EPOC Diagnóstico, Tratamiento y Complicaciones.

Report
EPOC: Diagnóstico y guías de
tratamiento
Dr. Abelardo Elizondo Ríos
Profesor del Servicio de Neumología y
Terapia Intensiva
Hospital Universitario UANL.
La EPOC es un problema en aumento
• Prevalencia de EPOC GOLD Estadio II o mayor
– General: 10.1% . H: 11.8%
1
M 8.5%
– Prevalencia en México: 7.8%2
3
• >3 millones de muertes debido a EPOC en 2005
– 5% de todas las muertes mundiales
– Aumento en 30% las muertes totales en los próximos 10 años
– Se pronostica que será la tercera causa de mortalidad para 2030
• Carga económica considerable
4
GOLD = Global Initiative for Chronic 1. Buist et al. Lancet 2007; 2. Estudio PLATINO. Lancet 2005.;
Obstructive Lung Disease
3. WHO 2008;
4. GOLD 2010/2011
Prevalencia de EPOC
Estudio en Latinoamérica
La prevalencia de
FEV1/FVC < 0.70 postbroncodilatador
incrementa
progresivamente con la
edad
Source: Menezes AM et al. Lancet 2005
La carga de discapacidad por EPOC se pronostica
aumentará....
Cambio en el rango de DALYs
2004
Infección de vías resp. bajas
Enf. diarreicas
Transt. depresivos unipolares
Enf. cardiaca isquémica
VIH/SIDA
Enf. cerebrovascular
2030
5a
Prematurez/bajo peso nacimiento
Pérdida audición, inicio adultez
Asfixia/trauma nacimiento
Accidentes de tránsito
Infecc. neonatales y otras
Errores refractivos
EPOC
DALYs = Disability Adjusted Life Years
Diabetes mellitus
13a
OMS 2008
Cambios en los rangos de
mortalidad, EUA 1965-1998
3.0
3.0
Enfermedad
2.5
2.5 Coronaria
EVC
Otras
Enf. Vasc.
EPOC
Otras
–64%
–35%
+163%
–7%
2.0
2.0
1.5
1.5
1.0
1.0
0.5
0.5
0.0 0
–59%
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
Source: NHLBI/NIH/DHHS
La carga global de la EPOC no está
totalmente comprendida

Los datos subestiman la carga total – la EPOC generalmente no se
diagnostica hasta que está moderadamente avanzada

La mayoría de la evidencia proviene de países desarrollados

Definiciones imprecisas y variables

Los estudios para mejorar el entendimiento de la prevalencia y
pronósticos globales de la EPOC incluyen
– Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD) Initiative 1 (completado en
China, Turquía, Austria, Sudáfrica, Islandia, Polonia, Alemania, Noruega,
Canadá, Filipinas, EUA y Australia) 2
– Latin-American Project for the Investigation of Pulmonary Obstruction
(PLATINO) (en Brasil, Chile, México y
Uruguay) 3
1Buist
et al COPD 2005; 2BOLD 2007;
3Menezes et al LANCET 2005;
GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease, Updated 2006
La EPOC no afecta sólo a adultos
mayores
• Hasta 50% de los pacientes con
EPOC tienen menos de 65 años
de edad
• La prevalencia de EPOC está
en aumento en grupos de edad
más jóvenes, particularmente
en mujeres
Edad (años)
Prevalencia (%)
45–54
22
55–64
28
65–74
29
>75
21
AARC 2003; Hernandez et al. Respir Med 2009
Las Guías Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD)
• GOLD1 se formó en1998 con la cooperación de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), Institutos Nacionales de Salud (NIH), y
el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) para:
– Aumentar la conciencia sobre la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) entre los profesionales de la salud, autoridades
sanitarias y público en general
– Mejorar el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC
– Disminuir la morbilidad y mortalidad por EPOC
– Estimular la investigación en EPOC
• Lanzadas en 2001, las guías GOLD se actualizan anualmente,
liberándose una versión completamente actualizada cada 5 años1
• Las guías GOLD son un documento estratégico para la EPOC,
dirigidas a influir en las guías nacionales1,2
1. GOLD 2010; 2. GOLD 2011
Modificaciones a las Guías GOLD
• A través de los años algunos estudios como el ECLIPSE
evidenciaron que la EPOC es una enfermedad sistémica, con
rasgos muy heterogeneos .
• Algunos pacientes con valores espirométricos adecuados
presentaban una gran cantidad de síntomas y exacerbaciones
• Otro grupo de pacientes con valores espirométricos críticos ( VEF 1
< 50% ) tenían poco impacto en su calidad de vida y se
exacerbaban poco
• Esto ayudo a cambiar la percepción y estadificación de la EPOC,
mismo que se ve reflejado en las nuevas guías GOLD 2011 y su
posterior revisión en el 2013.
Eur Respir J 2008, 31:869-873
GOLD 2010 y GOLD 2013:
Manejo recomendado de EPOC estable
GOLD 20101
• Basado principalmente en categoría
espirométrica
GOLD 20132
• Basado en una estrategia que incorpora
síntomas y limitación de la actividad (impacto
de la enfermedad) y riesgo futuro de
progresión de la enfermedad (especialmente
exacerbaciones)
1. GOLD 2010; 2. GOLD 2013
CLASIFICACION GOLD 2010
GOLD 2011
GOLD 2011: nuevos puntos
Enfoque en síntomas y exacerbaciones
• La espirometría se requiere para hacer el diagnóstico de
EPOC; VEF1/CVF <0.70 post-broncodilatador confirma la
presencia de limitación del flujo del aire
• La evaluación de los síntomas y riesgo de exacerbaciones
juega un papel central en el manejo de la EPOC
– La disnea y calidad de vida relacionada a la salud dirigen los cambios en
el tratamiento
– El punto de corte para exacerbaciones (≥ 2/año) claramente define el uso
de corticosteroides inhalados (CSI)
• Los pacientes con EPOC se benefician de la rehabilitación
pulmonar y mantenimiento de actividad física
• Las comorbilidades deben buscarse activamente y tratarse de
la forma apropiada
GOLD 2011
Espirometría en EPOC: importante pero no es
la historia completa
Diagnóstico
Espirometría
Monitoreo
Clasificación
La espirometría NO se dirige a los efectos sistémicos
completos de la enfermedad
La espirometría NO considera el impacto de la
enfermedad en la vida de los pacientes
GOLD 2011 y 2013: La espirometría se
requiere para el diagnóstico de EPOC1
SÍNTOMAS
Disnea progresiva (empeora a
lo largo del tiempo y con el
ejercicio)
Tos crónica
Expectoración
HISTORIA DE EXPOSICIÓN A
FACTORES DE RIESGO
•
Humo de tabaco
•
Humo de combustibles para
cocinar/calentar
•
Polvos y químicos ocupacionales
ANTECEDENTES
FAMILIARES DE
EPOC
LA ESPIROMETRÍA SE REQUIERE PARA DIAGNOSTICAR EPOC
El VEF1/CVF <0.70 post-broncodilatador confirma la presencia de limitación del flujo del aire
que no es totalmente reversible2
1. Adapted from GOLD 2011; 2. Johannessen et al. 2006
GOLD 2011 y 2013
GOLD 2011
Evaluación de EPOC basada en síntomas y riesgo futuro1
Evaluar síntomas
Evaluar riesgo de exacerbaciones
Prueba de Evaluación de EPOC (CAT)2
Escala Modificada de Disnea del Consejo
de Investigación Médica (mMRC)3
Antecedentes de exacerbaciones
Espirometría
VEF1 <50% o ≥2 exacerbaciones dentro
del último año son indicadores de riesgo
alto
1 Hospitalización en el último año
CCQ es incorporado como herramienta
Evaluar grado de limitación del flujo del
aire
El concepto de estadificación se ha
abandonado
La clasificación espirométrica de limitación
del flujo del aire (en pacientes con VEF1/CVF
<0.70) :
GOLD 1
GOLD 2
GOLD 3
GOLD 4*
Evaluar comorbilidades
Las comorbilidades deben buscarse
activamente y tratarse apropiadamente
Las comorbilidades más frecuentes
son enfermedad cardiovascular,
depresión y osteoporosis
(Leve; VEF1 ≥80% predicho)
(Moderado; 50% ≤VEF1 <80% predicho)
(Severo; 30% ≤VEF1 <50% predicho)
(Muy severo; VEF1 <30% predicho)
*No hay referencia respecto a insuficiencia respiratoria en GOLD 2011
1. Adapted from GOLD 2011; 2. Jones et al. 2009; 3. Mahler et al. 2009
GOLD 2011:
GOLD 2011
Uso de CAT y mMRC1
mMRC2,3
• Los pacientes seleccionan el enunciado de cinco que se aplique más
cercanamente a ellos en relación a percepción de la disnea
–
–
0–1: Disnea sólo con ejercicio extenuante a disnea al caminar con rapidez o caminar cuesta
arriba
2+: De tener que ir más lento/detenerse más que la mayoría de las personas de la misma edad
debido a disnea, a tener demasiada disnea como para salir de casa o tener disnea al vestirse
CAT4
• Cuestionario completado por el paciente, con ocho elementos (tos,
espectoración, opresión torácica, disnea, limitación de la actividad, confianza,
sueño y energía) para ser calificados en una escala de 05 dependiendo en
su impacto
• La suma de las puntuaciones del paciente = puntuación de impacto de 0 a 40
–
–
<10: Bajo impacto por EPOC (la mayoría de los días son buenos; la enfermedad impide a las
personas hacer una/dos cosas que desean hacer; tos varios días a la semana)
≥10: Impacto medio a muy alto por EPOC
1. GOLD 2011; 2. Bestall et al. 1999; 3. Mahler et al. 2009; 4. Jones et al. 2009
Prueba de evaluación de EPOC1 (CAT)
1. Jones, et al. ERJ 2009
CCQ TEST
GOLD 2010 y GOLD 2011:
Manejo recomendado de EPOC estable
GOLD 20101
• Basado principalmente en categoría
espirométrica
GOLD 20112
• Basado en una estrategia que incorpora
síntomas y limitación de la actividad (impacto
de la enfermedad) y riesgo futuro de
progresión de la enfermedad (especialmente
exacerbaciones)
1. GOLD 2010; 2. GOLD 2011
GOLD 2013: Clasificación de EPOC
Asociación entre síntomas, clasificación
espirométrica y riesgo futuro de exacerbación
Los pacientes se clasifican en Grupos A, B, C o D con
evaluación de severidad basada en una combinación de:
VEF1: GOLD 1, 2, 3 y 4
Puntuación de síntomas (cuestionarios mMRC ,CAT ó CCQ )
Exacerbaciones/año y / o Hospitalizaciones
(C)
(D)
3
Exacerbaciones
Hospitalizacion
/año
2
1
(A)
(B)
1
GOLD
2013
≥2
0
mMRC 01
CAT <10
CCQ < 1
Síntomas
mMRC ≥2
CAT ≥10
CCQ > 1
Riesgo
Riesgo
4
Antecedentes de exacerbaciones
Clasificación GOLD de limitación de flujo
del aire
•
•
•
GOLD 2013
GOLD 2011
Evaluación combinada de EPOC
4
(D)
Menos síntomas,
alto riesgo
Más síntomas,
alto riesgo
≥2
Exacerbaciones/
Hospitalizacion
año
2
Menos síntomas,
bajo riesgo
Más síntomas,
bajo riesgo
(A)
(B)
1
Adapted from GOLD 2011
mMRC 01
CAT <10
CCQ< 1
mMRC ≥2
CAT ≥10
CCQ > 1
1
0
Riesgo
3
(C)
Antecedentes de exacerbaciones
Riesgo
•
Primero evaluar los síntomas
Después evaluar el riesgo de exacerbaciones
Al evaluar riesgo, escoger el riesgo más alto de acuerdo a grado GOLD o
antecedentes de exacerbación
El paciente ahora está en una de cuatro categorías:
Clasificación GOLDde limitación del
flujo del aire
•
•
•
GOLD 2011
GOLD 2010 y GOLD 2011:
Manejo no farmacológico de la EPOC
Rehabilitación pulmonar ofrecida a un grupo más amplio de pacientes
GOLD
2010
GOLD
2011
Esencial
Recomendado
Dependiendo de
guías locales
Pacientes
Pacientes
estadio I
A
Suspensión de
tabaquismo (puede
incluir apoyo
farmacológico)
Actividad física
Vacuna influenza y
neumococo
estadio
II-IV
B–D
Suspensión de
tabaquismo (puede
incluir apoyo
farmacológico)
Rehabilitación pulmonar
Actividad física
Vacuna influenza y
neumococo
Todos los pacientes con EPOC que tienen disnea al caminar a su propio paso
en plano se benefician de actividad física y rehabilitación
1. GOLD 2010; 2. GOLD 2011
GOLD 2013:
GOLD 2013
Manejo farmacológico de EPOC*‡
Basado en evaluación de limitación de flujo del aire, síntomas y exacerbaciones
(C)
GOLD 4
(D)
LABA+ICS o LAMA
LABA y LAMA
GOLD 3
GOLD 2
SABA o SAMA prn
LABA+ICS o LAMA
LABA+ICS y LAMA o
LABA+ICS y PDE4-inh o
LABA y LAMA o
LAMA y ICS o
LAMA y PDE4-inh
≥2
Exacerbaciones/año
LABA o LAMA
1
LABA o LAMA o
SABA y SAMA
LABA y LAMA
Primera opción;
Segunda opción
0
GOLD 1
(A)
(B)
mMRC 01
CAT <10
mMRC ≥2
CAT ≥10
*Medications in each box are mentioned in alphabetical order, and therefore not necessarily in order of preference
‡ Alternate choice medications (not shown) can be used alone or in combination with other options in the first or second choices
SABA: short-acting β2-agonist; SAMA: short-acting muscarinic antagonist; p.r.n.: as needed (pro re nata); LABA: long-acting β2-agonist;
LAMA: long-acting muscarinic antagonist; ICS: inhaled corticosteroid; PDE4-inh: phosphodiesterase-4 inhibitor
Adapted from GOLD 2013
GOLD 2011
GOLD 2011: Manejo de exacerbaciones1
Minimizar el impacto de exacerbaciones actuales y prevenir riesgo futuro
• Definición GOLD 2011
Un evento agudo caracterizado por empeoramiento de los síntomas respiratorios
más allá de las variaciones normales del día a día y lleva a cambio en medicamentos
• Meta de tratamiento
– Minimizar el impacto de la exacerbación actual
– Prevenir el desarrollo de exacerbaciones subsecuentes
• Manejo
– SABA y/o SAMA inhalados son los broncodilatadores
preferidos2,3
– Los corticosteroides sistémicos y antibióticos pueden disminuir
el tiempo de recuperación, mejorar la función pulmonar y reducir
el riesgo de recaída temprana, falla de tratamiento y duración de
la hospitalización46
1. GOLD 2011; 2. Celli et al. 2004; 3. Siafakas et al. 1995; 4. Davies et al. 1999;
5. Aaron et al. 2003; 6. Maltais et al. 2002
GOLD 2011
GOLD 2011: Las comorbilidades deben buscarse
activamente y tratarse de forma apropiada1
• Las comorbilidades influencian la mortalidad y
hospitalización en pacientes con EPOC2,3
• Pueden presentarse en pacientes con limitación del flujo
del aire leve, moderada y severa24
• Las comorbilidades en pacientes con EPOC deben
buscarse activamente y tratarse apropiadamente
• La enfermedad cardiovascular, osteoporosis, depresión
y diabetes son las principales comorbilidades en EPOC
• Frecuentemente se ve cáncer de pulmón en pacientes
con EPOC; es la causa más frecuente de muertes en
pacientes con EPOC leve5
1. GOLD 2011; 2. Mannino et al. 2006; 3. Sidney et al. 2005; 4. Sin et al. 2003;
5. Rodriguez-Roisin et al. 2008
Los broncodilatadores son la base del tratamiento
de la EPOC
• Manejo de la limitación del flujo del aire, broncodilatando
al alterar el tono del músculo liso de la vía aérea
• Mejoran el vaciamiento del pulmón
• Reduce la hiperinflación en reposo y durante el ejercicio
• Mejora el desempeño del ejercicio
GOLD 2013
GOLD 2013: Conclusiones
GOLD 2013
• La espirometría se requiere para hacer diagnóstico de
EPOC
• La evaluación de EPOC requiere la determinación de el
impacto de los síntomas y el riesgo de
exacerbaciones
• Las comorbilidades deben evaluarse y tratarse
activamemente
• El manejo de la enfermedad se enfoca en la reducción
de los síntomas
• Los broncodilatadores continúan siendo la base del
tratamiento de la EPOC
GOLD 2011
EPOC: Diagnóstico y Guías de tratamiento
Dr. Abelardo Elizondo Ríos
Profesor del Servicio de Neumología y Terapia
Intensiva
Hospital Universitario UANL.

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