2558

Report
การบริหารจ ัดการ
กองทุนหล ักประก ันสุขภาพแห่งชาติ
ปี งบประมาณ 2558
ี้ จงสญ
ั จร 8 จังหวัด ในเดือนพฤศจิกำยน 2558
นำเสนอในกำรประชุมชแ
ี งใหม่
สาน ักงานหล ักประก ันสุขภาพแห่งชาติ เขต 1 เชย
กรอบและแนวคิดหล ัก ในการกาหนดหล ักเกณฑ์การ
ดาเนินงานและการบริหารจ ัดการกองทุน
1. กรอบตำมกฎหมำย
พ.ร.บ.หลักประกันสุขภำพแห่งชำติ มำตรำ 7, 8, 18(1),
18(4), 18(13), 38, 41, 46, 47
2. แนวคิดพืน
้ ฐำนของหลักประกันสุขภำพถ ้วนหน ้ำ
 ควำมเป็ นธรรมตำม Health Need ของประชำชน และพืน
้ ที่
ดำเนินกำร
ิ ธิผลและคุณภำพของผลงำนบริกำรสำธำรณสุข
 ประสท
 กำรมีสว่ นร่วมของทุกภำคสว่ นในกำรร่วมดำเนินงำน
หลักประกันสุขภำพและกำรบริกำรสำธำรณสุข
ิ ธิภำพกำรบริหำรค่ำใชจ่้ ำยเพือ
 ประสท
่ บริกำรสำธำรณสุข
2
พ.ร.บ.หล ักประก ันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕
มาตรา ๗
ิ ธิรับบริกำรสำธำรณสุขได ้จำกหน่วยบริกำรประจำของตนหรือ
บุคคลทีไ่ ด ้ลงทะเบียนแล ้ว ให ้ใชส้ ท
หน่วยบริกำรปฐมภูมใิ นเครือข่ำยหน่วยบริกำรทีเ่ กีย
่ วข ้องหรือจำกหน่วยบริกำรอืน
่ ทีห
่ น่วยบริกำร
ประจำของตนหรือเครือข่ำยหน่วยบริกำรทีเ่ กีย
่ วข ้องสง่ ต่อ เว ้นแต่กรณีทม
ี่ เี หตสมควร หรือกรณี
ิ ธิเข ้ำรับบริกำรจำกสถำนบริกำรอืน
อุบัตเิ หตุหรือกรณีเจ็บป่ วยฉุกเฉิน ให ้บุคคลนัน
้ มีสท
่ ได ้ ทัง้ นี้ ตำมที่
ิ ธิรับบริกำร และให ้สถำน
คณะกรรมกำรกำหนด โดยคำนึงถึงควำมสะดวกและควำมจำเป็ นของผู ้ใชส้ ท
ิ ธิได ้รับค่ำใชจ่้ ำยจำกกองทุนตำมหลักเกณฑ์ วิธก
บริกำรทีใ่ ห ้บริกำรนั น
้ มีสท
ี ำร และเงือ
่ นไขที่
คณะกรรมกำรกำหนด
มาตรา ๘
ิ ธิตำมมำตรำ 5 ทีย
ผู ้ซงึ่ มีสท
่ ังไม่ได ้ลงทะเบียนตำมมำตรำ 6 อำจเข ้ำรับบริกำรครัง้ แรกทีห
่ น่วยบริกำร
ใดก็ได ้ และให ้หน่วยบริกำรทีใ่ ห ้บริกำรแก่บค
ุ คลดังกล่ำวจัดให ้บุคคลนัน
้ ลงทะเบียนเลือกหน่วย
ิ วันนั บแต่ให ้บริกำร โดยหน่วย
บริกำรประจำตำมมำตรำ 6 และแจ ้งให ้สำนักงำนทรำบภำยในสำมสบ
ิ ธิได ้รับค่ำใชจ่้ ำยสำหรับกำรให ้บริกำรครัง้ นัน
บริกำรดังกล่ำวมีสท
้ จำกกองทุนตำมหลักเกณฑ์ วิธก
ี ำร
และเงือ
่ นไขทีค
่ ณะกรรมกำรกำหนด
3
พ.ร.บ.หล ักประก ันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕
มาตรา ๑๘
คณะกรรมกำรมีอำนำจหน ้ำที่ ดังต่อไปนี้
(๑) กำหนดมำตรฐำนกำรให ้บริกำรของหน่วยบริกำร และเครือข่ำยหน่วยบริกำร และกำหนด
ิ ธิภำพ
มำตรกำรในกำรดำเนินงำนเกีย
่ วกับหลักประกันสุขภำพแห่งชำติให ้มีประสท
(๔) กำหนดหลักเกณฑ์กำรดำเนินงำนและกำรบริหำรจัดกำรกองทุน
(๑๓) จัดประชุมเพือ
่ ให ้คณะกรรมกำรรับฟั งควำมคิดเห็นโดยทั่วไปจำกผู ้ให ้บริกำรและผู ้รับบริกำร
เป็ นประจำทุกปี
มาตรา ๓๘
ให ้จัดตัง้ กองทุนขึน
้ กองทุนหนึง่ ในสำนักงำนหลักประกันสุขภำพแห่งชำติ เรียกว่ำ “กองทุนหลักประกันสุขภำพ
แห่งชำติ” มีวัตถุประสงค์เพือ
่ เป็ นค่ำใชจ่้ ำย สนับสนุน และสง่ เสริมกำรจัดบริกำรสำธำรณสุขของหน่วยบริกำร
ิ ธิภำพ ให ้ใชจ่้ ำย
เพือ
่ เป็ นกำรสง่ เสริมให ้บุคคลสำมำรถเข ้ำถึงบริกำรสำธำรณสุขได ้อย่ำงทัว่ ถึงและมีประสท
เงินกองทุนโดยคำนึงถึงกำรพัฒนำกำรบริกำรสำธำรณสุขในเขตพืน
้ ทีท
่ ไี่ ม่มห
ี น่วยบริกำรเพียงพอหรือ มีกำรกระจำย
หน่วยบริกำรอย่ำงไม่เหมำะสมด ้วย
4
พ.ร.บ.หล ักประก ันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕
มาตรา ๔๑
ให ้คณะกรรมกำรกันเงินจำนวนไม่เกินร ้อยละหนึง่ ของเงินทีจ
่ ะจ่ำยให ้หน่วยบริกำรไว ้เป็ นเงินชว่ ยเหลือ
ี หำยทีเ่ กิดขึน
เบือ
้ งต ้นให ้แก่ผู ้รับบริกำร ในกรณีทผ
ี่ ู ้รับบริกำรได ้รับควำมเสย
้ จำกกำรรักษำพยำบำลของ
ี หำยภำยในระยะเวลำอัน
หน่วยบริกำร โดยหำผู ้กระทำผิดมิได ้หรือหำผู ้กระทำผิดได ้ แต่ยังไม่ได ้รับค่ำเสย
ควร ทัง้ นี้ ตำมหลักเกณฑ์ วิธก
ี ำร และเงือ
่ นไขทีค
่ ณะกรรมกำรกำหนด
มาตรา ๔๖
ิ ธิ
หน่วยบริกำรและเครือข่ำยหน่วยบริกำรตำมมำตรำ ๔๔ และหน่วยบริกำรทีร่ ับสง่ ต่อผู ้รับบริกำร มีสท
ได ้รับค่ำใชจ่้ ำยเพือ
่ บริกำรสำธำรณสุขจำกกองทุนตำมหลักเกณฑ์ วิธก
ี ำร และเงือ
่ นไขทีค
่ ณะกรรมกำร
กำหนด
หลักเกณฑ์กำรกำหนดค่ำใชจ่้ ำยเพือ
่ บริกำรสำธำรณสุขตำมวรรคหนึง่ ต ้องผ่ำนกำรรับฟั งควำม
คิดเห็นตำมมำตรำ ๑๘(๑๓) ก่อน และอย่ำงน ้อยต ้องอยูภ
่ ำยใต ้เงือ
่ นไข ดังต่อไปนี้
(๑) อำศัยรำคำกลำงทีเ่ ป็ นจริงของโรคทุกโรคมำเป็ นฐำนตำมข ้อเสนอแนะของคณะกรรมกำร
ควบคุมคุณภำพและมำตรฐำน
(๒) ครอบคลุมถึงค่ำใชจ่้ ำยของหน่วยบริกำรในสว่ นเงินเดือนและค่ำตอบแทนบุคลำกร
(๓) คำนึงถึงควำมแตกต่ำงในภำรกิจของหน่วยบริกำร
(๔) คำนึงถึงควำมแตกต่ำงในกลุม
่ ผู ้รับบริกำรและในขนำดของพืน
้ ทีบ
่ ริกำรทีห
่ น่วยบริกำรรับผิดชอบ
5
พ.ร.บ.หล ักประก ันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕
มาตรา ๔๗
เพือ
่ สร ้ำงหลักประกันสุขภำพแห่งชำติให ้กับบุคคลในพืน
้ ที่ โดยสง่ เสริมกระบวนกำรมีสว่ น
ร่วมตำมควำมพร ้อม ควำมเหมำะสม และควำมต ้องกำรของประชำชนในท ้องถิน
่ ให ้
คณะกรรมกำรสนั บสนุนและประสำนกับองค์กรปกครองสว่ นท ้องถิน
่ กำหนดหลักเกณฑ์
เพือ
่ ให ้องค์กรดังกล่ำวเป็ นผู ้ดำเนินงำนและบริหำรจัดกำรระบบหลักประกันสุข ภำพใน
ระดับท ้องถิน
่ หรือพืน
้ ที่ โดยให ้ได ้รับค่ำใชจ่้ ำยจำกกองทุน
6
สรุปกรอบและแนวคิดในการกาหนด
หล ักเกณฑ์การดาเนินงานและการบริหารจ ัดการกองทุน
ประเภทบริกำร
กรอบตำมกฎหมำย
กรอบตำมแนวคิด UHC
1. งบบริกำรทำงกำรแพทย์เหมำจ่ำยรำยหัว
1)
2)
2)
4)
1)
2)
1)
2)
3)
4)
ตำม Health need
ประสิทธิผลและคุณภำพผลงำนบริกำร
ประสิทธิผลและคุณภำพผลงำนบริกำร
ประสิทธิภำพกำรบริหำรค่ำใช ้จ่ำย
ตำม Health need
ประสิทธิผลและคุณภำพผลงำนบริกำร
Health need
ประสิทธิผลและคุณภำพผลงำนบริกำร
กำรมีสว่ นร่วมของทุกภำคส่วน
ประสิทธิภำพกำรบริหำรค่ำใช ้จ่ำย
1.1 บริกำรผู ้ป่ วยนอกทั่วไป
ม.46 (1), (2) , (3), (4)
1.2 บริกำรผู ้ป่ วยในทั่วไป
ม.46 (1)
1.3 บริกำรกรณีเฉพำะ
ม.46 (1), (2) , (3), (4)
1.4 บริกำรสร ้ำงเสริมสุขภำพและป้ องกัน
ม.46 (2) , (3), (4) และ ม.47
1.5 บริกำรฟื้ นฟูสมรรถภำพด ้ำนกำรแพทย์
ม.46 (2) , (4) และ ม.47
3) กำรมีสว่ นร่วมของทุกภำคส่วน
1.6 บริกำรกำรแพทย์แผนไทย
ม.46 (2) , (3) และ ม.47
2) ประสิทธิผลและคุณภำพผลงำนบริกำร
1.7 ค่ำบริกำรทำงกำรแพทย์ทเี่ บิกจ่ำยในลักษณะงบลงทุน
ม.46 (3)
2) ประสิทธิผลและคุณภำพผลงำนบริกำร
1.8 เงินชว่ ยเหลือเบือ
้ งต ้นกรณีผู ้รับบริกำร (ม.41 )
ม.41
1.9 เงินชว่ ยเหลือเบือ
้ งต ้นกรณีผู ้ให ้บริกำร
ม.18 (4)
ื้ เอชไอวีและผู ้ป่ วยเอดส ์
2. ค่ำบริกำรผู ้ติดเชอ
ม.46 (4) และ ม.47
1) Health need
2) ประสิทธิผลและคุณภำพผลงำนบริกำร
3. ค่ำบริกำรผู ้ป่ วยไตวำยเรือ
้ รัง
ม.46 (2) , (3), (4)
ิ ธิผลและคุณภำพผลงำนบริกำร
2) ประสท
3) กำรมีสว่ นร่วมของทุกภำคสว่ น
4. ค่ำบริกำรควบคุมป้ องกันควำมรุนแรงของโรคเรือ
้ รัง
สำหรับผู ้ป่ วยเบำหวำน/ควำมดันโลหิตสูง
ม.46 (4)
1) Health need
ิ ธิผลและคุณภำพผลงำนบริกำร
2) ประสท
ม.46 (2), (4)
2) ประสิทธิผลและคุณภำพผลงำนบริกำร
4) ประสิทธิภำพกำรบริหำรค่ำใช ้จ่ำย
ม.46 (2)
2) ประสิทธิผลและคุณภำพผลงำนบริกำร
ิ ธิภำพหน่วยบริกำร (หน่วยบริกำรที่
5. ค่ำใชจ่้ ำยเพือ
่ เพิม
่ ประสท
ี่ งภัย)
จำเป็ นต ้องให ้บริกำรในพืน
้ ทีก
่ ันดำรและพืน
้ ทีเ่ สย
6. ค่ำตอบแทนกำลังคนด ้ำนกำรสำธำรณสุข (หน่วยบริกำรสงั กัด
กระทรวงสำธำรณสุข)
7
คณะอนุกรรมการทีเ่ กีย
่ วข้อง
จำกคำสงั่ คณะกรรมกำรหลักประกันสุขภำพแห่งชำติ ที่ 120/2557 วันที่ 30 เมษำยน 2557 แต่งตัง้
คณะอนุกรรมกำร 13 คณะ ซงึ่ มีชด
ุ ทีเ่ กีย
่ วข ้องกับกำรออกแบบกำรบริหำรเงินกองทุน ดังนี้
คณะกรรมการหล ักประก ัน
สุขภาพแห่งชาติ
กลั่นกรอง
คณะอนุกรรมการบริหารยุทธศาสตร์
ข ้อเสนอกำรบริหำรงบกองทุนทัง้ หมด
คณะอนุกรรมการพ ัฒนาระบบการเงินการคล ัง
ข ้อเสนอกำรบริหำรงบกองทุนเฉพำะเรือ
่ ง
คณะอนุกรรมการ
ื่ สาร
ด้านการสอ
และ
ั ันธ์
ประชาสมพ
ผลรับฟั ง
ควำม
คิดเห็น
ม.18(13)
• คณะอนุกรรมการด้านการแพทย์แผน
ไทยและทางเลือก
่ เสริมสุขภาพและ
• คณะอนุกรรมการสง
ป้องก ันโรค
• คณะอนุกรรมการพ ัฒนาระบบบริการผู ้
ื้ เอสไอวีและผูป
ติดเชอ
้ ่ วยเอดส ์
• คณะอนุกรรมการพ ัฒนาระบบการดูแล
ระยะยาวสาหร ับผูส
้ ูงอายุทอ
ี่ ยูใ่ นภาวะ
พึง่ พิง
ปรับสิทธิ
ประโยชน์และ
ระบบบริกำร
คณะอนุกรรมกา
ิ ธิ
รพ ัฒนาสท
ประโยชน์และ
ระบบบริการ
มติคณะกรรมการหล ักประก ันสุขภาพแห่งชาติครงที
ั้ ่ 8/2557
ว ันที่ 22 ก ันยายน 2557
เห็นชอบ ตำมคณะอนุกรรมกำรพัฒนำระบบกำรเงินกำรคลัง
โดยมีประเด็นเพิม
่ เติม ....
มอบ สปสช. และคณะอนุกรรมกำรพัฒนำระบบ
กำรเงินกำรคลังหำรือกับกระทรวง สำธำรณสุข กรณี
ทีอ
่ ำจมีควำมจำเป็ นต ้องปรับแก ้เพิม
่ เติมรำยละเอียด
เพือ
่ ให ้สอดคล ้องกับข ้อมูลของกระทรวงฯ และ
นโยบำย รมว./รมช.ให ้ได ้ข ้อยุตภ
ิ ำยใน 2 เดือน
9
กองทุนหล ักประก ันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2558
ประกอบด้วย 6 รายการ
รายการ
? รวมเงินเดือน ?
ปี 57
ปี 58
สว่ นต่าง
141,430.92
140,718.74
103,049.63
102,530.724
38,381.29
38,188.021
ื้ HIV/AIDS
2. บริการผูต
้ ด
ิ เชอ
2,947.00
2,811.901
- 4.6 %
้ ร ัง
3. บริการผูป
้ ่ วยไตวายเรือ
5,178.80
5,247.224
+ 1.3 %
้ ร ัง
4. บริการควบคุม ป้องก ัน ร ักษาโรคเรือ
801.24
908.987
+ 13.4 %
้ า
ิ ธิภาพหน่วยบริการ
5. ค่าใชจ
่ ยเพือ
่ เพิม
่ ประสท
ี่ งภัย, ปชก.เบำบำง
(Hardship) กันดำร, เสย
900.00
464.804
- 48.4 %
3,000.000
3,000.000
0%
1. บริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายห ัว
1.1 ค่ำใชจ่้ ำยเพือ
่ บริกำรทำงกำรแพทย์
1.2 ค่ำแรงของหน่วยบริกำรภำครัฐในระบบ UC
6. ค่าตอบแทนกาล ังคนด้านสาธารณสุข
ิ้
รวมทัง้ สน
154,257.97 153,156.661
รวมกองทุนหล ักประก ันสุขภาพแห่งชาติ (ไม่รวม
เงินเดือนหน่วยบริการภาคร ัฐ)
115,876.68 114,963.640
- 0.5 %
- 0.79 %
10
งบเหมาจ่ายรายห ัว ปี 2558
? ยุบรวม ?
ประกอบด้วย 9 กองทุนย่อย
ประเภทบริการ
ปี 2557
ปี 2558
หมายเหตุ
1. บริกำรผู ้ป่ วยนอกทั่วไป
1,056.96
1,056.96
2. บริการผูป
้ ่ วยในทว่ ั ไป
1,027.94
998.26
- 31.33 บ.
271.33
301.01
- 1.65 บ.
3. บริการกรณีเฉพาะ
4. สร ้ำงเสริมสุขภำพและป้ องกันโรค
383.61
383.61
5. บริกำรฟื้ นฟูสมรรถภำพ
14.95
14.95
6. บริกำรแพทย์แผนไทย
8.19
8.19
128.69
128.69
8. เงินชว่ ยเหลือเบือ
้ งต ้นตำม ม.41
3.32
3.32
9. เงินชว่ ยเหลือเบือ
้ งต ้นผู ้ให ้บริกำร
0.10
0.10
2,895.09
2,895.09
ื่ ม
7. งบค่ำเสอ
รวม
ประชากรลงทะเบียน UC
48,852,000 48,606,000
เคมีบำบัด
หัตถกำรหัวใจ
ลดลง 712.2 ลบ.
11
สรุปประเด็นสาค ัญสาหร ับ
การบริหารจ ัดการงบกองทุนปี 2558
1. Freeze อัตรำเหมำจ่ำยรำยหัวเท่ำกับปี 2557 (ขอขำขึน
้
3,060.17 บำท ได ้รับ 2,895.09 บำท)
2. จำนวนปชก. UC ลดลงจำกปี 57 ซงึ่ เป็ นผลจำกกำรลดควำม
้
ซ้ำซอนกั
บกลุม
่ อปท. และ กลุม
่ รอพิสจ
ู น์สถำนะ
3. ยอดเงินรวมปี 58 ได ้รับลดลงกว่ำปี 57 ประมำณ 712.2 ลบ.
4. บำงรำยกำรไม่ได ้รับ
 ผลต่ำงกรณีนโยบำยต ้นทุนทีต
่ ำ่ งจำกปี 2557 (ค่ำแรง 300 บ/วันและ
15,000 บ/ด, นโยบำยปรับลูกจ ้ำงชวั่ ครำวเป็ นพนักงำนกสธ.) 301.47 ลบ.
ื้ เอชไอวี
 บริกำรป้ องกันกำรติดเชอ
 ควบคุม ป้ องกันจิตเวชในชุมชน
ิ ธิภำพกำรบริหำรกองทุน + ลดต ้นทุนทีห
5. เพิม
่ ประสท
่ น่วยบริกำร
6. จัดสรรเงินเป็ น Global budget ระดับเขตภำยใต ้มติอปสข.
12
โครงสร้างรายร ับเงิน UC ทีล
่ งหน่วยบริการ
153,156 ลบ
เงิน UC จากสปสช.
สน.งบประมำณ ตัดโอนไป
ี ลำง เพือ
ให ้กรมบัญชก
่ จ่ำย
เป็ นเงินเดือนหน่วยบริกำร
ภำครัฐ
ค่าแรง
(เหมำจ่ำยรำยหัว)
สว่ นทีเ่ หลือจำกกำร
ตัดโอนเงินเดือน
งบดาเนินการ
(เงินเดือน, ค่ำจ ้ำง,
ค่ำตอบแทน ฯลฯ)
ื่ ม
(OP, IP, PP, CR, ค่ำเสอ
กองทุนย่อยต่ำงๆ)
38,188 ลบ
114,963 ลบ
รายร ับรพ.
(เหมำจ่ำยรำยหัว)
จึงต้องมีการห ักเงินเดือนคืน จากงบ UC ทีจ
่ ัดสรรให้หน่วยบริการภาคร ัฐ
13
ประโยชน์ของกองทุนย่อย
1. ปกป้องการได้ร ับบริการนอกเครือข่ายกรณีจาเป็น
3. Provider financial risk protection
1.1 OP-AE ข ้ำมจังหวัด
3.1 Instrument-OP&IP
1.2 OP refer ข ้ำมจังหวัด (เฉพำะทีเ่ กินเพดำนทีห
่ น่วย
บริกำรจ่ำย)
3.2 สำรประกอบเลือดเข ้มขัน สำหรับ Hemophilia
1.3 ค่ำพำหนะรับสง่ ต่อระหว่ำงหน่วยบริกำร
3.3 Hyperbaric O2-OP&IP
1.4 IP newborn (DRGv5)
3.4 NONI (กำรวินจ
ิ ฉัยรำคำแพงและหัตถกำรโรคหัวใจและ
หลอดเลือดของบริกำรแบบ Ambulatory care)
1.5 IP-PUC/IPPRCC/SSS (DRGv5)
3.5 Corneal transplantation
2. เพิม
่ ความมนใจเรื
่ั
อ
่ งการเข้าถึงและคุณภาพบริการ
2.1 Dialysis สำหรับ acute case-OP&IP
2.2 ยำ OI [Crypto/CMV]-OP/IP (ย้ายเข้าระบบปกติ)
2.3 ยำละลำยลิม
่ เลือด ( STEMI, Stroke)
3.6 กำรปลูกถ่ำยอวัยวะ
- Liver transplant ในเด็ก
- Heart transplant
- BMT/Stem cell
2.4 Leukemia & Lymphoma [รำยใหม่] (ย้ายไปรวม
ก ับ Chemo/Radio-OP&IP)
้ ริการอย่างใกล้ชด
ิ
4. จาเป็นต้องกาก ับการใชบ
2.5 Chemo/Radio-OP&IP (รวมมะเร็งทุกอว ัยวะ และ
เริม
่ รวม IP ตงแต่
ั้
ปี58)
4.2 ยำ จ.2 , ยำ CL, ยำกำพร ้ำ
2.6 Cataract [all] รวมเลนส ์
2.7 Laser project for diabetic retinopathy
2.8 Asthma & COPD
2.9 ทันตกรรมจัดฟั นและฝึ กพูดสำหรับผู ้ป่ วยผ่ำตัดปำก
แห่วงเพดำนโหว่
4.1 ยำ Methadone สำหรับ MMT
5. โรคทีต
่ อ
้ งบริหารแบบเฉพาะโรค
5.1 Thalassemia
5.2 Tuberculosis
5.3 กำรดูแลแบบประคับประคอง
14
15

similar documents