Plan - AIPSQ

Report
Anomalies laboratoire: que faire?
Plan
 Quand les demander et pourquoi
 Normal et anormal, c’est quoi la différence?
 Que faire devant un labo anormal?
 Approche clinique à certaines anomalies courantes :
• comprendre et organiser pour mieux trouver!
• 5 cas cliniques
1
Résultats de laboratoire :
quand, pourquoi et comment
 Présenté par Robert Hanel, interniste, CSSS des Îles
 Le 5 mai 2012
2
Anomalies laboratoire: que faire?
Plan
 Quand les demander et pourquoi
 Normal et anormal, c’est quoi la différence?
 Que faire devant un labo anormal?
 Approche clinique à certaines anomalies courantes :
• comprendre et organiser pour mieux trouver!
• 5 cas cliniques
3
Les analyses de laboratoire
Quand les demander et pourquoi?
 Démarche préventive
 Suivi de maladies et d’utilisation médicamenteuses
 Diagnostic d’un problème actif
 Autres

Recherche, médico-légal, etc.
4
Les analyses de laboratoire
Quand les demander et pourquoi?
 Démarche préventive
 Suivi de maladies et d’utilisation médicamenteuses
 Diagnostic d’un problème actif
 Autres

Recherche, médico-légal, etc.
5
Laboratoire: quand et pourquoi
Dépister et prévenir
6
Laboratoire: quand et pourquoi
Dépister et prévenir
Recommandations du Collège des Médecins du Québec :
EMP ou l’Évaluation médicale périodique de l’adulte 2012
Pratiques cliniques préventives regroupées en cinq grands thèmes :
1) Maladies respiratoires et cardiovasculaires
2) Les cancers
3) Les maladies infectieuses
4) Les traumatismes et déficits sensoriels
5) Les problèmes psychosociaux

Découlent des plus récentes recommandations québécoises, canadiennes et américaines
7
Examen Médical Périodique
8
Laboratoire: quand et pourquoi
Dépister et prévenir
 Examens para-cliniques de dépistages?
• Bilan lipidique
• Glycémie
• Dépistage colorectal
• Mammographie
• Cytologie cervicale
• Dépistage MTS –VIH Hépatite B-C
• Ostéodensitométrie
• Échographie abdominale
• Spirométrie
9
Laboratoire: quand et pourquoi
Dépister et prévenir
 Labos de dépistages? Il y en a peu!
 Bilan lipidique
Périodiquement…fréquence non déterminée, à 40-70 ans hommes, 50-70 ans femmes
 Glycémie
q3 ans, chez plus de 40 ans sans facteurs de risques, ou avant si facteurs de risques
 Dépistage cancer colorectal
50-75ans, guaiac ou immmunochimie,
sigmoidoscopie ou colonoscopie si risque élevé facteurs de risques familial

Cytologie cervicale

Dépistage MTS –VIH Hépatite B-C chez populations à risque

Cancer de la prostate
PSA et TR, à discuter avec le patient…

Cf CMQ.org
10
Les analyses de laboratoire
Quand les demander et pourquoi?
 Démarche préventive
 Suivi de maladies
 Suivi de certains médicaments
 Diagnostic d’un problème actif
 Autres

Recherche, médico-légal, etc.
11
Laboratoire: quand et pourquoi
Suivi de maladies chroniques
 De plus en plus de maladies chroniques
 Suivi systématiques de ces problèmes
• Dyslipidémie
• HTA
• Diabète
• Insuffisance rénale
• MCAS
• Insuffisance cardiaque
• Maladies inflammatoires
• Cancers
12
Laboratoire: quand et pourquoi
Suivi de maladies chroniques
 De plus en plus de maladies chroniques
 Suivi systématiques de ces problèmes
• Dyslipidémie
• HTA
• Diabète
• Insuffisance rénale
• MCAS
• Insuffisance cardiaque
• Maladies inflammatoires
• Cancers
13
Laboratoire: quand et pourquoi
Suivi de maladies particulières
 Dyslipidémie
 Selon le Collège des Médecins du Québec : Dépistage après 40 ans, mais
encore…
14
Laboratoire: quand et pourquoi
Dyslipidémie
 Dyslipidémie

Dépistage après 40 ans, avant si facteurs de risqus

Et après?
15
Laboratoire: quand et pourquoi
Dyslipidémie
 Dépistage chez moins de 40 ans…
16
Laboratoire: quand et pourquoi
Dyslipidémie
 Dyslipidémie selon les recommandations de la Société
Cardiovasculaire Canadienne, 2009 :
 Au départ: bilan lipidique à jeun ( CT, TG, HDL, LDL), glycémie à
jeun, TSH, AST, ALT, CK, creatinine
 Par la suite, bilan lipidique aux trois mois ad cibles puis moins
 Pour AST/ALT/CK ,fréquence controversée, probablement aux 6
mois, et aux changements de doses, et si symptômes!
 Depuis, certains remettent en question le suivi de la fonction
hépatique et des CK vu la rareté des évènements…
17
Laboratoire: quand et pourquoi
Suivi de maladies chroniques
 De plus en plus de maladies chroniques
 Suivi systématiques de ces problèmes
• Dyslipidémie
• HTA
• Insuffisance rénale
• Diabète
• MCAS
• Insuffisance cardiaque
• Maladies inflammatoires
• Cancers
18
Laboratoire: quand et pourquoi
Et l’hypertension
 Programme Educatif Canadien sur l’Hypertension (PECH) 2011
19
Laboratoire: quand et pourquoi
HTA et Labos…
 Hypertension arterielle
 Programme Educatif Canadien sur l’Hypertension (PECH) 2011
20
Laboratoire: quand et pourquoi
Suivi de maladies particulières
 De plus en plus de maladies chroniques
 Suivi systématiques de ces problèmes
• Dyslipidémie
• HTA
• Diabète
• MCAS
• Insuffisance cardiaque
• Maladies inflammatoires
• Cancers
21
Laboratoire: quand et pourquoi
Le diabète chez l’adulte
22
Laboratoire: quand et pourquoi
Le diabète chez l’adulte
 Diabète chez l’adulte (selon Les lignes directrices de
pratique clinique de l’ ADC 2008, publié aux 5 ans)
 HbA1c
 q3mois, peut être q6mois si objectifs
systématiquement atteint et stabilité (Catégorie D,
consensus, lignes directrices de pratiques cliniques,
ACD 2008)
23
Laboratoire: quand et pourquoi
Le diabète chez l’adulte
 Bilan lipidique
• Au Dx, q1-3 ans, puis selon clinique, plus si traité
 ECG
• Plus de 40 ans, DM depuis plus de 15 ans, HTA,
protéinurie, pouls diminués, souffles, puis q2 ans
si risque cardiovasculaire élevé
24
Laboratoire: quand et pourquoi
Le diabète chez l’adulte
 Dépistage de la néphropathie RAC et créatinine pour
obtenir TFGe
• DM1 après 5 ans
• DM2 : q 1an
 Suivi de la néphropathie avec RAC et TGFe
• Au moins tous les 6 mois
25
26
Laboratoire: quand et pourquoi
Suivi de maladies chroniques
 De plus en plus de maladies chroniques
 Suivi systématiques de ces problèmes
 Diabète
 Dyslipidémie
 HTA
 MCAS
 Insuffisance cardiaque
 Insuffisance rénale
 Maladies inflammatoires
 Cancers
27
Laboratoire: quand et pourquoi
Insuffisance Rénale
 Dans l’insuffisance rénale, tout est débalancé!!!
• Fonction rénale
• Électrolytes
• Hypertension
• Association avec diabète
• Dyslipidémie
• Maladie vasculaire
• Anémie
• Problèmes phospho-calciques
28
Laboratoire: quand et pourquoi
Insuffisance Rénale
29
Laboratoire: quand et pourquoi
Insuffisance Rénale
 Recommandations
 Pour prévenir ou retarder les complications de l’insuffisance rénale
il faut bien évaluer la fonction rénale, peu importe la cause
 Classifier selon l’estimation de la filtration glomérulaire
Stade
1
plus de 90
2
60-90
3
30-60
4
15-30
5
moins de 15 ou dialyse
ml/min/1.73m2
30
Laboratoire: quand et pourquoi
Degré IRC et complications
 Le contraire de « quand l’appétit va, tout va»!
 Dans l’insuffisance rénale, tout est débalancé!!!

Foction rénale

Électrolytes

Hypertension

Association avec diabète

Dyslipidémie

Maladie vasculaire

Anémie

Problèmes phospho-calciques
31
Laboratoire: quand et pourquoi
Degré d’IRC et plan d’action!
 Le contraire de « quand l’appétit va, tout va»!
 Dans l’insuffisance rénale, tout est débalancé!!!

Foction rénale

Électrolytes

Hypertension

Association avec diabète

Dyslipidémie

Maladie vasculaire

Anémie

Problèmes phospho-calciques
32
Laboratoire: quand et pourquoi
Insuffisance Rénale
 Évaluer la fonction rénale avec créatinine
standardisée pour calculer TFGe
 Évaluer la protéinurie
 Anémie si TGFe mois de 60 ml/min/173m2
 Bilan phospho calcique, PTH, si TFGe moins de
60ml/min
 Réévaluation de la fonction rénale annuellement chez
tout pt avec IRC
33
Laboratoire: quand et pourquoi
Insuffisance Rénale
 Réévaluation de la fonction rénale souvent si :
• TFGe moins de 60ml/min/1.73m2
• Diminution de plus de 4 ml/min/1.73m2
• Si traitement en cours pour diminuer IRC
• Facteurs de risques de diminution plus rapide
• Événement aigu pouvant causer diminution de la
fonction rénale
34
Laboratoire: quand et pourquoi
Suivi de maladies chroniques
 De plus en plus de maladies chroniques
 Suivi systématiques de ces problèmes
 Dyslipidémie
 HTA
 Diabète
 Insuffisance rénale
 MCAS
 Insuffisance cardiaque
 Maladies inflammatoires
 Cancers
35
Laboratoire: quand et pourquoi
Cancer du sein
 Prévalence
 Survie
 Après un cancer du sein en phase de surveillance,
DEUX choses :
• Visite médicale aux trois mois
• Mammographie annuelle
36
Laboratoire: quand et pourquoi
Cancer du colon
 Prévalence
 Survie
 Après du colon en phase de surveillance :
• Visite médicale aux trois mois
• Marqueur CEA aux trois mois
• Colonoscopie
• Taco
37
Les analyses de laboratoire
Quand les demander et pourquoi?
 Démarche préventive
 Suivi de maladies
 Diabète, dyslipidémie, HTA, maladie coronarienne, insuffisance cardiaque,
arthrites, cancers
 Suivi de médications particulières
 Statines, diurétiques, anti hypertenseurs, agents rémitifs en rhumatologie
 Diagnostic d’un problème actif
 Partie intégrante du processus diagnostic clinique
 Complément à l’histoire, l’examen physique, à la recherche d’une solution
à un problème clinique
 Autres
 Recherche, médico-légal, etc.
38
Les analyses de laboratoire
Quand les demander et pourquoi?
 Démarche préventive
 Suivi de maladies, dont le suivi systématique de maladies
chroniques
 Suivi de médications particulières
 Diagnostic d’un problème actif
 Autres
Recherche, médico-légal, etc.
39
Les analyses de laboratoire
et les médicaments…
 Suivre l’effet souhaité du médicament

INR

HbA1c

TSH

Bilan lipidique

Paramètres inflammatoire dans l’arthrite

Contrôle de radiographie pulmonaire post pneumonie (s’assurer de la résolution,
pour ne pas manquer cancer ou autre)
 Suivre les effets secondaires potentiels

CK et AST/ALT avec statine

TFGe (créatinine) et électrolytes avec IECA, ARA, diurétiques

Fonction hépatique avec méthotrexate , leflunomide, sulfasalazine dans l’arthrite

Fonction hépatique et thyroïdienne avec amiodarone
40
Les analyses de laboratoire
Coumadin
 INR
 Plus fréquemment au début et si doses modifiées
 Au 4 semaines lorsque stable
 Études en cours q12 semaines, pas encore recommandé…
 Attention aux changements de médicaments, de diète, de
l’état clinique!
41
Les analyses de laboratoire
Synthroid
 TSH
 q3-6 semaines lors ajustement,
 demie vie TSH 1 semaine, donc steady state 5 semaines!
 annuellement lorsque stable
42
Les analyses de laboratoire
Synthroid
 Diminution
• âge, post-partum, perte de poids
 Augmentation
• Oestrogène, grossesse, prise de poids, malabsorption,
médications, post iode 131, thyroïdectomie
43
Les analyses de laboratoire
44
Les analyses de laboratoire
Suivre les effets des thérapies
 Hypoglycémiants
• HbA1c
• q3-6 mois
 Hypolipémiants
• Bilan lipidique
• q3 mois ad objectif atteint
45
Les analyses de laboratoire
Suivre les effets des thérapies
 Paramètres inflammatoire dans l’arthrite
• 1-3mois
 Contrôle de radiographie pulmonaire post pneumonie
• s’assurer de la résolution, pour ne pas manquer
cancer ou autre
• 4-6 semaines post ATBtx
46
Les analyses de laboratoire
Suivre les effets secondaires
 CK et AST/ALT avec statine
 TFGe (créatinine) et électrolytes avec IECA, ARA,
diurétiques
 Fonction hépatique avec méthotrexate , leflunomide,
sulfasalazine dans l’arthrite
 Fonction hépatique et thyroïdienne avec l’amiodarone
47
Les analyses de laboratoire
Quand les demander et pourquoi?
 Démarche préventive
 Suivi de maladies, dont le suivi systématique de maladies
chroniques
 Suivi de médications particulières
 Diagnostic d’un problème actif
 Autres
 Recherche, médico-légal, etc.
48
Les analyses de laboratoire
Dans la démarche diagnostique
 Diagnostic d’un problème actif
 Partie intégrante du processus de diagnostic clinique
 Complément à l’histoire et l’examen physique
 Une partie du casse-tête qu’est la recherche d’une solution
à un problème clinique
49
Les analyses de laboratoire
Démarche diagnostique
Que faire, que penser, lorsque le problème
clinique est une valeur de laboratoire
« anormale »?
50
Anomalies laboratoire: que penser?
Plan
 Quand les demander et pourquoi
 Normal et anormal, c’est quoi la différence?
 Que faire devant un labo anormal?
 Approche clinique à certaines anomalies courantes :
 Comprendre et organiser pour mieux trouver!
 Cas cliniques
51
Anomalies laboratoire: que penser?
Anormal, c’est quoi?
 Quelques définitions
 Validité
 Reproductibilité
 Variation
 Sources de variation
 Distribution
 Distribution normale
 Distribution réelles de certains mesures biologiques
 Distribution dans certaines populations spécifiques
52
Anomalies laboratoire: que penser?
Validité et reproductibilité
53
Anomalies laboratoire: que penser?
Anormal, c’est quoi?
 Distribution
 Distribution normale
 Distribution réelles de certains mesures biologiques
 Distribution dans certaines populations spécifiques
54
Anomalies laboratoire: que penser?
Distribution
55
Distribution de valeurs biologiques
56
Anomalies laboratoire: que penser?
Anormal, c’est quoi?
 Distribution dans certaines populations spécifiques
 Peut être très différente de la population générale
 Peut signifier un problème clinique ou non, même si c’est
« anormal »
 Exemple:
Anémie chez personnes âgées (23-40%),
Anémie chez patients dialysés sous aranesp
57
Anomalies laboratoire: que penser?
Anormal, c’est quoi?
 Pour chaque patient il faut déterminer ce que l’
« anormal » veut dire dans son cas spécifique
 Anormal = inhabituel (en dehors des limites normales de la
population)
 Anormal = problème
 Anormal = traitable
58
Anomalies laboratoire: que penser?
Anormal, c’est quoi?
 Pour un patient la « normale » ne veut pas nécessairement
dire qu’il n’y a pas de problèmes…
59
Anomalies laboratoire: que penser?
Il faut se demander :
 Le test est-il valable?
 Fait au bon moment, dans les bonnes conditions (temps journée, jeune,
prise de Rx)
 Valeur réelle et non artefact (hémolyse, prise de sang près soluté, etc.)
 Que veut dire la différence par rapport à la normale?
 Variabilité et reproductibilité
 Rapporter cette valeur p/r au contexte clinique spécifique
 Anormal= inhabituel sans conséquence,
 Anormal = problème sous-jacent, aigu ou chronique, connu ou de novo
 Anormal = je dois faire quelque chose
 Est-ce critique?
60
Anomalies laboratoire: que penser?
Est-ce critique?
 Dans la littérature critique correspond à quoi?
Selon Wallach « Interprétation of diagnostic tests »:
moins de
plus de
Créatinine
aucun
440 umol/L
Potassium
2.8meq/L
6.2meq/L
Sodium
120meq/L
160meq/L
Calcium
1.5mmol/L
3,2mmol/L
CK
3-5X limite N
Troponines T
o.1ug/L
61
Anomalies laboratoire: que penser?
Est-ce critique?
Y a t’il un changement important?
62
Anomalies laboratoire: que penser?
Est-ce critique?
« critique »
dépend du contexte clinique particulier
63
Anomalies laboratoire
Plan
 Quand les demander et pourquoi
 Normal et anormal, c’est quoi la différence?
 Que faire devant un labo anormal?
 Approche clinique à certaines anomalies courantes:
 Comprendre et organiser pour mieux trouver!
 Cas cliniques
64
Anomalies laboratoire: que faire?
Approche générale
 Physiologie
 Pathophysiologie
 Étiologie
 Questionnaire

Dossier: ATCD, médication

Histoire, évolution, symptômes
 Examen physique

Signes vitaux

Volémie

Signes spécifiques
 Examens complémentaires
 Référer
65
Anomalies laboratoire: que faire?
Plan
 Quand les demander et pourquoi
 Normal et anormal, c’est quoi la différence?
 Que faire devant un labo anormal?
 Approche clinique à certaines anomalies courantes :
• Comprendre et organiser pour mieux trouver
• Cas cliniques
66
Anomalies laboratoire: que faire?
Plan : Cas clinique
 Approche clinique à certaines anomalies courantes:
• Cas #1 M. S.B. a une Hb à 121
• Cas #2 Mme M.L. a un AST à 110
• Cas #3 A. H. a une créatinine à 140
• Cas #4 M.R. a un Na+ a 120
• Cas #5 M. J-M.L. a un K+ a 5.6
67
Anomalies laboratoire: que faire?
Plan : Cas clinique
 Approche clinique à certaines anomalies courantes:
• Cas #1 M. S.B. a une Hb à 121
• Cas #2 Mme M.L. a un AST à 110
• Cas #3 A. H. a une créatinine à 140
• Cas #4 M.R. a un Na+ a 120
• Cas #5 M. J-M.L. a un K+ a 5.6
68
Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : S.B.
69
Anomalies laboratoire: que faire?
Anémie
Approche morphologique
 Macrocytaire
 Normocytaire
 Microcytaire
70
Anomalies laboratoire: que faire?
Anémie étiologie
 Macrocytaire
 Déficience médullaire
 Déficience B12
 Hémolyse
 Médication
 Normocytaire
 Inflammatoire, reliée à maladie chronique
 IRC
 Hypo hyperthyroïdie, saignement
 Microcytaire
 Ferriprive, intox plomb, thalassémie
71
Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : S.B.
 Homme 33 ans
 ATCD :
•
VIH, Hépatite C, endocardite et arthrite septique, dépendances
 Rx
• atripla, AINS, méthadone
 HMA
•
Dl épaule, plusieurs visites à l’urgence
72
Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique: S.B.
 Examen physique
 Signes vitaux
 Stigmates de drogues IV ancien
 Dl épaule avec limitation importante suggérant capsulite
73
Anomalies laboratoire: que faire?
S.B.

paracliniques
74
Anomalies laboratoire: que faire?
S.B.
Tendance
Hémoglobine
75
Anomalies laboratoire: que faire?
S.B.
Tendance
Globules blancs
76
Anomalies laboratoire: que faire?
S.B.
Tendance
plaquettes
77
Anomalies laboratoire: que faire?
S.B.
Tendance
Protéine
C réactive
78
Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique: S.B.
 Diagnostic:
Anémie inflammatoire secondaire à arthrite septique ou
ostéomyélite chez patient co-infecté VIH / hépatite C
79
Anomalies laboratoire: que faire?
Plan : Cas clinique
 Approche clinique à certaines anomalies courantes:
• Cas #1 M. S.B. a une Hb à 120
• Cas #2 Mme M.L. a un ALT 120
• Cas #3 A. H. a une créatinine à 140
• Cas #4 M.R. a un Na+ a 120
• Cas #5 M. J-M.L. a un K+ a 5.6
80
Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : Mme M.L.
 AST 80 U/L
 ALT 120 U/L
 Phosphatase alkaline 110 U/L
 GGT 300 U/L
 CK légèrement augmentés, moins de 1.5X Normale
 Troponines indétectables
81
Anomalies laboratoire: que faire?
Enzymite hépatique
Approche
 Cytolytique
 Cholestatique
82
Anomalies laboratoire: que faire?
Enzymite hépatique Étiologies
 Cytolytique
 Hépatites virales
 Hépatites métaboliques (hémochromatose, Wilson, déficience alpha1
antitrypsine)
 Auto immune
 Toxique (alcoolique, autres)
 Médicamenteuse
 Stéatose hépatique (NASH)
 Choléstatique
 Obstructif (néoplasique, calculs)
 Auto immune (CBP, cholangite sclérosante)
 Médicamenteuses
83
Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : Mme M.L.
 Femme 49 ans
 ATCD
• néo du sein en phase surveillance, excès pondéral,
dyslipidémie
 Tamoxifen, lipitor
 HMA

asymptomatique, pas de ROH
84
Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : Mme M.L.
 Examen physique
 Signes vitaux
 Aspect général
 Recherche de signes de récidive de cancer
 Recherche de signes de maladie hépatique
85
Anomalies laboratoire: que faire?
M.L.
Paracliniques
86
Anomalies laboratoire: que faire?
M.L.
Paracliniques
 Sérologie hépatite B et C négative
 Électrophorèse des protéines sériques, ANA, anticorps
anti-muscles lisses, anti mitochodries, antitransglutaminase négatif
 Alpha 1 anti-trypsine et céruloplasmine normaux
 Echo/RMN hépatique
 Biopsie hépatique
87
Anomalies laboratoire: que faire?
M.L.
Tendance
ALT
88
Anomalies laboratoire: que faire?
M.L.
Tendance
GGT
89
Anomalies laboratoire: que faire?
M.L.
Tendance
Phosphatase
Alkaline
90
Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : Mme M.L.
 Diagnostic
Stéatose hépatique sévère, composante secondaire à
Tamoxifen, composante métabolique sur NASH
91
Anomalies laboratoire: que faire?
Plan : Cas clinique
 Approche clinique à certaines anomalies courantes:
• Cas #1 M. S.B. a une Hb à 120
• Cas #2 Mme M.L. a un AST à 110
• Cas #3 A. H. a une créatinine à 265
• Cas #4 M.R. a un Na+ a 120
• Cas #5 M. J-M.L. a un K+ a 5.6
92
Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : M. A.H.
 Créatinine 265umol/L
 BUN 16.9mmol/L
 Èlectrolytes normaux
 FSC
 GB 6.86, PMN 74%
 Hb120, VGM 94
 Pl 166
93
Anomalies laboratoire: que faire?
Insuffisance rénale aigue
Approche
 Pré-rénal
 Rénal
 Post-rénal
94
Anomalies laboratoire: que faire?
IRA
Étiologies
 Pré-rénal
 Hypovolémie/hypotension :
 Réelle : saignement, déshydratation
 Effective : insuffisance cardiaque, cirrhose
 Atteinte vasculaire
 Aigue : vasculite, thromboembolique
 Chronique sténose artères rénales, néphrosclérose
 Médication
 IECA, ARA, diurétiques,
95
Anomalies laboratoire: que faire?
IRA
Étiologies
 Rénal
 Atteinte glomérulaire, tubulaire ou interstitielle
 Inflammatoire, infectieux, médicamenteux
 Post-rénal
 Obstruction
 Prostatisme, calcul, néoplasie, rétention urinaire, etc.
 Attention rein unique
96
Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : M. A.H.
 Homme 75 ans
 ATCD
• HBP, polymyalgie rheumatica, RGO
 Rx
• Flomax 0.4, prednisone 15, pantoloc 40
 HMA
• parfait!
97
Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : M. A.H.
 Examen physique
 Signes vitaux
 Volémie
 Effets de IRA
 Stigmate de maladie associée
 Bladder scan
98
Anomalies laboratoire: que faire?
A.H.
para cliniques
99
Anomalies laboratoire: que faire?
A.H.
para cliniques
contrôle
100
Anomalies laboratoire: que faire?
A.H.
Tendance
101
Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique: M. A.H.
 Diagnostic
Initialement néphrite interstitielle médicamenteuse
probable, puis finalement sarcoïdose rénale
102
Anomalies laboratoire: que faire?
Plan : Cas clinique
 Approche clinique à certaines anomalies courantes:
• Cas #1 M. S.B. a une Hb à 120
• Cas #2 Mme M.L. a un AST à 110
• Cas #3 A. H. a une créatinine à 140
• Cas #4 M.R. a un Na+ a 125
• Cas #5 M. J-M.L. a un K+ a 5.6
103
Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : M. M.R.
 Na 125 mmol/L
 K 3.4 mmol/L
 Creatinine 58 umol/L
 BUN 4.4
104
Anomalies laboratoire: que faire?
Hyponatremie
Approche
 Hyper-volémique
 Normo-volémique
 Hypo-volémique
105
Anomalies laboratoire: que faire?
Hyponatremie Étiologies
 Hyper-volémique
 Insuffisance cardiaque
 Cirrhose hépatique
 Normo-volémique
 Potomanie
 Hypothyroidie
 Hypocorticisme
 SIADH
 Hypo-volémique
 Perte GI, pertes rénales, médicaments
106
Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : M. M.R.
 Homme 73 ans
 ATCD
HTA, néo pulmonaire stade 4, ROH
 Rx
Morphine, HCTZ, stemetil, decadron, s/p chimiothérapie
 HMA
Nausées, vomissements, faiblesse,
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Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : M. M.R.
 Examen physique
 Signes vitaux
 Volémie
 Examen cardiaque / pulmonaire
 Abdomen
 Membres inférieurs
108
Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : M. M.R.
 Examens paracliniques
 Glycémie et bilan lipidique normaux
 Na urinaire plus de 45
 Osmolalilté sérique 272 mOsm/kg (280-300)
 Osmolalité urinaire 587 mOsm/kg (100-1200)
 TSH o.64 mU/L (0.34-4.82)
 Cortisol 613 nmol/L (185-625)
109
Anomalies laboratoire: que faire?
M.R.
Tendances
110
Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : M. M.R.
 Diagnostic
Hyponatrémie secondaire à HCT
 composante de SIADH secondaire néo pulmonaire, nausées et
morphine possible expliquant décompensation
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Anomalies laboratoire: que faire?
Plan : Cas clinique
 Approche clinique à certaines anomalies courantes:
• Cas #1 M. S.B. a une Hb à 120
• Cas #2 Mme M.L. a un AST à 110
• Cas #3 A. H. a une créatinine à 140
• Cas #4 M.R. a un Na+ a 120
• Cas #5 M. J-M.L. a un K+ a 5.9
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Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : M. JM. L.
 Na 135 mmol/L
 K 5.9
 Cl 1oo mmol/L
 Creatinine 210 umol/L
 Bun 19,5 mmol/L
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Anomalies laboratoire: que faire?
Hyperkaliémie
Approche
 Éliminer artefact : hémolyse
 Prise excessive
 Distribution anormale
 Excrétion anormale
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Anomalies laboratoire: que faire?
Hyperkaliémie Étiologies
 Prise excessive
 Alimentaire
 Prise PO ou IV potassium
 Distribution anormale
 Lyse cellulaire (hémolyse, rhabdomyolyse, lyse tumorale, hématome)
 Acidose, hyperglycémie avec hyperosmolarité
 Médications (bétabloquants, héparine)
 Excrétion anormale
 Insuffisance rénale, atteinte tubulaire
 Problèmes endocriniens (hypocorticisme, hypoaldosteronisme)
 Médications (spirinolactone, autre diurétiques K sparing, ACE, ARA)
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Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : M. JM.
 Homme 62 ans
 ATCD
•
IRC clearance 30ml/min, DM2, dyslipidémie, épisodes OAP
 Rx
•
Altace, lasix, insuline, lopresor, ASA, lipitor, pantoloc, ventolin, héparine
 HMA
•
urgence pour HTA mal contrôlée, DM débalancé, IRC détériorée
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Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : M. JM
 Examen physique
 Signes vitaux
 Examen cardiaque
 Pulmonaire
 Membres
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Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique : M. JM.
 Examens paracliniques
 ECG pas de ondes T importantes ni QRS élargi
 Fonction rénale créatinine 200umol/L
 Autres électrolytes
 Na 136 mmol/L
 Ca corrigé 2.25
 PO4 légèrement augmenté
 Gaz capillaire HCO3 20, pH 7.35, pCO2 33
 Analyse d’urine protéinurie 1g/L, pH U 5.1
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Anomalies laboratoire: que faire?
Cas Clinique: M. JM.
 Diagnostic
• Hyperkaliémie multifactorielle: IECA, IRA sur IRC,
possiblement hypoaldostéronisme hyporéninémique
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Anomalies laboratoire: que faire?
Conclusions
 Quand / pourquoi
 Dépistage
 Suivi de maladie
 Suivi de médication
 Diagnostic
 Comprendre et mettre en perspective la notion de normal
et anormal
 Validité, reproductibilité, variation
 Spécifique pour un patient donné dans un contexte clinique donné
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Anomalies laboratoire: que faire?
Conclusions
 5 cas cliniques
 Présentation laboratoire anormale
 Importance de systématiser l’approche pour orienter le
diagnostic
 L’importance des données de l’histoire, ATCD et RX
 De l’examen physique, dont signes vitaux et volémie
 L’importance de l’évolution dans le temps des anomalies
 Finalement la possibilité de confirmer les hypothèses
diagnostic avec des examens para cliniques pertinents
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Anomalies laboratoire: que faire?
Conclusions
 Quand et pourquoi demander des laboratoires de routine
 Devant un laboratoire anormal
 Le résultat est-il valable
 Est-ce critique – changement important - oui - référer!
 Démarche clinique organisée ou chaque élément devient
important pour trouver le diagnostic
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