Epidémiologie, résistance, pression de sélection - Infectio

Report
28ème Journée d'Actualités Médicales Arrageoise
Samedi 25 janvier 2014
Epidémiologie, résistance, pression de
sélection…
Dr S. Alfandari
Infectiologue et hygiéniste
Service de Réanimation et Maladies Infectieuses, CH Tourcoing
www.infectio-lille.com
2012
2009
2006
2003
2000
1997
1994
100
1991
1988
1985
1982
1979
1976
1973
1970
1967
1964
1961
1958
1955
1952
200
1949
1946
1943
1940
1937
1934
1931
1928
1925
Mortalité par maladies infectieuses
France 1925-2012
Sulfamides/hygiène
250
Pénicilline/vaccins
150
Trithérapies
50
0
Mortalité et maladies infectieuses France 2010
(CépiDC)
Tumeurs
Cardio vasculaire
Pneumonie
Maladies du système nerveux
Etats mal définis
10318
Autre infection
9008
Morts violentes
Peau et tissus mous
1422
Troubles mentaux et addictions
Maladies digestives
Infections
Hépatite virale
650
Tuberculose
583
Maladies de l’appareil respiratoire
SIDA/VIH
Maladies endocriniennes
Maladies génito-urinaires
452
Méningite
160
Grippe
124
Maladies ostéo-articulaires
Affections périnatales ou congénitales
0
50
100
150
200
250
0300
En 2010 : 22747 Soit 4,2 % du total
Résistance bactérienne aux
antibiotiques

Résistance naturelle
◦ capital génétique à l’état sauvage

Résistance acquise
◦ Chromosomique (mutation): peu transférable entre bactéries,
transmission aux cellules filles
◦ Elément génétique mobile (plasmide, transposon):
transférable entre bactéries, affecte souvent plusieurs famille
d’antibiotiques
 Echange entre BGN, entre CGP et entre BGN-CGP
Mécanismes de résistance aux
antibiotiques
Nombreux mécanismes de résistance acquise
Association des mécanismes très fréquente
Efflux
Antibiotique
Imperméabilité
Porine
Pompe
PLP,
…
Modification
de la cible
Enzyme
Inactivation
antibiotique
Mécanismes de la résistance :
Sélection des bactéries résistantes
Souche
résistante rare
Exposition aux
antibiotiques
Souche résistante
dominante
Les antibiotiques sélectionnent
les souches résistantes
La multirésistance



Résistance acquise à plus d’une classe d’antibiotiques
Accumulation de résistances naturelles et acquises
◦ Ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques
habituellement actifs en thérapeutique
Critères différents et évolutifs selon l’établissement, la
région, le pays
◦
◦
◦
◦
◦
SARM
BLSE
ERG
EPC
BK
Prévalence de la résistance bactérienne

Deux facteurs
Pression de sélection antibiotique
 flores commensales ++
 flores aux sites infectieux
◦ variations en fonction des molécules

Diffusion des souches résistantes
◦ transmission des souches résistantes = diffusion clonale
◦ transmission du matériel génétique codant pour la résistance
Humains contre bactéries
variable
microbes
humains
facteur
Nb sur terre
5 X 1031
6 X 109
1022
Masse(tonne)
5 X 1016
3 X 108
108
Tps génération
30 mn
30 ans
5 X 105
Durée sur terre
3.5 X 109
4 X 106
103
Comparées à l’espèce humaine, les bactéries sont
•plus anciennes
•plus nombreuses
•mieux adaptées
D’après S.J. Gould
in: La vie est belle
9
De plus en plus de résistances
E. coli I/R aux FQ
E. coli I/R aux C3G

<1% en 2002
10 % en 2012
En 2012:
◦ Méningocoque I/R péni G: 27%
◦ Pneumocoque I/R péni G: 23,4%
◦ SARM: 19,1%
8,9% en 2002
20,8 % en 2012
Enterobactéries résistantes aux
carbapénèmes
% d’isolats de K. pneumoniae résistants
aux carbapénèmes, 2012
Episodes à entérobactéries productrices de
carbapénémases (EPC) signalés en France de 2004 - 2013
45
Source : InVS, Raisin
40
Nombre d'épisodes d'EPC
35
<1%
*
30
25
20
15
10
07-2013
04-2013
01-2013
10-2012
07-2012
04-2012
01-2012
10-2011
07-2011
04-2011
01-2011
10-2010
07-2010
04-2010
01-2010
10-2009
07-2009
04-2009
01-2009
10-2008
07-2008
04-2008
01-2008
10-2007
07-2007
04-2007
01-2007
10-2006
07-2006
04-2006
01-2006
10-2005
07-2005
04-2005
01-2005
10-2004
07-2004
04-2004
0
01-2004
5
Mois
* données au 16 septembre 2013
Episodes sans lien rapporté avec l'étranger
Episodes avec lien avec un pays étranger
627 épisodes impliquant des EPC
Majorité des épisodes liés au voyage du cas index à l’étranger
(Bilan au 16.09.2013)
Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-net).
11
http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARSNet/database/Pages/database.aspx
Source : InVS, signalement des infections nosocomiales.
http://www.invs.sante.fr/epc
Evolution de la résistance aux
carbapénèmes chez K. pneumoniae
80
Grèce
Italie
France
70
60
50
51,6
44,9
37,3
31,2
20
29,5
31,1
0,1
1,1
15,9
10
0
62,4
59,5
45,9
40
30
70,8
0,1
2005
2
0
2006
1,7
0,1
2007
2,9
0,1
2008
1,3
0,5
2009
0,3
2010
2011
2012
Din ch’Nord ché pâreil… y’n da plein, in nage eu’din.
Données régionales E.coli BLSE (306 patients)
Facteurs de risque de portage de BLSE
Taux de BLSE/E.coli
Hospitalisation/6 mois
63%
ATB/6 mois
56%
2005
1,4%
Aucune hospitalisation/6 mois
24%
2006
1,7%
EHPAD
18%
2007
2,3%
80
2008
2,8%
70
2009
3,8%
60
5,2%
50
2010
Origine des prélèvements
40
30
20
10
0
Urines
Cattoen. C. 29° RICAI, 3-2/12/2009.Poster 512/83A
Respiratoire
superficiel Hémocultures
BLSE dans le Nord
BLSE dans le Nord



Réanimation CH Tourcoing
Année 2013
58 patients porteurs de BLSE à l’entrée
◦ 11 transferts autres sevice/hôpital
◦ 37 (64%) venant du domicile
Emergence de BMR communautaires
Hier
BMR nosocomiales
BMR communautaires
SARM S. aureus
résistants à la méticilline
ERG Entérocoques
résistants Aux glycopeptides
PSDP
Pneumocoques de
sensibilité diminuée à
la pénicilline
PARC P. aeruginosa
multirésistants
ABRI A. baumannii multirésistants
EPC entérobactéries productrices
de carbapénémase
BLSE
b-lactamases à spectre
étendu
Emergence de BMR communautaires
Aujourd’hui
BMR nosocomiales
BMR communautaires
SARM S. aureus
résistants à la méticilline
ERG Entérocoques
résistants Aux glycopeptides
PSDP
Pneumocoques de
sensibilité diminuée à
la pénicilline
PARC P. aeruginosa
multirésistants
ABRI A. baumannii multirésistants
EPC entérobactéries productrices
de carbapénémase
BLSE
b-lactamases à spectre
étendu
Les BMR peuvent entrainer des infections communautaires
Résistance d’E.coli au CIFLOX® en ville
30
28
22
20
9
10
2000
2007
2008
2009
9
6
3
0
Femmes 15-65 ans
Réseau Aforcopi-Bio
Femmes > 65 ans
Hommes
N= 505 E. coli (457-546)
Résistance aux antibiotiques :
une cause d’échec thérapeutique ?
OUI, y compris en ville

Cystite / pyélonéphrite aiguë et E. coli (medqual2011)
 Amoxicilline: ~ 50 % R
 Fluoroquinolones: ~10 % R



Pneumocoques PSDP: 30% en 2010
Gonocoques et ciflox : 35 % en 2011
Helicobacter pylori et clarithromycine: >20%
La rareté des échecs apparents de
l’antibiothérapie

Plus on traite de maladies virales moins on a d’échecs
d’antibiothérapie : guérison en quelques jours !

La guérison spontanée est fréquente :
◦ Même de vraies infections bactériennes (angine à SGA, OMA
bactériennes…) peuvent évoluer chez une majorité de
patients vers la guérison, que la bactérie impliquée soit
sensible ou résistante
De moins en moins de nouveaux
antibiotiques

ATB systémiques autorisés par la FDA
•2009: 506 phase II et III
–6 antibiotiques
–67 cancérologie
–33 inflammation et douleur
–34 maladies métaboliques
•pourquoi ?
–Maladies chroniques = TT long
–Plus rentable que 10j d’ATB
Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428
Evolution du nombre d’antibiotiques
commercialisés en France
ANSM 2012
Pourquoi agir sur les antibiotiques ?

Tous les antibiotiques sélectionnent
◦ Exposition de toute la flore
◦ Il n’y a pas d’antibiothérapie « sans risque »

Facteurs favorisants
◦ Quantité d’ATB (nombre et durée)
◦ Nature de l’antibiotique
++
◦ Modalités d’utilisation
++

++++
Réduire la consommation réduit la résistance
Impact écologique des antibiotiques

Résistance bactérienne = principal effet 2nd des ATB
◦ Effet obligatoire
◦ Flores commensales

Recevoir un antibiotique augmente le risque d’être
secondairement colonisé et/ou infecté par des
bactéries résistantes
◦ Pour l’individu traité
◦ Pour l’entourage
◦ Pour la collectivité en général
Des résistances sélectionnées par les
antibiotiques

E. coli et ATB dans les 6 mois
Sensibilité
Augmentin
Ciprofloxacine

Augmentin
oui
non
41
67
94
94
Cipro
oui
non
59
62
78
97
Streptocoques et macrolides dans les 6 mois
Données ONERBA
Des résistances sélectionnées par un
mauvais usage des ATB

Pneumocoque résistant à la pénicilline chez 941
enfants de 3 à 6 ans
OR 5.9
Sous-dosage en ß- lactamine
95%IC [2.1-16.7], p=0.002
Prise de ß-lactamine dans les 30 jours
OR 5.9
95%IC [1.1-8.3], p=0.03
OR 3.5
Durée de traitement > 5 jours
95%IC [1.3-9.8] p=0.02
0
1
2
3
4
5
6
Odds ratio
Guillemot et al, JAMA 1998
Consommations d’antibiotiques en ville,
dans les pays de l’UE, 2008
GR* CY*IT FR BE LU LT*SK PT IE
IL PL IS BG ES FI MT CZ UK DK NO HU SI AT SE DE EE NL LV
Consommation d’ATB en France (ANSM)
ANSM 2012
Consommation d’ATB en France
(ANSM), en ville et à l’hôpital
ANSM 2012
Déterminants régionaux

1 habitant sur 2 a eu des ATB
dans l’année
◦ Dont 3/4 enfants < 15 ans

Enfants < 10 ans
◦
◦
◦
◦
◦
Source : ANSM, juillet 2012, Dix ans
d’évolution des consommations
d’antibiotiques en France
14% de la population
29% des prescriptions
52% des C3G
30% de l’augmentin
Le portage de BLSE a doublé
chez l’enfants sain entre 2011
(5% ) et 2012 (10%)
Source : C Dupont, assurance maladie,
observatoire régional de la
consommation des ATB en ville 2012
Consommation ATB – 2012
en DDJ/1 000 habitants / jour
Zone de proximité
Tous
<15 ans
15 à 64 ans
>65 ans
Valenciennois
33,3
30,8
33,1
38,1
Lens Henin
32,5
30,6
32,8
35,4
Douaisis
32,4
30,0
32,8
34,7
Sambre Avesnois
31,6
29,7
31,0
37,5
Bethune Bruay
31,3
29,5
31,2
35,3
Roubaix Tourcoing
31,3
28,8
31,8
32,9
Nord-Pas-De-Calais
30,9
28,6
30,9
35,3
Dunkerquois
30,8
28,6
30,3
36,3
Cambresis
30,8
30,5
29,9
35,2
Flandre Interieure
30,6
27,7
30,5
35,8
Audomarois
30,3
27,2
29,9
37,8
Calaisis
30,1
28,4
29,9
34,8
Boulonnais
30,1
27,5
29,5
36,5
Arrageois
29,7
27,6
29,6
33,7
Lille
29,4
26,0
29,4
35,0
Montreuillois
27,9
24,0
28,1
32,0
Que peut-on faire ?

Optimiser l’usage des anti-infectieux
◦
◦
◦
◦
Informer: prise de conscience du problème
Former: mésusage des antibiotiques
Etablir et diffuser des référentiels
Conseil, consultations

Evaluer l’usage des anti-infectieux

Trouver de nouvelles recettes ?
◦ Audit des pratiques
◦ Retour aux prescripteurs
◦ Nouveaux antibiotiques
◦ Associations d’antibiotiques
◦ Nouvelles gammes d’anti-infectieux
Mortalité par maladies infectieuses
France 1925-2018 ?
Sulfamides/hygiène
250
200
Pénicilline/vaccins
Bactéries toto R ?
150
100
Trithérapies
50
2018
2015
2012
2009
2006
2003
2000
1997
1994
1991
1988
1985
1982
1979
1976
1973
1970
1967
1964
1961
1958
1955
1952
1949
1946
1943
1940
1937
1934
1931
1928
1925
0
Conclusion:

Résistances bactériennes
◦ Vrai problème et pas que à l’hôpital

Mieux utiliser les antibiotiques
◦ Ne pas donner d’ATB quand il n’y a pas d’indication
◦ Ne pas donner d’association quand une monothérapie est
suffisante
◦ Diminuer les durées de traitement

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