Platelet and Coagulation factors

Report
‫پالکت و فاکتورهای انعقادی‬
‫• بیماری ها به دو دسته تقسیم می شوند‪:‬‬
‫• خونریزی دهنده‬
‫• افزایش انعقاد پذیری یا ترومبوز‬
‫آغاز راه‬
‫آزمایشگاه و هموستاز‬
‫ برای تعداد و شکل پالکت‬CBC •
PT: Prothrombin time •
PTT: Partial thromboplastin time •
• F:\Pathology Class, Theoritical\Hematology
93\Films\MVI_3072.AVI
• F:\Pathology Class, Theoritical\Hematology
93\Films\MVI_3075.AVI
‫• عوامل موثر در هموستاز‪:‬‬
‫• رگ‬
‫• پالکت‬
‫• فاکتورهای انعقادی‬
‫مسایل عروقی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫شکنندگی عروق در کمبود ویتامین ‪C‬‬
‫واسکولیت ها‬
‫آمیلوئیدوز سیستمیک‬
‫بیماری های ارثی کالژن‬
‫• به صورت پتشی و خونریزی مخاطی تظاهر می کند‪.‬‬
‫• فاکتورهای انعقادی و آزمایشات انعقادی و پالکت طبیعی‬
‫هستند‪.‬‬
‫• پالکت‪:‬‬
‫• کاهش تعداد پالکت می تواند به صورت خونریزی تظاهر‬
‫یابد‪.‬‬
‫• ممکن است تعداد پالکت طبیعی باشد ولی عملکرد‬
‫غیرطبیعی باشد‪.‬‬
‫• معموال خونریزی به صورت پتشی و خونریزی مخاطی‬
‫است‪.‬‬
‫• فاکتورهای انعقادی‬
‫• کمبود این فاکتورهای معموال با خونریزی وسیع داخل‬
‫مفصل و مناطق در معرض تروما همراه است‪.‬‬
‫• معموال ‪ PT‬یا ‪ , PTT‬یا هردو طوالنی می شوند‪.‬‬
‫• هم چنین به دنبال کشیدن دندان و جراحی ها نیز خونریزی‬
‫شدید و ادامه دار پیدا می کنند‪.‬‬
‫• گاهی نیز در خونریزی بیش از یک‬
‫عامل از عوامل باال دخیل است‪.‬‬
‫مانند ‪ DIC‬یا‬
‫‪Disseminated Intravascular‬‬
‫‪Coagulation‬‬
‫• ابتدا نگاهی به چرخه انعقادی می اندازیم‪:‬‬
‫• در کتاب هنری تغییراتی در چرخه عنوان شده‪:‬‬
‫• فاکتور ‪ 12‬و پرکالیکرئین در چرخه داخلی در بدن زیاد‬
‫نقشی ندارند (نقش آنها فقط در لوله آزمایش است)‪.‬‬
‫از کتاب هنری ‪2011‬‬
DIC
‫• به دنبال‪:‬‬
‫ آزاد شدن فاکتور بافتی (ترومبوپالستین) چرخه انعقاد آغاز‬‫می شود‪.‬‬
‫‪ -‬یا صدمه گسترده به آندوتلیوم عروق‬
‫• فاکتور بافتی‪:‬‬
‫• از جفت (در جریان مشکالت زایمانی)‬
‫• سلول های سرطانی‬
‫• در عفونت ها آندوتوکسین میکروبی باعث آزاد شدن فاکتور‬
‫بافتی از منوسیت ها می شود‪ .‬منوسیت ها هم چنین‬
‫اینترلوکین ‪ 1‬و ‪ TNF‬ترشح می کنند که باعث بروز فاکتور‬
‫بافتی روی سلول های آندوتلیال می شود (از بروز‬
‫ترومبومدولین که ضد انعقاد است جلوگیری می کند)‪.‬‬
‫• صدمه شدید به آندوتلیوم نیز به اشکال زیر باعث شروع‬
‫آبشار انعقادی می شود‪:‬‬
‫• آزاد شدن فاکتور بافتی‬
‫• در معرض قرار گرفتن کالژن و فاکتور فون ویلبران‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫صدمه به آندوتلیوم در جریان‪:‬‬
‫بیماری های کالژن واسکولر (با واسطه آنتی بادی)‬
‫عفونت ها (آندوتوکسمی)‬
‫مسایل حرارتی (سوختگی‪ ،‬گرمازدگی)‬
‫• دو نوع حاد و مزمن دارد‪:‬‬
‫• حاد بیشتر به شکل خونریزی بروز می کند‪.‬‬
‫• مزمن بیشتر به شکل ترومبوز تظاهر می یابد‪.‬‬
‫• ابتدا در عروق کوچک ترومبوز وسیع‬
‫ایجاد می شود‪:‬‬
‫• باعث ایسکمی به بافت می شود‬
‫• باعث همولیز می شود (با واسطه تروما)‪:‬‬
‫‪Micro- angiopathic hemolytic anemia‬‬
‫• با مصرف شدن فاکتورهای انقعادی‬
‫و رها شدن عوامل فیبرینولیتیک‪،‬‬
‫خونریزی اتفاق می افتد‪.‬‬
‫آزمایشگاه و ‪DIC‬‬
‫• اگر بیمار فوت کند‪:‬‬
‫• میکرو ترومبوس در عروق کوچک مثل کلیه‪ ،‬آدرنال و‬
‫مغز دیده می شود که باعث انفارکت های کوچک می شود‪.‬‬
‫• گاهی انفارکت وسیع تر است و مثال کورتکس کلیه نکروز‬
‫شده است‪.‬‬
‫• انفارکتوس در آدرنال باعث سندروم‬
‫‪Waterhaus Freidrichen‬‬
‫میشود که با عالیم آن آشنا هستید‪.‬‬
‫• همزمان مناطق وسیع خونریزی در احشاء دیده می شود‪.‬‬
‫• خونریزی زیر جلدی و مخاطی نیز دیده می شود‪.‬‬
:‫ در بیمار‬DIC ‫برای اثبات‬
CBC
PT
PTT
Fibrin degradation product
•
•
•
•
•
‫• ترومبوسیتوپنی داریم‬
‫• زمان ‪ PT, PTT‬بسیار طوالنی می شود‪.‬‬
‫• ‪ Fibrin degradation product‬زیاد می شود‪.‬‬
‫پالکت‪:‬‬
‫ترومبوسیتوپنی‬
‫• در مواردی که دستگاه ترومبوسیتوپنی گزارش می کند‪ ،‬در‬
‫الم خون محیطی مشاهده می شود که پالکت کم نیست بلکه‬
‫تشکیل کالمپ داده اند‪.‬‬
‫• آزمایشگاه باید به این نکته اشاره کرده و میزان پالکت را‬
‫از روی الم خون محیطی گزارش کند نه از روی گزارش‬
‫دستگاه‪.‬‬
‫• تعداد پالکت در فیلد ‪15000- 10000 X 1000‬‬
‫•به دلیل‪:‬‬
‫• افزایش تخریب‬
‫• کاهش ساخت‬
‫• برای افتراق این دو باید چکار کرد؟‬
‫بیوپسی مغز استخوان‪:‬‬
‫• در اولی تعداد مگاکاریوسیت زیاد است ولی در دومی‪،‬‬
‫تعداد کاهش یافته است‪.‬‬
‫• ترومبوسیتوپنی بیشتر به صورت پتشی و‬
‫خونریزی مخاطی تظاهر می کند‪.‬‬
‫• ‪ PT, PTT‬در این شرایط طبیعی است‪.‬‬
‫• میزان طبیعی پالکت بین ‪ 150000‬تا ‪ 450000‬است‪.‬‬
‫• اگر این رقم به زیر ‪ 150000‬برسد‪ ،‬ترومبوسیتوپنی‬
‫است‪.‬‬
‫• اما‪.....‬‬
‫• تنها وقتی پالکت به زیر ‪ 50000‬برسد نگران می شویم‪:‬‬
‫• ‪ 20000‬تا ‪ 50000‬خطر خونریزی با ضربه‬
‫• زیر ‪ 20000‬خطر خونریزی خودبخود‬
:‫• سه عامل را توضیح می دهیم‬
Immune Throbocytopenic Purpura: ITP •
Heparin Induced Thrombocytopenia •
TTP / HUS •
Immune Thrombocytopenic Purpura
‫• در اثر تخریب پالکت با واسطه آنتی بادی ایجاد می شود‪.‬‬
‫• آنتی بادی ضد ‪ GPIIIa/ IIb‬و ‪ Ib/IX‬در ‪ 80‬درصد‬
‫بیماران یافت می شود‪.‬‬
‫• تخریب در طحال است‪.‬‬
‫آزمایشگاه و ‪ITP‬‬
‫• ترومبوسیتوپنی در ‪CBC‬‬
‫• آزمایش مغز استخوان برای رد کردن سایر علل معموال باید‬
‫انجام شود مگر اینکه عالیم خیلی مشخص باشد‪.‬‬
‫• در مغز استخوان افزایش مگاکاریوسیت دیده می شود‪.‬‬
• Reliable clinical tests for
antiplatelet antibodies
are not available.
Heparin Induced Thrombocytopenia
‫• در سه تا پنج درصد کسانیکه هپارین می گیرند‪.‬‬
‫• یک تا دو هفته بعد از تجویز هپارین روی می دهد‪.‬‬
‫• هپارین به صورت ‪ Unfractionated‬با این عارضه‬
‫همراه است و ‪ Low molecular weigth‬این عارضه را‬
‫ندارد (البته صد در صد نیست)‬
‫• در این عارضه آنتی بادی از نوع ‪ IgG‬بر علیه فاکتور ‪4‬‬
‫پالکتی که روی غشاء است وجود دارد‪.‬‬
‫• باعث فعال شدن پالکت و بروز ترومبوز در عروق‬
‫می شود (هم ورید و هم شریان) (عکس آنچه از‬
‫هپارین می خواهیم)‪ .‬حتی ممکن است به قطع عضو‬
‫بینجامد‪.‬‬
‫• باید سریع هپارین قطع شود‪.‬‬
Thrombotic Microangiopathies: Thrombotic
Thrombocytopenic Purpura and Hemolytic
Uremic Syndrome
‫• هردو با بروز ترومبوز در میکروسرکوالسیون همراه‬
‫هستند‪.‬‬
‫• کاهش پالکت و مصرف شدن فاکتورهای انعقادی در آن‬
‫دیده می شود‪.‬‬
‫• ‪TTP‬‬
‫• بیشتر بالغین‬
‫• همراه با عالیم عصبی‬
‫• ‪HUS‬‬
‫• بیشتر در کودکان‬
‫• بدون عالیم نورولوژیک‬
‫• در گذشته بین این دو مرزبندی بود ولی امروزه مرز بین‬
‫این دو به هم ریخته است و ممکن است که ‪ HUS‬با عالیم‬
‫نورولوژیک هم بیاید‪.‬‬
‫پاتوژنز ‪TTP‬‬
‫• کمبود متالوپروتئاز ‪ADAMTS13‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫این متالوپروتئاز در تجزیه مولتی مرهای فاکتور فون‬
‫ویلبران نقش دارد‪.‬‬
‫با کمبود این آنزیم‪ ،‬مولتی مرها در خون می مانند‪.‬‬
‫پالکت داخل این مولتی مرها گیر افتاده و باعث‬
‫میکروترومبوز می شود‪.‬‬
‫صدمه به آندوتلیوم بر وخامت اوضاع می افزاید‪.‬‬
‫• کمبود متالوپروتئاز‪:‬‬
‫• ارثی‬
‫• اکتسابی (آنتی بادی به آن بچسبد و غیر فعال شود)‬
‫• پاتوژنز ‪HUS‬‬
‫• فرق دارد‬
‫• معموال به دنبال گاستروآنتریت با‬
‫‪E. coli‬‬
‫‪Strain 0157:H7‬‬
‫• این باکتری با ترشح‬
‫‪Shiga Like Toxin‬‬
‫به آندوتلیوم عروق صدمه زده و باعث ترومبوز می شود‪.‬‬
‫• البته علل دیگری مانند کمبود فاکتور ‪I, H,‬‬
‫‪ CD46‬که مهار کننده کمپلمان هستند نیز مطرح‬
‫است‪.‬‬
‫• ممکن است بدنبال بعضی داروها که به‬
‫آندوتلیوم صدمه می زنند نیز ایجاد شود‪.‬‬
‫• هرچند که در این دو بیماری مانند ‪ DIC‬میکروترومبوز‬
‫وجود دارد ولی‪:‬‬
‫• ‪ PT, PTT‬هردو طبیعی هستند‪.‬‬
‫آزمایشگاه و آنمی های همولیتیک‬
‫میکروآنژیوپاتیک‬
‫• مهمترین کار‪:‬‬
‫• دیدن شیستوسیت یا گلبول قرمز قطعه قطعه شده در الم‬
‫خون محیطی به تعداد زیاد‬
‫• ترومبوسیتوپنی در فرمول شمارش‬
‫• آنمی‬
‫• در ‪ HUS‬باال بودن اوره نیز وجود دارد‬
‫(سه پایه تشخیصی ‪ :HUS‬آنمی‪ ،‬ترومبوسیتوپنی و اورمی)‬
‫فاکتورهای انعقادی‬
‫• کمبود فاکتورهای انعقادی می تواند باعث خونریزی شود‪.‬‬
‫• همانطور که گفته شد معموال خونریزی در این‬
‫موارد جدی تر از خونریزی به خاطر مسایل‬
‫پالکتی است‪.‬‬
‫• کمبود‪:‬‬
‫• ارثی‬
‫• اکتسابی (شایعتر‪ ،‬چند فاکتور با هم) مانند کمبود ویتامین ‪K‬‬
‫و بیماری کبدی‬
‫• اکتسابی‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫مانند کمبود ویتامین ‪ K‬باعث کاهش فاکتورهای وابسته به‬
‫این ویتامین می شود‪:‬‬
‫‪2‬‬
‫‪7‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫به طور خالصه کمبود این سه فاکتور گفته می شود‪:‬‬
‫کمبود فاکتور ‪ :8‬هموفیلی ‪A‬‬
‫کمبود فاکتور ‪ :9‬هموفیلی ‪B‬‬
‫کمبود فاکتور فون ویلبران‬
‫کمبودهای ارثی‬
‫• کمبود فاکتور ‪:8‬‬
‫• وابسته به جنس‬
‫• خونریزی های وسیع بخصوص در مفاصل‬
‫• کمبود فاکتور ‪:9‬‬
‫• وابسته به جنس‬
‫• خونریزی های وسیع بخصوص در مفاصل‬
‫فاکتور فون ویلبران‬
‫• لنگری برای پالکت برای چسبیدن به جدار رگ‬
‫• پشتیبانی برای فاکتور ‪8‬‬
‫• کمبود فاکتور فون ویلبران‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫شایعترین بیماری ارثی خونریزی دهنده‬
‫عالیم خفیف (خونریزی مخاطی‪ ،‬منومتروراژی) به جز در‬
‫دسته ای که کمبود فاکتور هشت همزمان دارند‪.‬‬
‫بیشتر اثر پالکتی آن ظاهر می شود‪.‬‬
‫چند نوع دارد‪:‬‬
‫• نوع کالسیک یا ‪I‬‬
‫• فراوانترین‬
‫• اتوزومال غالب‬
‫• کمبود کمی فون ویلبران در گردش‬
‫• نوع ‪ II‬چند زیرگروه دارد‪:‬‬
‫• ‪ :IIA‬کمبود پلی مرهای با وزن مولکولی باال به خاطر‬
‫ساخته نشدن‬
‫• ‪ :IIB‬پلی مرها ساخته می شوند ولی چون فعالیت باالیی‬
‫دارند‪ ،‬رشته تشکیل داده و پالکت در آن گیر می کند (با‬
‫ترومبوسیتوپنی) همراه است‪.‬‬
‫• نوع ‪III‬‬
‫• با کمبود شدید فاکتور ‪ 8‬همراه است و مانند هموفیلی تظاهر‬
‫می کند‪.‬‬
‫آزمایشگاه و کمبود فاکتورهای انعقادی‬
‫‪8‬و‪9‬‬
‫• طوالنی شدن ‪PTT‬‬
‫• اندازه گیری سطح فاکتور در‬
‫خون‬
‫آزمایشگاه و کمبود فاکتورهای انعقادی‬
‫وابسته به ویتامین ‪K‬‬
‫• طوالنی شدن ‪PT‬‬
‫• اندازه گیری سطح فاکتورها (البته معموال الزم است و‬
‫مشکل با تزریق ویتامین اصالح می شود)‪.‬‬
‫آزمایشگاه و فاکتور فون ویلبران‬
‫• اندازه گیری سطح فاکتور‬
‫• آزمایش تجمع پالکتی با ‪:Ristocetin‬‬
‫• این ماده باعث فعال شدن اتصال فون ویلبران با ‪GPIb‬‬
‫پالکتی می شود و باعث تجمع پالکت ها می شود‪ .‬اگر‬
‫میزان و عملکرد فون ویلبران طبیعی باشد‪ ،‬تجمع صورت‬
‫می گیرد‪.‬‬
‫به پایان آمد این دفتر‬
‫حکایت هم چنان باقی‪......‬‬

similar documents