Actualización en discinesias tardías- fenomenología al

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Actualización en
discinesias
tardías:
fenomenología
al tratamiento
Dra. Alejandra Urra P.
Martes 4 de Noviembre de 2014.
Definición
Discinesias tardías (DT):
Grupo de desórdenes del movimiento,
de inicio tardío,
Iatrogénico,
variada fenomenología,
causado por agentes bloqueadores de receptores de dopamina
(neurolépticos).
En algunos casos se pueden acompañar de fenómenos sensitivos;
parestesias, dolor o impulso interno para moverse.
Historia

1950 Neurolépticos.


1957 Primer reporte de movimientos involuntarios estereotipados
orofaciales; “discinesia paroxística”


Megafeno (Clorpromazina)
1964 Faurbye introdujo el término “discinesia tardía”.


Esquizofrenia – desórdenes psiquiátricos.
Destacó el retraso entre el inicio del tratamiento y el inicio de los movimientos
anormales.
Actualmente “discinesia tardía”:



Cualquier desorden hipercinético del movimiento: estereotipias, acatisia, distonía,
temblor, tics, corea, mioclonus.
Exclusivo para estereotipias oro buco linguales.
Todos los desórdenes tardíos, manifestados por la combinación de movimientos
hiper o hipocinéticos, que comparten la misma etiología.

Discinesia tardía clásica; O-B-L.
DSM-IV DT

Tiempo de uso de bloqueadores del receptor de dopamina (BRD)



Temporalidad de presentación:





Al menos 3 meses en personas iguales o menores de 60 años.
Al menos 1 mes en mayores de 60 años.
Durante la exposición a BRD.
Dentro de 4 semanas posterior al retiro del medicamento.
Dentro de 8 semanas posterior al retiro de medicamentos de
depósito.
Algunos expertos consideran que la exposición a BRD dentro de
un año previo puede estar relacionado con las DTs.
Duración de sintomatología

El desorden debe persistir por al menos 1 mes posterior a la
discontinuación de la droga causante.
Etiología

Exposición crónica a BRD, como


Neurolépticos típicos: Alta ocupación de receptores D2.
Neurolépticos atípicos: Baja ocupación de receptores D2.

Antidepresivos tricíclicos (amoxapina).

Antidepresivos inhibidores selectivos de recaptación de
serotonina y norepinefrina.

Aumento niveles de serotonina  inhibición de neuronas
estriatales  producción de efectos antidopaminérgicos.

Antieméticos (metoclopramida, prometazina).

Bloqueadores de canales de calcio (cinarizina, flunarizina).

Otros.
Fisiopatología

Bloqueo crónico de receptores dopaminérgicos, D2+++ D3++.



Antipsicóticos típicos: unión fuerte y duradera (días) a receptores D2.
Antipsicóticos atípicos: unión débil y de menor duración (12 a 24 horas) a
receptores D2.
Receptores 5-hydroxytryptamine 2 (5-HT2)




Ubicados en estriado.
Estimulados por antipsicóticos atípicos.
Modula actividad motora por interacción con neurotransmisores
dopaminérgicos.
Bloqueo de receptores 5Ht2 por antipsicóticos atípicos (serían protectores
de TD por la falta de upregulation de receptores D2).
Fisiopatología
TEORÍA 1

Exposición crónica  up regulation de receptores D2 + supersensibilidad
de receptores post sinápticos.



Receptores D2 inhibitorios.


Observación: aumento de BRD pueden aliviar temporalmente los síntomas de DT.
La suspensión abrupta del fármaco causante de DT puede exacerbar o causar la
DT.
Su hipersensibilidad puede provocar la desinhibición del globo pálido interno y
núcleo subtalámico  desórdenes hipercinéticos.
DT persisten por años incluso décadas desde el retiro de la droga causal …

¿no se produciría una down regulation post suspensión?
Fisiopatología
Teoría 2


Plasticidad sináptica maladaptada.

Neurolépticos  Aumento estrés oxidativo, aumento peroxidación de lípidos y formación de radicales libres
(monoaminooxidasa)
 Hipersensibilidad de receptores D2 + cambios degenerativos,
 Hipofunción y degeneración de interneuronas gabaérgicas, (striatal fast-spiking GABAergic)
 Efectos en plasticidad sináptica de neuronas glutamatérgicas en el estriado,
 Desbalance entre vía directa e indirecta,
 Output anormal en corteza sensitivo motora.
 Plasticidad neuronal mal adaptada + output anormal en ganglios basales
 Programas motores mal codificados  movimientos anormales.
 Daño neuronal + degeneración de sistemas de neurotransmisores.
Observación:



irreversibilidad de los síntomas luego de la suspensión del agente causal.
Se identificó pérdida neuronal y gliosis(estudios neuropatológicos post mortem)
Aumento de niveles plasmáticos de la actividad de la enzima superóxido dismutasa (antioxidante, mecanismo
de defensa)
Fisiopatología
Genética

Receptor D3. OR 1,33.

Receptor D2. OR 1,3 – 1,8.

Receptor 5HT2a (serotonina). OR 0,44

Manganeso superóxido dismutasa. OR 0,37 – 0,49.

COMT. OR 0,63 y 0,66.

Citocromo P450 (metabolismo neurolépticos).
Epidemiología

Prevalencia 20 a 50%
 Jóvenes 3 a 5% al año
 Adultos sobre 50 años 30% al año.

Mujeres post menopáusicas; mayor riesgo
 Estrógeno  modula comportamiento dopamina + efecto antioxidante.

Neurolépticos segunda generación 0,8 a 5,3%
Metoclopramida 1 a 10%


Otros factores de riesgo asociados
 Afro Americanos – desorden del movimiento preexistente – daño cerebral – alteración
cognitiva – duración y dosis de exposición a BRD – alteración del ánimo – presencia de
síntomas negativos de esquizofrenia – Abuso OH y drogas.

Frecuencia de cada síndrome
 72%
discinesia oro buco lingual.
 30%
temblor tardío
 22%
actisia tardía
 16%
distonía tardía
 4%
tics tardíos
 1%
mioclonus tardío
Clínica

Variada !¡

Aparición de sintomatología



Después de 3 meses.
Dentro de 1 a 2 años.
Severidad variable


Leves movimientos involuntarios.
Condición discapacitante.

Inicio insidioso, se completa a en días a semanas.

Persistencia por años.




33% remisión en 2 años de seguimiento.
12% remisión en 6 años de seguimiento.
2,5% al año, en quienes continúan uso de BRD.
La exposición más larga a BRD, disminuye la probabilidad de remisión.
Clínica
DT clásica

Estereotipias involuntarias

Oro buco linguales

Pueden tener estereotipias de extremidades o tronco
Estereotipia tardía

Movimientos semi propositivos, repetitivos y
coordinados.

Aspecto de “manerismos”

Oro buco lingual

Extremidades (foot tapping, complex stereotypic
piano playing finger, toe movement, hand
rubbing).

Pueden comprometer músculos respiratorios de
vía aérea superior, diafragma, tórax.
Acatisia tardía

Sensación de inquietud interior que compromete todo el cuerpo o
ciertas partes.

Sensación desagradable, algunas veces incapacitante.

Movimientos estereotipados repetidos (balanceo en silla, cruzar y
descruzar piernas, cambiar el peso del cuerpo de un pie hacia otro,
tocarse o rascarse cara y cuero cabelludo), todo lo anterior con el fin
de liberar la sensación.
Distonía tardía

Puede ser focal (craneal afectando
mandíbula, lengua o músculos faciales),
segmentada o generalizada.

DT axial se manifiesta con postura de
opistótonos, escoliosis y retrocolis.

DT de extremidades se presenta como
aducción y pronación de brazos y
hombros, extensión de codos y flexión de
muñecas.
Corea tardío

Como manifestación única manifestación de DT, es
rara.

Se suele acompañar de estereotipias oro buco
linguales.

Se le llama también corea rítmico.

Se puede apreciar en el síndrome abstinencia
emergente.
 Compromiso predominante de tronco,
extremidades y raramente región oral.
Tics tardíos

También llamado Tourettism tardío

Muy similar a los tics motores y fónicos asociados al síndrome de
Tourette.

Edad de inicio mayor.
Temblor tardío

Movimiento oscilatorio (temblor) postural, cinético y de reposo.

Compromete extremidades

Frecuencia de 3 a 5 Hz.

Alta amplitud.
Mioclonus tardío

Movimientos posturales espontáneos prominentes o “jerk like”.

Sensibles a estímulos de extremidades superiores.
Parkinsonismo tardío

Entidad controversial

Parkisonismo que persiste por meses o años luego de la suspensión
de BD.

¿Enfermedad de parkinson subyacente?

Recomendado evaluar con DAT SPECT.
Marcha tardía

Cambios en marcha
 Dancing gait
 Duck like gait

Puede interferir con la marcha normal por distonía axial y de brazos
Dolor tardío

Dolor crónico oral y general.
Síndrome neuroléptico
maligno

Rara complicación de tratamiento

Días a meses posterior a la exposición a BD

Fiebre, rigidez, cambio de estado mental, aumento de
temperatura corporal, disfunción autonómica, aumento
creatinkinasa, leucocitosis.

Condición autolimitada o … mortal.
Diagnóstico

Clínico

Antecedente exposición a BD

Excluir condición neurológica que se manifieste con discinesia;
 Enfermedad de Huntington.
 Enfermedad de Wilson.
 Neuroacantositosis.
 Enfermedad por priones.
 Neurodegeneración con depósito de hierro.
 Corea de Sydeham.
 Lupus.
 Sindrome antifosfolípidos.
 Encefalitis anti receptor anti n metil d aspartato..
Manejo
Manejo
Manejo
Actualización en
discinesias
tardías:
fenomenología
al tratamiento
Dra. Alejandra Urra P.
Martes 4 de Noviembre de 2014.

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