局部麻醉劑

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局部麻醉劑
• 壹. 局部麻醉劑簡介
» Cocaine 是第一個用於臨床的局部麻醉劑。
» 麻醉劑可以只產生局部作用,不一定造成全身麻醉的
效果,故稱為局部麻醉劑。
» 局部麻醉劑用於對局部小手術達到麻醉效果,使周邊
痛覺不會傳到中樞,並不影響意識清醒。
» 理想的局部麻醉劑:在有效濃度時,對全身的毒性傷
害很低、作用很快、作用期間能足夠外科手術進行所
需的時間。
» 局部麻醉劑的水溶液須穩定性高,不會因消毒過程加
熱而破壞。
» 無論以局部注射或塗抹於黏膜上,都能達到麻醉的效
果,且麻醉效果可以完全恢復。
• (一)化學性質
» 化學構造分三部分:芳香環、連結鏈、親水性胺類結
構。
» 連結鏈部分可能是以酯類相接,或以醯胺類相連結於
芳香環與胺之間。
» 局部麻醉劑之特性是脂溶性很高,pKa 值 8~9。
» 醯胺類局部麻醉劑的化性較穩定。
» 酯類局部麻醉劑在體內很快被血漿膽鹼酯酶水解
• (二)作用機轉
» 局部麻醉劑必須先進入神經纖維內,脂溶性要高才可
以通過包裹在周邊神經軸突外的髓鞘。
» 作用機轉為阻擋 Na+ 從 Na+ 孔道流入細胞膜內,提
高產生動作電位所須之閾值。
» 局部麻醉劑分子會塞住 Na+ 的孔道通路,使 Na+孔
道不活性化。
»
局部麻醉劑可以經由兩種方式進入Na+孔道:
1.
由細胞膜外穿過細胞膜進入細胞內,再由 Na+孔道膜內
通路進入孔道內部。
2.
局部麻醉劑由外面進入細胞膜時,由細胞膜中直接進入
Na+孔道內部。
»
自然界對鈉離子孔道有作用的毒性物質有河豚毒及麻痺
性貝毒素,如西施舌之毒、箭毒、南美毒蛙之毒等。
• (三)藥理作用
–
局部作用
1.
抑制神經傳導-差別阻斷作用:
»
最先影響的是交感神經功能,其次為對針刺的敏感度、
觸覺、溫覺,最後才是運動的功能。
»
不同影響順序稱之為「差別阻斷作用(diffe-rential
blockade)」。
»
與神經纖維的大小及是否有髓鞘有關,較細且無髓鞘的
C 神經纖維會先被麻痺。
2.
抑制神經衝動的發生,使感覺麻痺:
»
一般感覺的消失順序:對痛覺沒有反應,其次為
冷熱感、壓觸感,最後是運動功能的喪失。
»
對味覺的麻醉順序:苦→甜→鹹→酸。
3.
影響局部作用的外在因素:
1)
pH 值:當 pH 值下降時,局部麻醉劑的脂溶性降低,藥
效也跟著降低。
2)
循環血流量:
»
局部麻醉的作用為可逆的,循環血流加速會使局部麻醉
劑的濃度下降,藥效降低。
»
臨床上同時給予血管收縮劑,如 epinephrine 可使局部
麻醉劑的作用延長,並減少全身性吸收,降低毒性。
–
全身性作用
1.
中樞神經系統:
»
大量局部麻醉劑吸收後,可能產生中樞作用。
»
Cocaine 對高級中樞具有刺激作用,產生不安、多話、
自大、焦慮、方向錯亂、幻覺等。
»
Procaine 對較低層的中樞具有刺激作用,產生震顫及痙
攣。
»
提高濃度可因抑制延腦呼吸中樞,產生窒息而導致死亡。
»
超短效巴比妥鹽及二氮平類藥物治療局部麻醉劑過量所
引發之痙攣或癲癇發作。
2.
心血管系統:
»
血中濃度過高時,直接抑制心肌,加上局部麻醉劑有動脈
擴張作用,會產生低血壓及循環衰竭。
»
使心肌的收縮力降低、減少興奮性與傳導速率、不反應期
延長、刺激反應所需之閾值也提高,使得些局部麻醉劑(如
procainamide、lidocaine)當作抗心律不整藥物。
3.
神經肌肉系統:局部麻醉劑可阻斷肌肉收縮所需之 Ca2+
作用,造成骨骼肌鬆弛作用。
神經纖維
–有髓鞘的軀體神經為 A 纖維,較細且具髓鞘的交
感神經節前神經則屬於 B 纖維,沒有髓鞘的是 C
纖維。不具髓鞘的 C 纖維主要傳導痛覺及溫度感
覺、交感神經節後神經傳出功能。
–A 纖維中最細的纖維為 A-δ 纖維,也是傳導痛覺
及溫度感覺,所以人類具有兩種不同的神經纖維,
都用以傳導痛覺及溫覺的訊息,A-δ 負責快速傳導
尖銳、刺激位置明確的痛覺訊息;C 纖維則傳導
分散、深部的痛覺。
• (四)臨床應用
1.
局部麻醉作用:
»
使用在黏膜及一般淺部手術的局部麻醉,黏膜包括鼻、
口腔、支氣管及尿道等。
»
可在患者清醒狀態下進行診斷操作,在眼科及耳鼻喉科
的應用很普遍。
2.
神經阻斷:阻斷神經或神經叢,使其分布部位麻醉,例
如:上肢手術使用臂神經叢阻斷。
3.
脊髓麻醉:
1)
蜘蛛膜下腔麻醉:直接注射入蜘蛛膜下腔,效果迅速且
合併症極少。阻斷注射部位只要不高於第四胸椎,即不易造成呼吸
抑制作用。
2)
腰椎穿刺麻醉:在硬脊膜外給予藥物,優點是可以達到
局限性的區段麻醉,如無痛分娩。
3)
尾椎麻醉:直接注射入薦椎裂孔,常用於會陰及直腸手
術。
4.
心律不整控制:
»
Procainamide:結構具有醯胺所以較長效,
»
Lidocaine:較短效,常用連續點滴注射,對心肌收縮的
抑制作用較少。
5.
靜脈注射肢體阻斷:使肢體麻痺以進行手術,止血帶部
位會產生疼痛。
6.
交感神經阻斷:注射至交感神經節,阻斷交感神經訊號。
例如:注射至胸椎旁之星狀神經節時,可阻斷上肢與頭部的交感神
經訊號,對很多血管痙攣性及肢體性疼痛有效。
• 貳. 藥物個論
• (一)醚類局部麻醉劑
Cocaine
» 由古柯樹葉抽取的結晶粉末,極易溶於水。
» 具有血管收縮作用,約 1 分鐘產生麻醉作用,且可持
續達 2 小時之久,用於局部小手術。
» 可刺激中樞與周邊的交感神經,造成血管收縮、反射
性心跳變慢作用,隨即產生心跳加速及高血壓反應;
濃度過大時,造成心肌抑制,可能因心臟衰竭而死亡。
Benzocaine
» 結構中含有對胺安息香酸(PABA)。
» 主要用在皮膚或黏膜上,因其低溶解度使得藥物可停
留在作用部位較長的時間。
» 局部給藥後,很少被血液吸收而帶到全身,全身性毒
性很小。
» 若患者對醚類麻醉劑或含 PABA 結構化合物過敏時,
不可使用本藥。
Procaine
» 第一個被合成的局部麻醉劑,易被體內的膽鹼
酯酶水解,亦可經由肝臟代謝。
» 作用慢、作用期間短。
» 高濃度可進行脊髓麻醉;低濃度時則用以進行
淺部手術麻醉。
» 與腎上腺素併用以達到血管收縮。
Chloroprocaine
» Procaine 結構上多加一個氯原子,比 procaine 作用
更大,毒性較少。
» 易被膽鹼酯酶水解,半衰期很短,普遍用於產科,如
果有少量 chloroprocaine 在麻醉過程中進入胎兒體內
時,因快速被水解而對新生兒影響較少。
Tetracaine
» 含有 PABA 的醚類局部麻醉劑。
» 注射後 5 分鐘即可以產生麻醉作用,作用時間可持續
2~3 小時,為很有效的局部麻醉。
» 常用於脊髓的硬脊膜外麻醉。
» 作用強度與毒性都比 procaine 與 cocaine 大。
–所有醚類局部麻醉劑經水解後,都會代謝成為
PABA。
–過敏物質之一,對PABA過敏的人,
使用醚類局部麻醉劑也會產生過敏
反應。很多磺胺藥含有PABA的結
構,易造成過敏反應。
• (二)醯胺類局部麻醉劑
Lidocaine
» 最常被使用的局部麻醉劑,耐受性很好,較不會
引起過敏反應。
» 亦可當作抗心律不整藥物。
» 作用較 procaine 快,強度與作用期間較 procaine
大。
Etidocaine
» 化學結構與 lidocaine 相似,作用時間較長。
» 用於硬脊膜外麻醉。
» 對運動的阻斷比對感覺阻斷強,不用於產科。
Mepivacaine
» 產生作用的時間及作用期間比 lidocaine 長。
» 早期被廣泛使用於產科,因會產生暫時性的神經行為
改變而大大減少使用頻率。
» 局部塗抹沒有作用,須以注射方式才能發揮作用。
Prilocaine
» 毒性比 lidocaine 少,適合用於半身麻醉技術。
» 肝臟代謝物在體內蓄積時,會將血紅素轉化成甲基血
紅素而破壞氧的運輸;可靜脈注射還原劑如甲烯藍,
將甲基血紅素還原為血紅素,恢復氧氣運輸的正常功
能。
Bupivacaine
» 作用時間非常長,對開刀後止痛有幫助。
» 用於蜘蛛膜麻醉時,使用濃度很低,降低心臟毒
性。
» 對新生兒未曾發現藥物造成的神經行為上的改變。
• (三)其他
1.
局部麻醉劑共溶合質(eutectic mixture of local
anesthetics; EMLA):
»
新型局部麻醉劑,局部麻醉劑的共溶合質,將高濃度的
局部麻醉劑混合在油-水相的乳劑中,可以在完整的皮膚上達成麻
醉的效果。
»
含有 lidocaine 及 prilocaine。
2.
TAC〔tetracaine、adrenaline(epinephrine)、
cocaine〕:用於小兒急診室,用於小撕裂傷口縫合手術。

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