2. Colangitis Aguda - Dr. Víctor Salazar Tantalean

Report
Actualización en el manejo de
la Colangitis Aguda
Dr. Víctor Augusto Salazar Tantaleán
CMP. 44364 RNE. 20311
Especialista en Cirugía General y Laparoscópica
Médico Asistente del HRDT y de la Clínica Peruano Americana .
Especialización en Cirugía Laparoscópica Avanzada – México
Certificación Internacional ATLS ® 2009-2013
Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad César Vallejo
Socio de la ACS, SAGES, SPCE, ALACE
HISTORIA
• Fiebre hepática: Charcot (1887)
• Colangitis obstructiva aguda:
Reynolds y Dargan (1959)
• Colangitis Supurativa Obstructiva
Aguda (CSOA): Longmire
TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis
and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89–96
HISTORIA
• Antes TG07:
• No existían guías de práctica clínica.
• Definiciones y clasificación ambiguas.
• Ausencia de criterios diagnósticos y
severidad.
• Mal uso de antibióticos.
• Mortalidad incrementada
• Procedimientos quirúrgicos insuficientes.
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and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89–96
DEFINICION DE COLANGITIS
AGUDA
• Condición mórbida con una aguda
infección e inflamación del sistema
ductal biliar asociada a una
obstrucción parcial o total
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and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89–96
DEFINICION DE COLANGITIS
AGUDA ASOCIADA AL CUIDADO
DE SALUD (HOSPITALARIA)
• Aquella colangitis aguda que se presenta en
cualquiera de:
• Pacientes con estancia hospitalaria de menos de
12 meses.
• Pacientes sometidos a diálisis.
• Pacientes que se encuentran en rehabilitación
domiciliaria bajo cuidados de enfermería.
• Pacientes inmunocomprometidos
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FISIOPATOLOGIA
Incremento de
bacterias en el
sistema ductal
Elevada presión
intraductal
Translocación y
Diseminación
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ETIOLOGIA
•ColEdocolitiasis
•Estenosis biliar benigna
•Factores postoperatorios
(daño al CBC, estenosis de
coledocoyeyunostomía)
•Factores inflamatorios
(Colangitis oriental, etc.)
•Oclusión maligna
•Tumor (CBC, ampular,
pancreático, duodenal)
•Pancreatitis
•Parásitos dentro del CBC
•Compresión externa
•Fibrosis de la papila
•Divertículo duodenal
•Coágulo sanguíneo en CBC
•Síndrome de sumidero
después de anastomosis
bilioentérica
•Factores iatrogénicos
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and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89–96
OTRAS ETIOLOGIAS
1. Colangitis oriental
2. Colangitis aguda asociada con
enfermedad maligna
pancreatobiliar.
3. Infecciones del sistema biliar en
pacientes con cirugía biliar previa.
4. Colangitis esclerosante primaria
TG13 miscellaneous etiology of cholangitis and cholecystitis
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:97–105
OTRAS ETIOLOGIAS
1. Colangitis oriental (colangiohepatitis,
colangitis piógena recurrente, o
hepatolitiasis primaria)
• Colangitis caracterizada por dolor
recurrente en cuadrante superior
derecho, ictericia, fiebre inducida por
estenosis biliar intrahepática y
cálculos intrahepáticos.
TG13 miscellaneous etiology of cholangitis and cholecystitis
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:97–105
OTRAS ETIOLOGIAS
2. Colangitis esclerosante primaria.
• Se produce estenosis y obstrucción
progresiva de tipo inflamatorio no
específico de los conductos biliares
intra y extrahepáticos.
TG13 miscellaneous etiology of cholangitis and cholecystitis
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:97–105
EPIDEMIOLOGIA
• Grado III: 12.3%
• Mortalidad: 2.7 – 10%
• Proporción de CA post CPRE:0.52.4%
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y
DE SEVERIDAD
• Triada de Charcot: alta
especificidad (97%), baja
sensibilidad (26%).
• TG07: S 83% y E 80%
• TG13: S 92% y E 78%
TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:24–34
FLUJOGRAMA
TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:47–54
GUIAS PARA EL MANEJO
1. Cuando la CA es sospechada, el diagnóstico se hace en
base al TG13 cada 6-12h.
2. Debe realizar Rx y US, seguido de TAC, RM, CRM.
3. Se administra el tratamiento tan pronto como sea posible:
reemplazo de fluidos, reposición electrolítica, analgésicos
EV y antibioticoterapia a dosis plena.
4. Grado I: que no responde a tto inicial, realizar drenaje
dentro de 24 h.
5. Grado II: drenaje inmediatamente realizado
TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:47–54
GUIAS PARA EL MANEJO
6.
7.
8.
9.
Grado III: drenaje biliar urgente
Grado III: terapia de soporte para disfunción orgánica.
Cultivos de sangre debe realizar en Grado II y Grado III
El tratamiento de la etiología de la colangitis debe ser
realizada con terapia endoscópica, percutánea o cirugía.
10. La colecistectomía debe ser realizada por coledocolitiasis,
después de que la colangitis aguda haya sido resuelta.
TG13 management bundles for acute cholangitis and cholecystitis
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:55–59
ANTIBIOTICOTERAPIA
MICROORGANISMOS
%
Gram negativos
E. Coli
31-44
Klepsiella sp.
9-20
Pseudomonas sp.
0.5-19
Enterobacter sp
5-9
Gram positivos
Enterococcus sp.
3-34
Streptococcus sp.
2-10
Staphylococcus sp.
0
Anaerobios
4-20
TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70
ANTIBIOTICOTERAPIA
MICROORGANISMOS
% Infecciones adquiridas
en la Comunidad
% Infecciones
adquiridas en el Hospital
E. Coli
35-62
23
Klepsiella sp.
12-28
16
Pseudomonas sp.
4-14
17
Enterobacter sp
2-7
7
Enterococcus sp.
5-23
20
Streptococcus sp.
6-9
5
Staphylococcus sp.
2
4
1
2
Gram negativos
Gram positivos
Anaerobios
TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70
ANTIBIOTICOTERAPIA
Infecciones biliares adquiridas en la Comunidad
Infecciones biliares
adquiridas en el
Hospital
I
II
III
Ampicilina/sulbactam
+
Aminoglucósido
Piperacilina/sulbactam
Piperacilina/sulbactam
Piperacilina/sulbactam
Cefazolina, Cefuxoma,
Ceftriaxona o Cefotaxima
+
Metronidazol
Ceftriaxona, cefotaxima,
cefepime, ceftazidima
+
Metronidazol
Cefepime, Ceftazidima
+
Metronidazol
Cefepime, Ceftazidima
+
Metronidazol
Cefoxitina,
Cefoperazona/sulbactam
Cefoperazona/sulbactam
Ertapenem
Ertapenem
Imipenem/cilastatina,
meropenem, ertapenem
Imipenem/cilastatina,
meropenem, ertapenem
Aztreonam + Metronidazol
Aztreonam + Metronidazol
Ciprofloxacino,
Levofloxacino
+
Metronizadol
Ciprofloxacino,
Levofloxacino
+
Metronizadol
Moxifloxacino
Moxifloxacino
TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70
ANTIBIOTICOTERAPIA
Infecciones biliares adquiridas en la
Comunidad
Severidad
Duración de la
terapia
Condiciones para
extender la terapia
I
II
Infecciones
biliares
adquiridas en
el Hospital
III
Una vez controlada la fuente de infección, el tratamiento por 4-7 días
es recomendada
Si la bacteriemia con Enterococcus sp. O Streptococos sp. Esta
presente, se sugiere tratamiento mínimo por 2 semanas.
Si la bacteriemia con
Enterococcus sp. O
Streptococos sp. Esta
presente, se sugiere
tratamiento mínimo
por 2 semanas.
Si existe cáculos residuales o la obstrucción del sistema biliar persiste, se sugiere continuar con
el tratamiento antibiótico hasta q la situación anatómica sea resuelta.
TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70
TRATAMIENTO
• Endoscópico
• Percutáneo
• Quirúrgico:
• Cirugía Laparoscópica
• Cirugía Abierta
TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70
Aplicación para smartphones y tablets
iPhone y Android

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