FOLFIRINOX (5FU, Irinotecan, oxaliplatino) ha
demostrado ser superior a gemcitabina en
enfermedad metastásica, pero con mayor toxicidad.
•
Se puede considerar radiación concurrente con
fluoropirimidina al inicio o luego de quimioterapia.
•
Para pacientes con pobre PS tratamiento de soporte.
SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014
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