กรอบที่ 17-21

Report
แนวทางการบันทึกข้ อมูลบริการ
คาวินิจฉัยโรคและการให้ รหัส
ICD-10-TM for PCU
(กรอบที่ 17-21)
นายสมภพ สิ งห์ วสิ ุ ทธิ์
เจ้ าพนักงานเวชสถิติ ปฏิบัตงิ าน
โรงพยาบาลจังหาร
เริ่มฟังบรรยาย มันอะไรเนี่ย?
คือ หลายเล่มแท้
หนอ
นี่ ๆ หา จัง๊ สิ
ระหว่ างฟังคาบรรยาย
ตังใจ
้ ฝุด ฝุด เลย
เวลาผ่ านไป สั กพัก
กล้ ามเนื ้อส่วนต้ นคอเริ่มล้ า…เมื่อยเด้ ๆ
เวลาผ่ านไป นานอีก
เอาแรงสักหน่อย
มึน ๆ หัวแล้ ว
ล่ะจ๊ ากก..หยัง
หลังพักเบรก เติมนา้ ตาลในเลือด
สู้ สู้ ค่ะ
มีส่วนร่ วมและรีแล๊ ก!!
เขินอ่ะครับ
สนุก ดีน่ะ
สุ ดท้ ายง่ ายนิดเดียว !!!
เหมือนฝรั่งแอนดรู บิ๊กสอนภาษาอังกฤษ
สนุกดี อิ อิ Icd 10 ง่ายนิด
เดียว
แนวทางการให้ รหัสโรค
1. ให้ รหัสโรค ตามโรคที่พบจริง
2. บริการที่เกิดขึน้ ณ หน่ วยบริการใดให้ ถือเป็ น
ผลงานและข้ อมูลของหน่ วยบริการนัน้
3.ให้ วินิจฉัยโรคที่พบ ตามมาตรฐาน
ICD10 เป็ นรหัสโรคหลัก
(Dx Type1) เพียงรหัสเดียว
(ถ้าสามารถระบุสาเหตุของโรคได้ชดั เจนโรคเดียว)
แนวทางการให้ รหัสโรค
4. ถ้ าสามารถระบุสาเหตุของโรคได้
มากกว่ า 1 โรค ให้ ระบุ โรคทีห่ นักทีส่ ุด
ซึ่งเป็ นสาเหตุท่ ที าให้ ผ้ ูป่วยมาพบในครั ง้
นี ้ เป็ นโรคหลัก ส่ วนโรคอื่นๆเป็ นโรค
ร่ วม
แนวทางการให้ รหัสโรค
5. ถ้ าไม่ สามารถระบุโรคได้ ชัดเจน
ให้ วินิจฉัยตามอาการ โดยให้ รหัสเป็ นโรค
่ บหนักสุด ส่ วนอาการ
หลัก ตามอาการทีพ
อื่น ๆ ที่พบให้ ลง Dx Type4 other
(เพราะสถานีอนามัยจะไม่ มีกล่ มุ โรคประเภท2,3
จะมีเฉพาะในโรงพยาบาลเท่ านั้น)
6. เพิม่ เติมประเด็น คุณภาพการบันทึก
ประวัติการรักษา
- ข้อมูลทัว่ ไปใน Flaimary Fonder
- ลายมือชัดเจน อ่านง่าย
- ต้องมีคาวินิจฉัยโรคทุก Visit
- ต้องมีการให้รหัสวินิจฉัยโรคทุก Visit
เหล่านี้ มีผลกับตัวคูณเงินงบประมาณทีจ่ ะได้รบั
แต่ประโยชน์หลักคือ รพ.สต.เรามีขอ้ มูลทีค่ รบถ้วนไว้ใช้ประโยชน์
6. เพิม่ เติมประเด็น คุณภาพการบันทึก
ประวัติการรักษา
• อาการสาคัญหรือเหตุผลทีม่ า
•
• ประวัตติ รวจร่ างกาย
•
• คาวินิจฉัย
•
• การรั กษาและการให้ ยา
แนวทางการบันทึกข้ อมูลบริการ
คาวินิจฉัยโรคและการให้ รหัส
ICD-10-TM for PCU (กรอบที่ 17-21)
•
•
•
•
กรอบที่
กรอบที่
กรอบที่
กรอบที่
17 ปวดหู หูอือ้ มีนา้ ไหลออกจากหู
18 ความดันโลหิตสูง
19 หวัด ไอ เจ็บคอ
20 ริดสีดวงทวาร ปวดบริเวณทวารหนัก
ถ่ ายเป็ นเลือด
• กรอบที่ 21 เจ็บปาก ปวดฟั น ปวดเหงือก
กรอบที่ 17 ปวดหู หูออื้ มีนา้ ไหลออกจากหู
โรคทางหู ประกอบด้ วย
หูชัน้ นอกอักเสบ หูนา้ หนวก หูออื ้ หูตงึ เวียนศีรษะบ้ านหมุน มี
เสียงในหูรบกวน?สิ่งแปลกปลอมในหู เนือ้ งอกของหู
กรอบที่ 17 ปวดหู หูออื้ มีนา้ ไหลออกจากหู
กรอบที่ 17 ปวดหู หูออื้ มีนา้ ไหลออกจากหู
กรอบที่ 17 ปวดหู หูออื้ มีนา้ ไหลออกจากหู
ข้อควรระวัง
กรณี ผูป้ ่ วยตั้งครรภ์ หรือ ระยะหลังคลอด เพิม่ การให้รหัสโรค
ตามกรอบโรคหญิงตั้งครรภ์และระยะหลังคลอดเป็ นรหัสโรคหลัก
..............................................................................
..............................................................................
กรอบที่ 18 ความดันโลหิตสูง
ความดันโลหิตสูง (อังกฤษ: Hypertension) เป็ นโรคเรื อ้ รังชนิดหนึง่ ที่
ผู้ป่วยมีความดันเลือดในหลอดเลือดแดงสูงกว่าปกติทาให้ หวั ใจต้ องบีบตัว
มากขึ ้นเพื่อสูบฉีดเลือดให้ ไหลเวียนไปตามหลอดเลือด ความดันเลือด
ประกอบด้ วยสองค่า ได้ แก่ ความดันในหลอดเลือดขณะที่หวั ใจบีบตัว
(ความดันช่วงหัวใจบีบ; systole) และ ความดันในหลอดเลือดขณะที่
หัวใจคลายตัว (ความดันช่วงหัวใจคลาย; diastole) ความดันเลือดปกติ
ขณะพักอยูใ่ นช่วง 100-140 มิลลิเมตรปรอทในช่วงหัวใจบีบ และ 60-90
มิลลิเมตรปรอทในช่วงหัวใจคลาย ดังนันผู
้ ้ ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงจึง
หมายถึงผู้ที่มีความดันเลือดเท่ากับหรื อสูงกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท
กรอบที่ 18 ความดันโลหิตสูง
การจาแนกประเภทความดันเลือดโดย ESH-ESC BHS IV
และสมาคมความดันโลหิตสูงแห่ งประเทศไทย
เหมาะสม <120 และ <80 มิลลิเมตรปรอท
ปกติ 120–129 และ/หรื อ 80–84 มิลลิเมตรปรอท
ปกติคอ่ นสูง 130–139 และ/หรื อ 85–89 มิลลิเมตรปรอท
ความดันโลหิตสูงระยะที่ 1 140–159 และ/หรื อ 90-99 มิลลิเมตรปรอท
ความดันโลหิตสูงระยะที่ 2 160-179 และ/หรื อ 100-109 มิลลิเมตรปรอท
ความดันโลหิตสูงระยะที่ 3 ≥180 และ/หรื อ ≥110 มิลลิเมตรปรอท
(ผู้ที่มีความดันเลือดเท่ากับหรื อสูงกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท)
กรอบที่ 18 ความดันโลหิตสูง
กรอบที่ 18 ความดันโลหิตสูง
ข้อควรระวัง
จะสามารถวินิจฉัยว่าเป็ น Hypertension
ได้ก็ต่อเมือ่ ได้รบั การวินิจฉัยจากแพทย์เท่านั้น
..............................................................................
..............................................................................
กรณี ผูป้ ่ วยตัง้ ครรภ์ มีรหัสรวมแล้ว คือ O13
กรอบที่ 19 หวัด ไอ เจ็บคอ
ประกอบด้วย
1. ไข้หวัด(common cold)
2. ทอนซิลอักเสบ (tonsillitis)
3. คอหอยอักเสบ (pharyngitis)
4. เจ็ บในคอ (Pain in throat)
5. เหยือ่ จมูกอักเสบจากภูมิแพ้(Allergic rhinitis )
กรอบที่ 19 หวัด ไอ เจ็บคอ
กรอบที่ 19 หวัด ไอ เจ็บคอ
ข้อควรระวัง
กรณี ผูป้ ่ วยตั้งครรภ์ หรือ ระยะหลังคลอด เพิม่ การให้รหัสโรค
ตามกรอบโรคหญิงตั้งครรภ์และระยะหลังคลอดเป็ นรหัสโรคหลัก
..............................................................................
ไม่ ควรเขียนคาวินิจฉัยว่ า Upper Respiratory Tract
Infection (URI) เพราะเป็ นคากากวม
กรอบที่ 20 ริดสี ดวงทวาร
ปวดบริเวณทวารหนัก ถ่ ายเป็ นเลือด
ริดสีดวงทวาร (hemorrhoid)
เป็ นภาวะที่หลอดเลือดดาที่มีอยู่ในบริเวณทวารหนักเกิดการปูด
พองเป็ นหัว เรียกว่ า หัวริดสีดวง แล้ วมีการปริแตกของผนัง
หลอดเลือดขณะเบ่ งถ่ ายอุจจาระทาให้ มีเลือดออกเป็ นครั ง้ คราว
อาจพบเป็ นเพียงหัวเดียวหรือหลายหัวก็ได้
กรอบที่ 20 ริดสี ดวงทวาร
ปวดบริเวณทวารหนัก ถ่ ายเป็ นเลือด (ต่ อ)
ประเภทริดสีดวงทวาร (hemorrhoid)
1. ถ้ าเกิดจากหลอดเลือดดาที่อยูใ่ ต้ ผิวหนังตรงปากทวารหนัก เรี ยกว่า ริดสีดวง
ภายนอก (external hemorrhoid) ซึง่ อาจมองเห็นจากภายนอกได้
2. ถ้ าเกิดจากหลอดเลือดที่อยูล่ กึ เข้ าไปเรี ยกว่า ริดสีดวงภายใน (internal
hemorrhoid) ซึง่ จะตรวจพบเมื่อใช้ เครื่ องมือส่องทวารหนัก เป็ นโรคที่พบ
ได้ บอ่ ยและพบเป็ นสาเหตุอนั ดับแรก ๆ ของอาการถ่ายอุจจาระเป็ นเลือดสด
กรอบที่ 20 ริดสี ดวงทวาร
ปวดบริเวณทวารหนัก ถ่ ายเป็ นเลือด
กรอบที่ 20 ริดสี ดวงทวาร
ปวดบริเวณทวารหนัก ถ่ ายเป็ นเลือด (ต่ อ)
ข้อควรระวัง
กรณี สิง่ แปลกปลอมเข้าทวารหนักควรให้สาเหตุการบาดเจ็ บด้วย
เช่น ไม้เข้าทวารหนักให้รหัส
Pdx 1. T185 2. W44_ _(external casue)type 5
กรณี ผูป้ ่ วยตัง้ ครรภ์ หรือ ระยะหลังคลอด มีรหัสรวมแล้ว
กรอบที่ 21 เจ็บปาก ปวดฟัน ปวดเหงือก
ประกอบด้วย
• แผลแอ็ฟทัส(Aphthous ulcer)
• เหงือกอักเสบ( gingivitis)
• ฟันผุ( Dental caries)
• ปวดฟัน(Toothache)
กรอบที่ 21 เจ็บปาก ปวดฟัน ปวดเหงือก
กรอบที่ 21 เจ็บปาก ปวดฟัน ปวดเหงือก(ต่ อ)
ข้อควรระวัง
กรณี ผูป้ ่ วยตั้งครรภ์ หรือ ระยะหลังคลอด เพิม่ การให้รหัสโรคตาม
กรอบโรคหญิงตั้งครรภ์และระยะหลังคลอดเป็ นรหัสโรคหลัก
..............................................................................
..............................................................................
ขอบคุณคาถามและสวัสดีครับ

similar documents