HOSPITAL DE NIÑOS SOR LUDOVICA DE LA PLATA

Report
ECMO
HOSPITAL DE NIÑOS
SOR LUDOVICA DE LA PLATA
Dr. Carlos Antelo.
EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXIGENATION
ECMO: Hechos Históricos
1960 – 1968
Lande AJ, et al:
Development of
membrane
oxygenator
1972
Hill et al.
1st Successful
use of
prolonged
ECLS
1976
Bartlett RH et
al.
1973
1st successful
clinical
Soeter et al
1st Reported use application for
of ECMO in a child neonatal
respiratory
with POP TOF.
failure
1986,
ECMO as standard
of care for neonatal
respiratory failure
ECMO

El soporte extra corpóreo consiste en el
drenaje de sangre venosa, la remoción de
CO2 y adición de O2 mediante un pulmón
artificial y el retorno de la sangre a la
circulación, a través de un circuito veno venoso o arterio - venoso.
ECMO

Técnica de by pass cardiopulmonar.

Parcial.

De larga duración.

Enfermedad grave reversible.
ECMO: tipos de by pass

VENO – ARTERIAL.

VENO – VENOSO.
CÁNULA VENOSA
CÁNULA ARTERIAL
PUENTE
FLUÍDOS HEPARINA
OXIGENADOR
CALENTADOR
SERVO CONTROL
BOMBA
CANULACIÓN VENA Y ARTERIA FEMORAL
VENA
ARTERIA
Cánula venosa
Cánula arterial
Cánula arterial
oxígenador
Cánula venosa
calentador
bomba
vejiga
oxigenador
Bomba centrífuga
Diferencias CEC / ECMO

Quirófano.
 Soporte total.
 Corta duración.
 Canulación central.
 Cardioplejía.
 Hipotermia.
 Heparina TCA ≥400
 Hematocrito 30%.
 Siempre veno-arterial.

Terapia intensiva
 Soporte parcial
 Larga duración
 Canulación periférica -central.
 Nunca cardioplejía
 Normo termia
 Heparina TCA 200-180
 Hematocrito ≥30%
Indicaciones
Preop
ECMO
Postop
Intraop
Indicaciones

Síndrome de distres respiratorio agudo.
 Aspiración de líquido amniótico meconial.
 Hipertensión arterial pulmonar.
 Sepsis, neumonía y otras lesiones pulmonares
reversibles.
 Pre-Post operatorio de cirugía cardiovascular.
 Hernia diafragmática.
 Puente hacia el transplante cardiaco y/o
pulmonar.
ECMO contraindicaciones

Injuria neurológica de rápida evolución.

Enfermedad pulmonar irreversible.

Coagulopatía severa.

RCP mayor de 1 hora previo a su ingreso a
ECMO .
Criterios generales para ingreso a ECMO
(Aprobados por la ELSO)
Extracorporeal Life Support Organization
Criterios generales para ingreso a ECMO
(Aprobados por la ELSO)
INDICE DE OXIGENACIÓN
( MAP ).(FIO2 )
PaO2
Un índice de oxigenación igual o mayor de 40
por un tiempo de 5 a 6 horas identifica un
riesgo de mortalidad por lo menos del 80%.
ECMO
Criterios generales para ingreso a ECMO
(Aprobados por la ELSO)
DIFERENCIA ALVEOLO ARTERIAL
DE OXÍGENO

AaDO2 = 760 mmHg. – (PaO2+ PaCO2+ 47
mmHg)

Una AaDO2 menor a 600- 620 mmHg.
durante 4 a 12 horas
ECMO
OTROS CRITERIOS ACEPTADOS

PH menor a 7,20 durante 2 horas, con
hipotensión.

PaO2 menor 30 -40 mmHg.

Acido láctico en aumento.
Manejo del paciente en ECMO
Sitio de canulación:
 Periférico (cuello o femoral).
 Torácico(AD-Ao).
 Chequear posición con RX.
Manejo del paciente en ECMO
Manejo cardiovascular:

Disminuir inotrópicos y luego suspender, solo
vasodilatadores (milrinona).

Manejar el volumen de asistencia para producir flujo
pulsátil y diuresis espontanea. Inicial 120-160
ml/kg/min.

Al disminuir la presión pico y espiratoria aumenta el
llenado ventricular.

Al ingresar en ECMO manejar niveles de calcio para
evitar distensión del miocardio.

Evitar distensión de AI.
Manejo del paciente en ECMO
Temperatura:
 36-37 C° pacientes sin paro cardio
respiratorio (PCR).
 34-36 C° luego de PCR por 24 hs.
Manejo del paciente en ECMO
Líquidos y Electrolitos:

100 a 130 ml. /k/ día . Balance estricto.

Tener en cuenta tercer espacio que se produce
en los primeros días.

Hemodiafiltración .

Electrolitos dentro de límites normales.
Manejo del paciente en ECMO
Manejo respiratorio:


Pulmón en reposo.
“ECMO setting en reposo”






PEEP: 8-10 cmH20
FiO2: 0.3
VT : 4-5 ml/Kg
PIP: ≤ 25 cm H2O
FR: 10-14
Permeabilidad del tubo endotraqueal.
Manejo del paciente en ECMO
Manejo renal:

Frecuente
oliguria transitoria, con
recuperación en 48 horas aproximadamente.

Diuréticos.

Hemofiltración lenta e intermitente.

Hemodiafiltración
Manejo del paciente en ECMO
Manejo sedoanalgesia y SNC:

Sedantes y analgésicos que brinden confort y
permita valoración clínica neurológica .

No relajantes salvo crisis de HTP.

Ecografía cerebral transfontanelar.

NIRS

Electroencefalograma .

Tomografía cerebral, eventual.
Manejo el paciente en ECMO
Profilaxis antibiótica :

Vancomicina a dosis habituales , y según
corresponda adaptados a caída de filtrado
glomerular o clearence de los sistemas
empleados para reemplazo renal.

Cultivos sistemáticos.
Manejo del paciente en ECMO
Laboratorio:

Horario.
 EAB
 Electrolitos
 4–6h
 Hb
 Plaquetas
 Acido láctico

12 horas
 Creatinina
 Diario
 RX TX
 Hemocultivos
 Ecografías
 EEG inicial
Manejo del paciente en ECMO
Manejo hematológico:

Niveles adecuados de hemoglobina para optimizar
transporte de oxígeno.

Recuento de plaquetas: arriba de 100.000/mm3.

Fibrinógeno: más de 150 mg%

Anticoagulación con heparina para lograr valores
de TCA de 170-200 segundos .

Pruebas de coagulación cada 6-8 horas.
Manejo del paciente en ECMO
Manejo hematológico
Régimen de
anticoagulación

Heparina
 Dosis inicial
○ 30-50 U/kg
○ 3- 5 minutos pre-
canulación
 Flujo continuo
○ Circuito venoso.
○ Comienza12 – 18 h
luego canulacion.
Objetivos hematológicos
TCA :170 – 200 seg
 KPTT: 70 – 100 seg
 Anti- Xa: 0.35 – 0.65
u/ml
 RIN > 2
 Fibrinogeno > 150.
 Hematocrito > 30
 Plaquetas >
100,000/cm3

Manejo del paciente en ECMO
Anticoagulación:

Horario
12-24 h
 TCA
 Nivel Antitrombina III
 KPTT sangre
 Anti Xa.
entera.


4 horas
 KPTT plasma
 Plaquetas
 RIN
 Fibrinógeno
 TEG.
o con o sin heparina
ECMO: What could possibly go
wrong?























Oxygenator failure
Raceway rupture
Other tubing rupture
Pump malfunction
Heat exchanger malfunction
Clots: oxygenator
Clots: bridge
Clots: bladder
Clots: hemofilter
Clots: other
Air in circuit
Cracks in pigtail connectors
Cannula problems
Hemorrhagic: GI hemorrhage
Hemorrhagic: Cannulation site bleeding
Hemorrhagic: Surgical site bleeding
Hemorrhagic: Hemolysis (hgb > 50 mg/dl)
Hemorrhagic: Disseminated intravascular coagulation
(DIC)
Neurologic: Brain death clinically determined
Neurologic: Seizures: clinically determined
Neurologic: Seizures: EEG determined
Neurologic: CNS infarction by US/CT
Neurologic: CNS hemorrhage by US/CT


























Renal: Creatinine 1.5 - 3.0
Renal: Creatinine > 3.0
Renal: Dialysis required
Renal: Hemofiltration required
Renal: CAVHD required
Cardiovascular: Inotropes on ECLS
Cardiovascular: CPR required
Cardiovascular: Myocardial stun by echo
Cardiovascular: Cardiac arrhythmia
Cardiovascular: Hypertension requiring vasodilators
Cardiovascular: PDA: R->L
Cardiovascular: PDA: L->R
Cardiovascular: PDA: bidirectional
Cardiovascular: PDA: unknown
Cardiovascular: Tamponade: blood
Cardiovascular: Tamponade: serous
Cardiovascular: Tamponade: air
Pulmonary: Pneumothorax requiring treatment
Pulmonary: Pulmonary hemorrhage
Infectious: Culture proven infection (see Infections)
Infectious: WBC < 1,500
Metabolic: Glucose < 40
Metabolic: Glucose > 240
Metabolic: pH < 7.20
Metabolic: pH > 7.60
Metabolic: Hyperbilirubinemia (> 2 direct or > 15 total)
ECMO complicaciones:
definición a grandes rasgos
 Complicaciones mecánicas: requieren un
cambio en un componente (oxigenador
tubuladura) u otra intervención específica.

Complicaciones respiratorias o cardíacas:
surgen durante ECMO y requieren
intervención médica adicional.
Complicaciones Mecánicas
Neonatal Respiratory Pediatric Respiratory Infant Cardiac
Neonatal Cardiac Pediatric Cardiac
Incidence Survive Incidence Survive Incidence Survive Incidence Survive Incidence Survive
8%
Oxygenator failure
6%
53%
13%
43%
9%
29%
23%
10%
43%
0%
Raceway rupture
0%
58%
1%
49%
1%
50%
21%
1%
47%
1%
Other tubing rupture
1%
72%
2%
47%
1%
19%
27%
1%
35%
2%
Pump malfunction
2%
66%
3%
47%
2%
36%
28%
2%
48%
1%
Heat exchanger malfunction
1%
66%
0%
50%
0%
42%
53%
0%
55%
11%
Clots: oxygenator
17%
65%
10%
50%
8%
42%
27%
8%
50%
5%
Clots: bridge
10%
67%
5%
54%
4%
36%
30%
3%
49%
7%
Clots: bladder
15%
68%
6%
54%
5%
40%
25%
2%
48%
4%
Clots: hemofilter
3%
44%
5%
44%
4%
31%
25%
2%
28%
13%
Clots: other
7%
57%
11%
51%
9%
44%
31%
9%
53%
3%
Air in circuit
5%
70%
4%
49%
3%
51%
28%
3%
38%
1%
Cracks in pigtail connectors
3%
70%
1%
51%
1%
34%
48%
1%
38%
6%
Cannula problems
12%
67%
16%
51%
6%
40%
34%
7%
42%




Clotting complications are among the most common mechanical complications
Clotting complications are higher in neonates
 Circuit sizes
 Flow Rates
 Immature/difficult coagulation cascade
Survival is moderately high (>50%) for most mechanical complications except in
cardiac patients
 Interruptions in support may be more dire in this population
 Cardiac patients fare worse in general compared to respiratory
Hemofilter complications also fare worse because patients requiring hemofilters fare
worse than patients who do not
Complicaciones Medicas
Neonatal Respiratory Pediatric Respiratory Infant Cardiac
Neonatal Cardiac Pediatric Cardiac
Incidence Survive Incidence Survive Incidence Survive Incidence Survive Incidence Survive
Hemorrhagic: GI hemorrhage
Hemorrhagic: Cannulation site bleeding
Hemorrhagic: Surgical site bleeding
Hemorrhagic: Hemolysis (hgb > 50 mg/dl)
Hemorrhagic: Disseminated intravascular
coagulation (DIC)
Neurologic: Brain death clinically determined
Neurologic: Seizures: clinically determined
Neurologic: Seizures: EEG determined
Neurologic: CNS infarction by US/CT
Neurologic: CNS hemorrhage by US/CT
Renal: Creatinine 1.5 - 3.0
Renal: Creatinine > 3.0
Renal: Dialysis required
Renal: Hemofiltration required
Renal: CAVHD required


2%
7%
6%
11%
45%
64%
44%
65%
4%
16%
14%
10%
25%
51%
46%
43%
2%
12%
34%
10%
15%
40%
39%
33%
1%
11%
32%
11%
11%
29%
30%
28%
3%
17%
30%
9%
28%
52%
47%
43%
3%
1%
10%
1%
39%
0%
61%
48%
5%
5%
6%
2%
26%
0%
34%
34%
3%
4%
10%
3%
23%
0%
26%
31%
4%
1%
8%
3%
17%
0%
29%
25%
4%
7%
5%
1%
37%
0%
21%
21%
8%
7%
7%
1%
3%
15%
2%
54%
44%
52%
36%
40%
53%
46%
4%
6%
10%
5%
14%
22%
7%
35%
22%
30%
29%
31%
44%
40%
4%
6%
10%
2%
12%
22%
5%
32%
30%
22%
25%
21%
35%
28%
4%
11%
13%
2%
10%
26%
6%
25%
22%
22%
23%
20%
26%
15%
4%
4%
15%
8%
12%
19%
7%
39%
23%
33%
32%
29%
44%
42%
Medical complications may be related more to patient
management or patient underlying condition than ECMO
system itself
Hemorrhagic complications are among the most fatal
complications
 Most likely from inadequate anticoagulation monitoring
 Surgical site bleeding is higher in cardiac ECMO because of
post-op or chest cannulation
“Weaning” ECMO
 Reducción
de flujo ECMO .
 Ventilación
con parámetros adecuados al weaning.
 Indicador
cardiaca .
fundamental : mejoría de función pulmonar y
 Adrenalina
0.05gamas/k/x milrinona 0.5 g/k/x
 Se clampean las cánulas , con decanulación
entre decanulación arterial y venosa)
diferida (1 hora
 Con
estabilidad clínica, ácido láctico dentro de límites
normales se decanula y retira de ECMO.

Persiste heparina hasta momentos previos a la
decanulación arterial. Protamina luego de decanulación
venosa.
Controles post ECMO


Cardiacos:
 Control ecocardiográfico:
o Función ventricular.
○ Descartar
 Distensión de VI y AI
 Insuficiencia valvular.
 Derrame pericárdico
 Residuo quirúrgico
Pulmonar:
 Distensibilidad
Experiencia HNLP
Material y Métodos:
Se incluyeron a todos los pacientes que requirieron
asistencia circulatoria extracorpórea .
Desde Octubre 1993 a Octubre de 2013.
En éste lapso se realizaron 5.250 cirugías
cardiovasculares.
Experiencia HNLP
Periodo 20 años octubre 1993-octubre 2013
Cirugias
ECMO
2%
98%
ECMO
Tiempo promedio de permanencia en
asistencia circulatoria fue de 3 días.
Entre 18 horas a 8 días .
La decanulación exitosa se logró en 43 de
117 pacientes , corresponde al 36% de los
pacientes ingresados a ECMO.
Experiencia HNLP
ECMO Indicación
ECMO post op
ECMO pre op
ECMO pre Tx
4% 2% 2%
92%
ECMO no CC
Experiencia HNLP

117pacientes requirieron ECMO.
5 pacientes: preoperatorio CCV.
108 pacientes: post operatorios CCV.
(corresponde al 1,80 % del total de ccv realizadas)



2 pacientes: miocardiopatías.
1 paciente : hernia diafragmática.
1 paciente: asma severo.
Varones 61% - mujeres 39%.
Edad promedio : 24 meses.
(entre 24 horas a 14 años de vida)
Peso promedio : 8. 280 g.
(entre 1.800 Kg. y 71 Kg.)
Complicaciones durante el procedimiento
Medicas:





Coagulopatía : 21 pacientes.
Insuficiencia renal: 17 pacientes.
Sepsis: 11 pacientes.
Fallo multiorgánico: 11 pacientes.
Convulsiones: 4 pacientes.
Mecánicas:

Complicaciones mecánicas: 6 pacientes.
Decanulación exitosa
43 pacientes
10 pacientes
Muerte alejada
Sin lograr
Externación
23%
11 pacientes con
alta hospitalaria
presentaron
Muerte súbita
(Entre los 3 y 24 meses
del alta)
25,6%
23 pacientes
sobreviven
en la actualidad
53.4%
ECMO
CONCLUSIONES
Indicaciones de ECMO 2013:
 Preoperatorio C.C.V
 Post op C.C.V. imposibilidad de
desconexion CEC.
 Índices de oxigenación y volumen minuto
en descenso.
 Dosis de inotrópicos en ascenso.
 Neumopatía grave reversible.
 ECMO en preoperatorio de CCV mayor
sobrevida.
Circulation. 2010;122:S241-S248

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