เหมือนปี 2555 กรณีผู้ป่วยใน

Report
การบริหารเงิน
: บริการ
กรณีเฉพาะ
อุบต
ั เิ หตุฉุกเฉินายสู
ง
คาใช
่ 2555
่ 23-24 สิ้จงหาคม
ปี งบประมาณ 2556
นาเสนอผู้รับผิดชอบการบริหารทัง้ ส่วนกลาง และสาขาเขต
เมืองทองธานี
1
การขอรับคาใช
่
้จาย
่
บริการอุบต
ั เิ หตุฉุกเฉิน
หลักการและเหตุผล
เพือ
่ ให้ประชาชนทีเ่ จ็บป่วยดวยกรณี
อุบต
ั เิ หตุ
้
เจ็บป่วยฉุ กเฉิน นอกพืน
้ ทีจ
่ งั หวัด และไม่
สามารถกลับเขารั
่ น่วยบริการประจา
้ บบริการทีห
ได้
รวมทัง้ ผู้มีสิทธิทยี่ งั ไมได
ยน
่ ลงทะเบี
้
เลือกหน่วยบริการประจา
ไดรั
้ บการบริการ
ตามความจาเป็ นทีม
่ ค
ี ุณภาพและมาตรฐาน
เป้าหมายการจายเงิ
น
่
หน่วยบริการ/สถานบริการ ไดรั
้ บเงินชดเชย
คาบริ
การทีถ
่ ูกตอง
ครบถวน
รวดเร็ว
่
้
้
4
งบประมาณ
บาทตอประชากร
่
จานวนประชากร
48,445,000 คน
:
:
งบประมาณทีไ่ ดรั
้ บ :
หมายเหตุ : ใช้ตัวเลขของปี งบประมาณ
2555
5
หลักการบริหารเงิน (1)
1. การบริหารจัดการเป็ นภาพรวมระดับประเทศ
(Central Reimbursement)
2. ระบบการจายเงิ
นชดเชย
่
กรณีผป
ู้ ่ วยนอก : จายด
วยระบบ
Point
่
้
system with global
budget โดยคานวณ point
จากราคาเรียกเก็บ
กรณีผป
ู้ ่ วยใน : จายด
วยระบบกลุ
ม
่
้
่
วินิจฉัยโรครวม
่ (DRGs)
6
หลักการบริหารเงิน (2)
3. กันเงินออกจานวนไมเกิ
3
่ นรอยละ
้
สาหรับจายข
อมู
่
้ ลลาช
่ ้า และขอมู
้ ลอุทธรณ ์
4. คานวณและจายเงิ
นให้หน่วยบริการรายเดือน
่
ตามรอบการตัดขอมู
้ ล
นจะเป็ นการโอนจริงตามผลงานการ
5. e-Claim
การจายเงิ
่
ให้บริการ ไมหั
่ กเงินเดือน
ไมมี
วงหน
่ การจายล
่
่
้า
7
บริการอุบต
ั เิ หตุฉุกเฉิน ปี 2556
ยังคงรายการบริการ หลักเกณฑ ์ เงือ
่ นไข
วิธก
ี ารจายเงิ
นเช่นดียวกับปี 2555 ดังนี้
่
กรณีผ้ป
ู ่ วย
นอก รายการ
1. อุบต
ั เิ หตุฉุกเฉินผู้ป่วยนอกขาม
้
จังหวัด (OPAE)
เงือ
่ นไข
1. เฉพาะกรณีรบ
ั บริการขามจั
งหวัด
้
2. อาการแรกรับตองเข
าเกณฑ
อุ
ั เิ หตุ
้
้
์ บต
ฉุ กเฉิน
ยกเวนสิ
ก,
้ ทธิคนพิการทหารผานศึ
่
สิ ทธิวาง
อาการไมฉุ
่
่ กเฉินก็ได้
3. กรณีสิทธิวางเข
ารั
่
้ บบริการ และตอง
้
ลงทะเบียนเลือกหน่วย
บริการประจา
2. สิ ทธิประกันสั งคม 3 เดือนเขารั
่ ุดสิ ทธิประโยชน์
้ บ เฉพาะสิ ทธิประกันสั งคมทีช
บริการเจ็บป่วย
ยังไมครอบคลุ
ม
่
8
4. สิ ทธิประกันสั งคมส่งเงินสมทบไม่ เฉพาะบริการคลอดบุตร
บริการอุบต
ั เิ หตุฉุกเฉิน ปี 2556
กรณีผป
ู้ ่ วย
ใน รายการ
1. สิ ทธิวาง
่
2. เด็กแรกเกิด
3. สิ ทธิประกันสั งคมส่งเงิน
สมทบไมครบ
7 เดือนเขารั
่
้ บ
บริการคลอดบุตร และสิ ทธิ
ประกันสั งคม 3 เดือนเขารั
้ บ
เงือ
่ นไข
• บุคคลทีย
่ งั ไมลงทะเบี
ยนเลือกหน่วยบริการ
่
ประจา ตามมาตรา 8
• การเขารั
้ บบริการตองแจ
้
้งลงทะเบียนเลือก
หน่วยบริการประจา
• เป็ นเด็กแรกเกิดทุกรายทัง้ ป่วยและไมป
่ ่ วย
• การเขารั
้ บบริการตองแจ
้
้งลงทะเบียนเลือก
หน่วยบริการประจา
• กรณีเด็กแรกเกิดทีแ
่ มสิ่ ทธิปกส. คลอดที่ รพ.อก
ชนนอกเครือขาย
UC เบิกคาใช
่
่
้จายตาม
่
ข้อบังคับมาตรา 7 AE
9
อัตราการจายเงิ
นชดเชย
่
รายการ
อัตราการจาย
่
1. สิ ทธิวาง
ู ่ วยใน : จายตามระบบ
DRG
่ (IP PUC ,OP PUC) กรณีผ้ป
่
Weighted Global
2. เด็กแรกเกิด (IPNB)
Budget
3. สิ ทธิประกันสั งคมส่งเงินสมทบ
Base Rate เฉลีย
่
ไมครบ
7 เดือนเข้ารับบริการ
่
9,00o บาทตอ
่ AdjRW
คลอดบุตร และสิ ทธิ
กรณีผ้ป
ู ่ วยนอก : จายตามระบบ
Point
่
ประกันสั งคม 3 เดือนเข้ารับ
System with Global
บริการเจ็บป่วย
Budget
(IPSSS3,IPSSS7)
อัตราจายเฉลี
ย
่ 1 บาท ตอ
่
่
4. เสี ยชีวต
ิ กอนลงทะเบี
ยน
1 Point
่
5. คาพาหนะในการส
: 500 บาท+ระยะทางไป-กลับ
่
่ งตอ
่ กรณี คารถ
่
ผู้ป่วยใน และ กรณี OPAE
กม.ละ 4 บาท
คาเรื
้ อยูกั
่ อ : ขึน
่ บประเภทของเรือจายไม
่
่
10
เกิน 40,000 บาท
สรุปเปรียบเทียบบริการอุบต
ั เิ หตุฉุกเฉิน ปี
รายการ
ปี 2555
อัตราการจาย
่
ปี
2556
ปี 2555
ปี 2556
1. สิ ทธิวาง
ู ่ วยใน : จายตาม
เหมือนปี
่ (IP PUC เหมือนปี กรณีผ้ป
่
,OP PUC)
2555
ระบบ DRG Weighted
2555
Global Budget
2. เด็กแรกเกิด
Base Rate เฉลีย
่
(IPNB)
9,00o บาทตอ
AdjRW
่
3. สิ ทธิประกันสั งคม
กรณีผ้ป
ู ่ วยนอก : จายตาม
่
ส่งเงินสมทบไมครบ
่
ระบบ Point System
7 เดือนเขารั
้ บ
with Global Budget
บริการคลอดบุตร
อัตราจายเฉลี
ย
่ 1 บาท
่
และสิ ทธิประกันสั งคม
ตอ
11
่ 1 Point
3 เดือนเขารั
บ
บริ
ก
าร
้
สรุปเปรียบเทียบบริการอุบต
ั เิ หตุฉุกเฉิน ปี
รายการ
ปี 2555
5. คาพาหนะใน
่
การส่งตอ
่ กรณี
ผู้ป่วยใน และ
กรณี OPAE
6. อุบต
ั เิ หตุ
อัตราการจาย
่
ปี
2556
ปี 2555
เหมือนปี คารถ
: 500 บาท+
่
2555
ระยะทางไป-กลับ กม.ละ
4 บาท
คาเรื
้ อยูกั
่ อ : ขึน
่ บประเภท
ของเรือจายไม
เกิ
่
่ น
40,000 บาท
คาเฮลิ
คอปเตอร ์ : ขึน
้ อยู่
่
ชัว
่ โมงการบินจายไม
เกิ
่
่ น
60,000 บาทตอครั
ง้
่
จายตามระบบ
Point
่
ปี 2556
เหมือนปี
2555
12
การขอรับคาใช
่
้จาย
่
บริการคาใช
ง
่
้จายสู
่
(High Cost: HC)
หลักการและเหตุผล
เพือ
่ ให้หน่วยบริการมีแรงจูงใจในด้านการเงินที่
เหมาะสมแกผู
่ ้ให้บริการในการใช้ทรัพยากร
อยางมี
ประสิ ทธิภาพและมีคุณภาพ ประชาชน
่
สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพทีเ่ ป็ นบริการ
คาใช
่ าเป็ นและมี
่
้ จ่ายสูงบางรายการทีจ
คุณภาพได้อยางเท
าเที
่
่ ยม
เป้าหมายการจายเงิ
น
่
หน่วยบริการ/สถานบริการ ไดรั
้ บเงินชดเชย
คาบริ
การทีถ
่ ูกตอง
ครบถวน
รวดเร็ว
่
้
้
15
งบประมาณ
บาทตอประชากร
่
จานวนประชากร
48,445,000 คน
:
:
งบประมาณทีไ่ ดรั
้ บ :
16
หลักการบริหารเงิน (1)
1. การบริหารจัดการเป็ นภาพรวมระดับประเทศ
(Central Reimbursement)
2. ระบบการจายเงิ
นชดเชย
่
การจายค
าหั
่ ป
ี ัญหา
่
่ ตถการและการวินิจฉัยทีม
การเขาถึ
เ่ ป็ นคายา
้ ง โดยคานวณอัตราจายที
่
่
/ คาใช
และอุปกรณที
่ วของกั
บการ
่
้จาย
่
์ เ่ กีย
้
ให้ยา ตามระบบ Point system with
ceiling and global budget
17
หลักการบริหารเงิน (2)
3. กันเงินออกจานวนไมเกิ
3
่ นรอยละ
้
สาหรับจายข
อมู
่
้ ลลาช
่ ้า และขอมู
้ ลอุทธรณ ์
4. คานวณและจายเงิ
นให้หน่วยบริการรายเดือน
่
ตามรอบการตัดขอมู
้ ล
นจะเป็ นการโอนจริงตามผลงานการ
5. e-Claim
การจายเงิ
่
ให้บริการ ไมหั
่ กเงินเดือน
ไมมี
วงหน
่ การจายล
่
่
้า
18
บริการคาใช
ง ปี 2556
่
้จายสู
่
ยังคงรายการบริการ หลักเกณฑ ์ เงือ
่ นไข
วิธก
ี ารจายเงิ
นเช่นดียวกับปี 2555 ดังนี้
่
รายการ
อุปกรณในการ
์
บาบัดรักษาโรค
จานวน 278 รายการ
(50 รายการ เฉพาะ
ผูพิ
้ การ)
เงือ
่ นไข
• จานวนรายการ และขอบ
้ งชี
่ เ้ ป็ นไป
ตามทีก
่ าหนดในประกาศ
• การจายชดเชยไม
เกิ
่ น่วย
่
่ นราคาทีห
บริการซือ
้ หรือจัดหาไดจริ
้ งบวกคา่
ดาเนินการตามควรแกกรณี
และไมเกิ
่
่ น
เพดานราคากลางของรายการอุปกรณ ์
และอวัยวะเทียมในการบาบัดโรค
ตามที่ สปสช. ประกาศกาหนด
•
สปสช.อาจสนับสนุนเป็ นอุปกรณ ์
และอวัยวะเทียมในการบาบัดโรค
และมอบหมายให้องคการเภสั
ชกรรม
์
ดาเนินการจัดส่งตามระบบ Vendor
Managed Inventory (VMI) ของ
อัตราชดเชย
ตามระบบ Point
system with
ceiling and
global budget
จายไม
เกิ
่
่ นเพดานที่
กาหนดในประกาศ
(อัตราปี ทผ
ี่ านมา
่
1 บาทตอ
่ Point)
19
บริการคาใช
ง ปี 2556
่
้จายสู
่
รายการ
เงือ
่ นไข
การลางไต/ฟอกเลื
อดลางไต
เฉพาะกลุมผู
้
้
่ ้ป่วย Acute renal
กรณีผ้ป
ู ่ วยไตวาย
failure
เฉี ยบพลัน (Peritoneal
dialysis and
Hemodialysis for acute
renal failure)
การรักษาดวยออกซิ
เจน
้
ความกดดันสูง
(Hyperbaric oxygen
therapy)
อัตราการจาย
่
บริการผู้ป่วยนอก
และผู้ป่วยใน จาย
่
ตามคาใช
ง
่
้จายจริ
่
แตไม
่ เกิ
่ นครัง้ ละ
2,000 บาท
เฉพาะการรักษาโรคทีเ่ กิดจาก บริการผู้ป่วยนอก
การดาน้า (Decompression และผู้ป่วยใน จาย
่
sickness)
ตามคาใช
งไม่
่
้จายจริ
่
เกินชัว
่ โมงละ
12,000 บาท
คาสารเมทาโดน
สาหรับการบาบัดรักษาผูป
าใช
่
้ ่ วยที่ จายตามค
่
่
้จาย
่
(Methadone) สาหรับการ ติดสารเสพติดในกลุมฝิ
จริงแตไม
20
่ ่ นและ
่ เกิ
่ นอัตรา
ใหสารเมทาโดนระยะยาว
อนุ พน
ั ธของฝิ่ น (อาทิ
30 บาทตอครัง้
บริการคาใช
ง ปี 2556
่
้จายสู
่
รายการ
เงือ
่ นไข
อัตราการจาย
่
การติดเชือ
้ ฉวยโอกาสในผู้ป่วย เอช ไอ วี
การให้ยารักษาเยือ
่ หุ้มสมอง
อักเสบจากเชือ
้ รา (
Cryptococcal meningitis)
การให้ยารักษาโรคติดเชือ
้
ไวรัสทีจ
่ อประสาทตา
(Cytomegalovirus retinitis)
ไดแก
้ ่ การฉี ดยา
เฉพาะผู้ป่วยทีต
่ ด
ิ
เชือ
้ HIV
กรณีผ้ป
ู ่ วยนอกจายตาม
่
คาใช
งแตไม
่
้จายจริ
่
่ เกิ
่ นครัง้
ละ 3,000 บาท กรณี
ผู้ป่วยในจายตามค
าใช
่
่
้จาย
่
จริงแตไม
่ เกิ
่ น 15,000
บาทตอครั
ง้ ของการเขารั
่
้ บ
การรักษา
(จายเพิ
ม
่ เติมจากระบบ
่
DRGs)
จายครั
ง้ ละ 250 บาทตอ
่
่
ข้างตอสั
่ ปดาห ์ หรือครัง้ ละ
500 บาทตอข
อ
่ างต
้
่ 2
21
สั ปดาห ์
บริการคาใช
ง ปี 2556
่
้จายสู
่
รายการ
อัตราการจายชดเชย
่
เงือ
่ นไข
รายการทีเ่ ป็ นการวินิจฉัยราคาแพงและหัตถการโรคหัวใจและหลอดเลือด
ของบริการแบบ ambulatory care
(พักสั งเกตอาการหลังบริการ ๑-๒ วัน) 8 รายการ ดังนี้
1. Coronary
angiography ( CAG )
2. Endoscope
retrograde cholangio
pancreatography
( ERCP )
าใช
ง
ตามจริงไมเกิ
่
่
้จายจริ
่
่ น 15,000 จายตามค
แตไม
บาท/visit
่ เกิ
่ นราคากลางที่
สปสช.กาหนด และ
ตามจริงไมเกิ
่ น 6,500 ต้องเป็ นไปตามแนวทาง
บาท/visit
เวชปฏิบต
ั ข
ิ ององคกร
์
วิชาชีพทีเ่ กีย
่ วของที
่
้
สปสช.ประกาศเป็ น
แนวทางในการ
3. ขยายหลอดเลือดหัวใจ ตามจริงไมเกิ
่ น 78,000
ดาเนินงาน
ทัง้ นี้
เส้นเดียว
บาท/visit
หากมีการให้บริการ
( Coronary angiography
หัตถการโรคหัวใจ
with single vessel
มากกวา่ ๑ รายการ
percutaneous coronary
ในการรับบริการ ๑
22
intervention )
ครัง้ ให้จายเพี
ย
ง
๑
่
บริการคาใช
ง ปี 2556
่
้จายสู
่
อัตราการจาย
่
รายการ
เงือ
่ นไข
ชดเชย
รายการทีเ่ ป็ นการวินจ
ิ ฉัยราคาแพงและหัตถการโรคหัวใจและหลอด
เลือดของบริการแบบ ambulatory care (พักสั งเกตอาการหลัง
บริการ ๑-๒ วัน) 8 รายการ ดังนี้
จายตามค
าใช
งแต่
่
่
้จายจริ
่
5. การตรวจสวนและจี้
ตามจริงไมเกิ
่ น
ไมเกิ
่ นราคากลางที่
ไฟฟ้าหัวใจ
65,000 บาท/visit
สปสช.กาหนด และตอง
้
(EP & RF Ablation)
เป็ นไปตามแนวทางเวช
6. การใส่เครือ
่ งกระตุน
้
ไฟฟ้าหัวใจ
( Pace maker
Implantation )
ตามจริงไมเกิ
่ น
33,000 บาท/visit
ปฏิบต
ั ข
ิ ององคกรวิ
ชาชีพ
์
ทีเ่ กีย
่ วของที
่ สปสช.
้
ประกาศเป็ นแนวทางใน
การดาเนินงาน
ทัง้ นี้
หากมีการให้บริการ
หัตถการโรคหัวใจ
มากกวา่ ๑ รายการใน
23
การรับบริการ ๑ ครัง้
บริการคาใช
ง ปี 2556
่
้จายสู
่
อัตราการจาย
่
รายการ
เงือ
่ นไข
ชดเชย
รายการรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งดวยเคมี
บาบัดหรือรังสี รก
ั ษา
้
1 . กรณีโรคมะเร็งตาม
โปรโตคอล
จายตามอั
ตราที่
่
กาหนดใน
โปรโตคอล
2. กรณีโรคมะเร็งทีย
่ งั ไม่ จายตามค
าใช
่
่
้จาย
่
มีการกาหนดโปรโตคอล จริงแตไม
่ เกิ
่ น
4,000 บาทตอครั
ง้
่
เป็ นผู้ป่วยทีไ่ ดรั
้ บ
การตรวจวินิจฉัย
เป็ นโรค มะเร็ง
และไดรั
้ บการรักษา
ดวยเคมี
บาบัดหรือ
้
รังสี รก
ั ษา หรือ
ฮอรโมน
เฉพาะ
์
กรณีผ้ป
ู ่ วยนอก
เทานั
่ ้น
หมายเหตุ : กรณี
24
ผู้ป่วยในรับ
รายการมะเร็งตามโปรโตคอล
สรุปเปรียบเทียบบริการคาใช
ง ปี 25
่
้จายสู
่
รายการ
ปี 2555
อุปกรณและ
์
อวัยวะเทียมใน
การบาบัดรักษา
โรค
อัตราการจาย
่
ปี
ปี
ปี 2555
2556
2556
เหมือนปี กรณีผ้ป
ู ่ วยใน :
เหมือน
2555
จายเพิ
ม
่ เติมใน
ปี 2555
่
ระบบ DRGs
(Add on)จายตาม
่
ระบบ Point
system with
ceiling and global
26
budget
สรุปเปรียบเทียบบริการคาใช
ง ปี 25
่
้จายสู
่
รายการ
ปี 2555
การลางไต/ฟอกเลื
อดลางไต
้
้
กรณีผ้ป
ู ่ วยไตวายเฉียบพลัน
(Peritoneal dialysis and
Hemodialysis for acute
renal failure)
อัตราการจาย
่
ปี 2556
เหมือนปี
2555
ปี 2555
2,000 บาทตอครั
ง้
่
การลางไต
้
การรักษาดวยออกซิ
เจนความ
้
กดดันสูง (Hyperbaric
oxygen therapy)
ตามจริงไมเกิ
่ น
12,000 บาท/
ชัว
่ โมง
คาสารเมทาโดน
่
(Methadone) สาหรับการ
ให้สารเมทาโดนระยะยาว
30 บาทตอครั
ง้
่
ปี 2556
เหมือนปี
2555
27
สรุปเปรียบเทียบบริการคาใช
ง ปี 25
่
้จายสู
่
รายการ
อัตราการจาย
่
ปี 2555
ปี 2556
การติดเชือ
้ ฉวย
โอกาสในผู้ป่วย เอช
ไอ วี
การให้ยารักษาเยือ
่
หุ้มสมองอักเสบจาก
เชือ
้ รา (
Cryptococcal
meningitis)
เหมือนปี
2555
ปี 2555
ปี 2556
เหมือนปี
2555
กรณีผ้ป
ู ่ วยนอกจาย
่
ตามคาใช
งแต่
่
้จายจริ
่
ไมเกิ
่ นครัง้ ละ 3,000
บาท กรณีผ้ป
ู ่ วยใน
จายตามค
าใช
ง
่
่
้จายจริ
่
แตไม
่ เกิ
่ น 15,000
บาทตอครั
ง้ ของการเข้า
่
รับการรักษา
(จายเพิ
ม
่ เติมจากระบบ
่
28
สรุปเปรียบเทียบบริการคาใช
ง ปี 25
่
้จายสู
่
รายการ
ปี 2555
อัตราการจาย
่
ปี
2556
ปี 2555
รายการทีเ่ ป็ นการ
เหมือน ตามประกาศ
วินิจฉัยราคาแพงและ
ปี
หัตถการโรคหัวใจและ
2555
หลอดเลือดของบริการ
แบบ ambulatory
care (พักสั งเกตอาการ
หลังบริการ 1-2 วัน) 8
รายการ
รายการรักษาผู้ป่วย
โรคมะเร็งดวยเคมี
บาบัด
้
หรือรังสี รก
ั ษา
1. จายตามค
าใช
่
่
้จาย
่
ปี 2556
เหมือนปี
2555
29
การส่งขอมู
ล
้
•
โปรแกรม E-Claim ยกเวน
้ IP ของกลุม
่
UHOSNET
ใช้โปรแกรม
NHSO
•
ส่งข้อมูลภายใน 30 วันหลังให้บริการ
•
หากเป็ นการบริการรับส่งตอผู
่ ป
้ ่ วยนอกขาม
้
จังหวัด
(OP Refer)
ใช้ e-Claim OP Refer
30
31

similar documents