Choroba niedokrwienna serca_skrypt

Report
Choroba
niedokrwienna serca
Dławica piersiowa stabilna
• To zespół kliniczny charakteryzujący się
uczuciem bólu w klatce piersiowej z powodu
niedokrwienia mięśnia sercowego,
wywołanego zwykle wysiłkiem fizycznym i
niezwiązanego z martwicą. Zespół ten jest
wyrazem niedostatecznej podaży tlenu w
stosunku do zapotrzebowania mięśnia
sercowego.
Leki
•
•
•
•
Azotany i azotyny
Leki beta-adrenolityczne
Leki blokujące kanały wapniowe
Molsidomina
• Trimetazydyna
• Leki antyagregacyjne
• Leki hipolipemiczne (statyny)
Triazotan glicerolu
Azotany i azotyny
• Nitrogliceryna
• Diazotan izosorbidu –aerozol, tabletki
podjęzykowe, tabl. o przedłużonym
uwalnianiu)
• Monoazotan izosorbidu -tabletki, tabl. o
przedłużonym uwalnianiu)
• Molsidomina jest bezpośrednim donorem NO
Azotany i azotyny
• Mechanizm działania
• Zmniejszają obciążenie
Wstępne i następcze
W I fazie rozszerzają żyły,
a w wyższych stężeniach tętnice.
Obniżają ciśnienie skurczowe
i rozkurczowe
Zmniejszają konsumpcję tlenu, gdyż zmniejszają pracę
serca
Zastosowanie terapeutyczne
• Dusznica bolesna
• Niestabilna dusznica bolesna
• Ostry zawał serca – w celu zwalczania bólu
dusznicowego
• Dusznica Prinzmetala
Azotany i azotyny
• Działania niepożądane
• Tolerancja –przerwa 1012h
• Postacie
– Nitrocard – maść
– Nitroderm – plastry
– Nitromint –aerozol
– Sustonit –tabletki o
przedłuzonym
uwalnianiu
Interakcje
• Z inhibitorami fosfodiesterazy 5 (PDE5) –
stosowane w terapii dysfunkcji erekcji
– Syldenafil
– Tadalafil
– Wardenafil
Nie należy stosować
azotanów w ciągu 24h
po przyjęciu sildenafilu
lub wardenafilu a po
W przypadku wystąpienia
tadalafilu 48h
hipotensji można podać płyny i
agonistę receptora alfaadrenergicznegco
Działania niepożądane








Bradykardia
Ujemne działanie inotropowe
Spadek pojemności minutowej serca
Obniżenie przewodnictwa w AV
Zwężenie oskrzeli
Męczliwość
Zaburzenia snu, funkcji seksualnych u mężczyzn
Długo utrzymująca się hipoglikemia
Działania metaboliczne




Blokują glikogenolizę
Hamują regulacyjne działanie katecholamin
podczas hipoglikemii
Opóźniają ustępowanie hipoglikemii
Obniżają stężenie cholesterolu HDL,
zwiększają stężenie cholesterolu LDL i
triglicerydów
Zastosowanie terapeutyczne








Angina pectoris
Nadciśnienie
Arytmie
CHF
Phaeochromocytoma
Jaskra
Nadczynność tarczycy
Profilaktyka migreny
Zastosowanie terapeutyczne


Ostre objawy paniki, lęki sceniczne
Zespół z odstawienia substancji
BETA-BLOKERY – KORZYŚCI ODLEGŁE
LECZENIA
• Zmniejszenie umieralności
• Zmniejszenie ryzyka wystąpienia udaru mózgu
• Zmniejszenie ryzyka rozwoju niewydolności serca
SZCZEGÓLNE WSKAZANIA DO LBA U PACJENTÓW Z
NADCIŚNIENIEM TĘTNICZYM
•
•
•
•
•
•
•
Przebyty zawał mięśnia serca (BB bez ISA)
Wysokie ryzyko choroby wieńcowej
Nadciśnienie z wysokim poziomem reniny
Zaburzenia rytmu serca
Przerost mięśnia lewej komory
Niewydolność mięśnia serca
Jaskra
Leki blokujące kanały wapniowe
• Antagoniści kanałów wapniowych
– Werapamil
– Diltiazem
– Amlodypina, nikardypina
Terapeutyczne zastosowanie
• Dusznica Prinzmetala
• Dusznica wysiłkowa
• Dusznica niestabilna
Inhibitory konwertazy
angiotensynowej
• ACEI
– Kaptopril
– Enalapril
– Perindopril
Leki blokujące kanał f
•
•
•
•
IWABRADYNA
Alinidyna
Zatebradyna
Cilobradyna
Iwabradyna - działania
niepożądane
• Bradykardia, w tym ciężka bradykardia poniżej
40/min u około 0,5% leczonych
• Blok zatokowo-przedsionkowy i dodatkowe
pobudzenia komorowe
• Blok zatokowo-przedsionkowy i dodatkowe
pobudzenia komorowe
• Zaburzenia wzrokowe –opisywane jako przemijajace
wrażenia widzenia silnego światła w ograniczonej
części pola widzenia
• Nudności, zaparcia, bóle głowy oraz kurcze mięśni
Iwabradyna
• Ze względu na różnice w mechanizmie
działania w porównaniu z β-blokerami czy
antagonistami wapnia, może być stosowana u
chorych z:
– blokiem przedsionkowo-komorowym
– Chorobą naczyń obwodowych
– Choroba obturacyjną płuc
Leki antyagregacyjne
• ASA
• Klopidogrel
• Tiklopidyna
Leki hipolipemiczne
• Statyny
– Simwastatyna
– Atorwastatyna
– Fluwastatyna
– Prawastatyna
• Fibraty
– Fenofibrat
– Gemfibrozil
Leki stosowane w zawale mięśnia
sercowego
MONA
› Morfina
› TLEN
› Nitrogliceryna
› ASA
Leki stosowane w zawale mięśnia
sercowego
• Nitrogliceryna
• ASA 150-325 mg rozgryźć, ale nie tabletki
powlekane
• Leczenie fibrynolityczne w okreslonych
przypadkach
Leki stosowane w zawale mięśnia
sercowego
• W szpitalu
– Tlen
– Azotany do chwili ustąpienia objawów, albo
pojawienia się hipotensji
– Morfina 4-8 mg i.v.
– Leki przeciwpłytkowe:
• Klopidogrel
• Bloker receptora GPIIb/IIIa –abciksymab u chorych
poddawanych PCI
Farmakoterapia dyslipidemii
•
•
•
•
•
Statyny
Inhibitory wchłaniania cholesterolu: ezetymib
Żywice jonowymienne
Fibraty
Inne: kwas nikotynowy
Statyny
• Inhibitory reduktazy 3 hydroksy-3metyloglutarylo-koenzymu A –kluczowy
enzym w produkcji cholesterolu endogennego
– Następstwa zahamowania HMG-CoA:
•
•
•
•
Zwiększenie ekspresji receptora LDL
Nasilenie usuwania LDL z krwi
Spadek cholesterolu w osoczu
Nasilenie metabolizmu VLDL
Statyny
• Działanie plejotropowe, prawdopodobnie
wynika z obniżenia LDL, ale także izoprenylacji
białek, a są to:
– Poprawa czynności śródbłonka
– Stabilizacja blaszki miażdżycowej
– Ograniczenie odczynu zapalnego w ścianie naczyń
– Efekty przeciwzakrzepowe i profibrynolityczne
– Zmniejszenie stresu oksydacyjnego
Simwastatyna i lowastatyna są
prolekami
Statyny
– Atorwastatyna
– Fluwastatyna
– Lowastatyna
– Prawastatyna
– Simwastatyna
– Rozuwastatyna
Zaleca się dawkowanie
wieczorem
Statyny przeciwwskazane w
ciąży
Prawastatyna, fluwastatyna i
rozuwastatyna są w mniejszym
stopniu metabolizowane przez
CYP3A4
Atorwastatyna, simwastatyna i
lowastatyna są głównie
metabolizowane przez CYP3A4
Statyny – działania niepożądane
• Zwiększenie aktywności ALT i/lub AST w
surowicy
– Dlatego przeciwwskazaniem jest czynna choroba
wątroby
– Dlatego należy rutynowo oznaczać aktywność ALT,
np. 8 tygodni po rozpoczęciu terapii i po każdym
zwiększeniu dawki
– Wzrost ALT ≥3-krotnie należy przerwać
leczenie i ewentualnie ostrożnie wrócić po 4-6
tygodniach
Miopatia wzrasta wraz ze
stężeniem leku w surowicy
Statyny – działania niepożądane
• Miopatia –objawia się bolesnością, tkliwością i
osłabieniem mięśni, a także wzrostem kinazy
kreatynowej (CK)
• Rzadziej ciężkie zapalenie mięśni, które nakazuje
odstawienie statyn, gdyż można doprowadzić do
• Rabdomiolizy, mioglobinurii i ostrej martwicy
nerek
• Brązowe zabarwienie moczu może świadczyć o
miopatii
Czynniki zwiększające ryzyko
wystąpienia miopatii
•
•
•
•
•
•
Zaawansowany wiek
Drobna budowa ciała
Upośledzona czynność nerek
Choroby zapalne mięśni
Niedoczynność tarczycy
Okres okołooperacyjny
Czynniki zwiększające ryzyko
wystąpienia miopatii
• Leki, które hamują metabolizm statyn
– Fibraty –szczególnie gemfibrozyl
– Azolowe leki przeciwgrzybicze: ketokonazol,
itrakonazol, flukonazol
– Antybiotyki makrolidowe: erytromycyny,
klarytromycyna
– Inhibitory proteazy HIV
Czynniki zwiększające ryzyko
wystąpienia miopatii
• Leki, które są metabolizowane przez
cytochrom P450 CYP3A4
– Cyklosporyna i takrolimus
– Werapamil
– Sok grejpfrutowy
– Benzodiazepiny
– Leki przeciwdepresyjne: nefazodon, wenlafaksyna,
fluoksetyna
– Warfaryna, acenokumarol - VKA
Substancje wiążące kwasy
żółciowe
Żywice jonowymienne
• Kolestypol
• Cholestyramina
• Kolesewelam
• Wiążą w jelicie kwasy żółciowe i:
– Zmniejszają transport zwrotny do wątroby co
zmusza do syntezy kwasów żółciowych, czyli
wykorzystania cholesterolu
– Zwiększenie ekspresji receptorów LDL
– Jednak przy dłuższym stosowaniu może być
nasilenie syntezy cholesterolu
Żywice jonowymienne
• Zastosowanie:
– U osób z przeciwwskazaniem do statyn np. kobiety
w ciąży
– Źle tolerowane
– Niewystarczająco skuteczne statyny wówczas
dodaje się żywice, co działa addytywnie
Stosowane w proszku do zmieszania z płynem.
Stosowanie 2 x dziennie, najlepiej przed
śniadaniem i kolacją
Żywice jonowymienne
• Działania niepożądane
– Ze strony p.p.: bóle brzucha, zaparcia, wzdęcia
– Upośledzenie wchłaniania witamin
rozpuszczalnych w tłuszczach oraz innych leków
np. beta-blokerów, diuretyków digoksyny, VKA
Przeciwwskazane u osób z hipertriglicerydemią,
gdyż zwiększają stężenie TG
Ezetymib
Ezetymib
• Zmniejsza stężenie cholesterolu w surowicy
poprzez:
– Hamowanie wchłaniania cholesterolu
egzogennego i zawartego w żółci
– Może być stosowany w monoterapii u osób
nietolerujących statyn lub w połączeniu ze
statynami
– Wywoływał miopatię
– Przeciwwskazany u kobiet w ciąży
Pochodne kwasu fibrowego
Pochodne kwasu fibrowego
•
•
•
•
Bezafibrat
Ciprofibrat
Fenofibrat
Gemfibrozyl
Pochodne kwasu fibrowego
• Aktywują w jądrze komórkowym receptory
aktywowane proliferatorami peroksysomów
tzw PPARα, które biorą udział w syntezie
enzymów i białek kluczowych dla
metabolizmu lipoprotein i:
– Hamują syntezę cząsteczek VLDL w wątrobie
poprzez ↑aktywności enzymów β-oksydacji
kwasów tłuszczowych i zwiększają katabolizm
VLDL poprzez ↑aktywności LPL, co prowadzi
do zmniejszenia TG w osoczu
– Zwiększenie głównych apolipoprotein w HDL,
co prowadzi do ich wzrostu w osoczu
Pochodne kwasu fibrowego
• Zastosowanie hipertriglicerydemia
• Zespół chylomikronemii wynikającej z
niedoboru lipazy lipoproteinowej – wówczas
stosuje się fibraty w połączeniu z dietą
ubogotłuszczową
Pochodne kwasu fibrowego
• Działania niepożądane
– Dolegliwości ze strony p.p.: dyspepsja, ból
brzucha, wzdęcia
– Wzrost aktywności ALT lub AST w surowicy –
kontrola tych enzymów
– Kamica żółciowa
– Miopatia (bardzo rzadko, szczególnie w terapii
łączonej ze statynami)
– ↑ stężenia kreatyniny
– ↑ stężenia homocysteiny
Pochodne kwasu fibrowego
• Interakcje
– Wypierają z połączeń z białkami antykoagulanty
– Nasilenie możliwości wystąpienia miopatii, gdy są
łączone ze statynami
• Dlatego zmniejszenie dawki statyn
Kwas nikotynowy
Kwas nikotynowy
• Hamuje lipolizę triglicerydów w tkance
tłuszczowej i w ten sposób zmniejsza transport
kwasów tłuszczowych do wątroby, gdzie są
syntetyzowane triglicerydy
Kwas nikotynowy
• Działania niepożądane
– Uderzenia gorąca
– Osutka
– Zwiększenie stężenia glukozy i kwasu moczowego
– Dolegliwości żołądkowo-jelitowe i zaostrzenie
choroby wrzodowej
Recepty
• Jaki lek/leki zapiszesz pacjentowi z bradykardią
zatokową i dusznicą bolesną. Jakie leki i
dlaczego będą przeciwwskazane?
• U pacjenta z dusznicą bolesną występują bloki
przedsionkowo-komorowe. Jakie leki będą
mogły być zastosowane w dusznicy bolesnej, a
jakie (i dlaczego) nie?

similar documents