Interesting Case

Report
‫به نام خدا‬
‫دکتر بهاره قرهخانلو‬
‫‪ID‬‬
‫‪ ‬آقای ‪44‬ساله‬
‫اهل و ساکن تهران‬
‫مجرد‬
‫شغل‪ :‬پرنده فروش‬
‫‪CC‬‬
‫‪ ‬تنگی نفس‬
‫‪2‬‬
‫‪PI‬‬
‫تنگی نفس بیمار از ‪ 10‬روز قبل شروع شده که شدت آن از روز گذشته افزایش یافته‬
‫است‪.‬شدت ان طی روز و شب تغییری ندارد‪.‬به پوزیشن بیمار ارتباطی ندارد‪.‬با تنفس‬
‫عمیق تغییری ندارد‪.‬‬
‫‪ ‬درد قفسه سینه (‪)-‬‬
‫‪ ‬تعریق(‪)-‬‬
‫‪ ‬تهوع(‪،)-‬استفراغ(‪)-‬‬
‫‪ ‬گرفتگی صدا(‪ )+‬از روز گذشته‬
‫‪3‬‬
‫‪ ‬عالئم همراه عصبی (‪)-‬‬
‫‪ ‬سردرد (‪)-‬‬
‫‪ ‬سرفه(‪)+‬خشک گهگاهی‪ .‬هموپتزی(‪)-‬‬
‫‪ ‬درد اپی گاستر(‪)-‬‬
‫‪PMH‬‬
‫‪ ‬سابقه مسافرت طوالنی‪ .‬سابقه بیماری طوالنی(نشستن طوالنی)(‪)-‬‬
‫‪ ‬فشارخون (‪ ،)-‬چربی خون (‪ ،)-‬بیماری قلبی(‪ )-‬دیابت(‪)-‬‬
‫‪ ‬بیماری ریفالکس(‪)-‬‬
‫‪ ‬بیماری ریوی(‪)-‬‬
‫‪4‬‬
Drug History
)-( 
Habitual History
)-( ‫الکل‬،)+(‫ سیگار‬
)-(‫ترامادول‬،)+(‫ اپیوم‬
5
VS
 BP = 110/70
 PR = 80
 RR = 18
 O2sat = 97
 T=37
6
General Appearance
 male 44 years old
 ill(-)
 orientation(+)
 ‫(الغر اندام و قد بلند‬+)
7
‫‪Physical Exam‬‬
‫‪ ‬سر و گردن‬
‫‪ ‬اسکلرا ایکتریک (‪)-‬‬
‫‪ ‬مردمک نرمال سایز‬
‫‪ ‬حرکات چشم نرمال‬
‫‪ ‬نیستاگموس)‪(-‬‬
‫‪ ‬قفسه سینه‬
‫‪ ‬حرکات قفسه سینه قرینه است‪.‬‬
‫‪ ‬سمع ریه نرمال است‪.‬‬
‫‪ ‬سمع قلب صدای اول و دوم سمع شد‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫‪Physical Exam‬‬
‫‪ ‬شکم‬
‫‪ ‬نرم است‪.‬‬
‫‪ ‬دیستانسیون (‪)-‬‬
‫‪ ‬اندامها‬
‫‪ ‬سیانوز(‪)-‬‬
‫‪ ‬نبض محیطی قابل ملس(‪)+‬‬
‫‪ ‬کالبینگ(‪)-‬‬
‫‪9‬‬
‫‪Problem List‬‬
‫‪ ‬تنگی نفس(‪)+‬‬
‫‪‬هموپتزی(‪)-‬‬
‫‪ ‬درد قفسه سینه(‪)-‬‬
‫‪‬سرفه خشک(‪)+‬‬
‫‪ ‬تهوع (‪،)-‬استفراغ(‪)-‬‬
‫‪ ‬گرفتگی صدا(‪)+‬‬
‫‪ ‬سردرد (‪)-‬‬
‫‪ ‬درد اپی گاستر(‪)-‬‬
‫‪10‬‬
11
‫‪DD‬‬
‫‪Critical‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫آمبولی ریه‬
‫ادم ریه‪-‬تامپوناد قلبی‬
‫‪MI‬‬
‫بلع مواد توکسیک‬
‫‪Emergent‬‬
‫پریکاردیت‬
‫پنوموتوراکس خودبخودی‬
‫پنومونی‬
‫‪Non emergent‬‬
‫‪ ‬بیماری دریچه ای قلبی‬
‫‪ ‬آسیت‬
‫‪ ‬سایکولوژیک‬
‫‪12‬‬
Lab. Test
 WBC =22800







PMN=76%
Hb =12.5
Plt = 311000
BS = 132
BUN = 25
Cr = 0.9
Na = 141
K = 5.6
U/A=NL
VBG PH=7.33
PCo2=53
HCO3=28
13
ECG
14
15
16
LAB Test
 BetahCG=2.9(2.3)
 HBs-Ag=- HIV-Ab= Alfa-FP=4.3
 CRP=60
 LDH=683
 ESR=76
 BK =17
CT ‫بیوپسی زیر گاید‬
 Squamocell carcinoma
18
‫دیس پنه‬
‫‪ ‬آیا دیسترس تنفس ی دارد؟‬
‫خیر‬
‫پالس اکسیمتری‬
‫نیاز به اکسیژن‬
‫شرح حال‬
‫‪19‬‬
‫ تعداد تنفس‪22-8‬‬‫ رتراکشن‬‫ استفاده از عضالت فرعی‬‫ تغییر هوشیاری‬‫‪ -‬حرکات ابنورمال قفسه سینه‬
‫بله‬
‫پالس اکسیمتری‬
‫دادن اکسیژن‬
‫گرفتن رگ محیطی‬
‫مونیتورینگ قلبی‬
‫دیس پنه‬
‫‪ ‬آیا توانایی حفظ راه هوایی را دارد؟‬
‫خیر‬
‫ارزیابی صداهای تنفس ی‬
‫انحراف تراشه‬
‫شوک‬
‫خیر‬
‫سونوگرافي‪Bed side‬‬
‫جهت بررس ي قلب و ريه‬
‫‪20‬‬
‫بله‬
‫دکمپرشن فوری قفسه‬
‫سینه سپس ‪CXR‬‬
‫دیس پنه‬
‫‪ ‬آیا توانایی حفظ راه هوایی را دارد؟‬
‫بله‬
‫‪CXR‬‬
‫ادم ریه‬
‫پنومونی‬
‫آمبولی ریه‬
‫بیماری عصبی‪-‬عضالنی‬
‫‪21‬‬
‫پنوموتوراکس خودبخودی‬
‫آسم‬
‫تشدید‪COPD‬‬
‫بیماری قلبی‬
‫آنافیالکس ی‬

similar documents