TIP 1.

Report
Heart Failure Long-Term Registry
Internacionalni naučni simpozijum
Svjetski dan srca 2012 u Mostaru
Koronarna bolest
UNIVERZALNA DEFINICIJA MIOKARDNOG
INFARKTA
ESC Update 2012
Prim. Prof. Dr Mustafa Hadžiomerović, ESC, FESC
Prim. Doc. Dr Emir Fazlibegović, ESC, FESC
27.9.2012., Hotel Bristol
Speaker
ISHEMIČNA BOLEST SRCA
 IBS najznačajniji problem kardiovaskularne patologije čovječanstva u
visoko i srednje razvijenim zemljama svijeta u posljednjih 50 godina.
 Povećan interes za njeno izučavanje, kao i izdvajanje velikih sredstava od
strane društva.
 Nesumnjiv je povećan procenat obolijevanja, odsustvovanja sa posla,
invalidnosti i smrtnosti od ove teške bolesti,
 IBS predstavlja ozbiljan problem za nacionalno zdravlje i ekonomiju
srednje i visoko razvijenih zemalja svijeta.
Speaker
KRITERIJI ZA AIM
Termin AIM se koristi kada je evidentna miokardna nekroza, a klinička
slika je u skladu s akutnom ishemijom miokarda.
Patologija
Speaker
KRITERIJI ZA DIJAGNOZU AIM
Detekcija porasta i/ili opadanja vrijednosti srčanih biomarkera (cTn) preko
99% referentnih vrijednosti i sa najmanje jednim od slijedećih:
1.
simptomi ishemije;
2.
novi ili pojačani znaci ST – T promjena vala ili novonastali LBBB;
3.
razvoj patološkog Q vala na EKG-u;
4.
evidentan prikaz novonastalog gubitka vijabilnosti miokarda, ili
abnormalnosti regionalne pokretljivosti zida;
5.
identifikacija intrakoronarnog tromba na angiografiji ili autopsiji.
Speaker
KRITERIJI ZA RANIJU MIOKARDNU INFARKCIJU
•
Patološki Q valovi sa ili bez simptoma u odsustvu neishemijskih uzroka.
•
Slikovni prikaz regionalnog gubitka vijabilnog miokarda tako da je on
istanjen, oslabljene kontraktilnosti u odsustvu neishemijskih uzroka.
•
Patološki nalazi preležanog ranijeg MI
Speaker
Preferira se
detekcija porasta i/ili pada troponina (I ili TT) sa najmanje jednom vrijednošću
od 99% kontrolne grupe izmjerene sa koeficijentom varijacije ≤ 10%.
Kada se troponin ne može odrediti
detekcija porasta i/ili pada CK-MB za najmanje jednu prosječnu vrijednost od 99%
od kontrolne grupe izmjerene sa koeficijentom varijacije ≤ 10 %
Speaker
Tabela 1. Povećanje srčanih troponina uzrokovano oštećenjem miokarda
OŠTEĆENJE JE UZROKOVANO PRIMARNOM MIOKARDNOM ISHEMIJOM
plak ruptura,
intraluminalno formiranje koronarnog arterijskog tromba
OŠTEĆENJE UZROKOVANO DEBALANSOM ( nesrazmjerom) DOPREMANJA/
POTREBA ZBOG ISHEMIJE MIOKARDA
tahi – bradiaritmije,
aortna disekcija ili ozbiljna ( izražena ) bolest aortne valvule,
hipertrofična miokardiopatija,
kardiogeni, hipovolemijski ili septički šok,
izražena respiratorna slabost,
izražena anemija,
hipertenzija sa ili bez HLV,
koronarni spazam,
koronarni embolizam ili vaskulitis,
koronarna endotelna disfunkcija bez značajne CAD
OŠTEĆENJE KOJE NIJE PROUZROKOVANO MIOKARDNOM ISHEMIJOM
kontuzija srca, operacija, ablacija, pacing ili DC šokovi,
rabdomioliza koja zahvata srce,
miokarditis,
kardiotoksični lijekovi, npr.antraciklini, herceptin.
MULTIFAKTORIJALNO ILI NEDEFINISANO SRČANO OŠTEĆENJE
srčana slabost,
stres ( Takotsubo) kardiomiopatija
masivna plućna embolija ili plućna hipertenzija,
sepsa i izrazito bolesni pacijenti,
bubrežna slabost,
izražene akutne neurološke bolesti, npr. moždani udar, subarahnoidalno krvarenje,
infiltrativne bolesti npr. amiloidoza, sarkoidoza,
preveliko fizičko opterećenje.
Speaker
Tabela 2. Klasifikacija AIM
TIP 1.
Spontani infarkt miokarda
TIP 2.
Sekundarni infarkt miokarda nastao zbog ishemijskog debalansa
TIP 3.
TIP 4 a
Infarkt miokarda koji rezultira smrću sa nepoznatim vrijednostima
biomarkera
Infarkt miokarda vezan za perkutanu koronarnu intervenciju (PCI)
TIP 4 b
Infarkt miokarda vezan za stent trombozu
TIP 5.
Koronarni arterijski bypass graft (CABG) vezan za infarkt miokarda
Speaker
TIP 1.
SPONTANI INFARKT MIOKARDA
Spontani infarkt miokarda je vezan za
ishemiju izazvanu tzv. primarnim
koronarnim događanjima:
- ruptura aterosklerotskog plaka,
- ulceracija,
- fisura,
- erozija ili
- disekcija koja rezultira
intramuralnim trombom u jednoj ili
više koronarnih arterija koje utiču na
smanjenje krvnog protoka kroz
miokard ili distalnim trombocitnim
embolusom koji kao posljedicu ima
nastanak nekroze miocita.
Pacijent može imati izraženu CAD,
mada ne postoji opstrukcije
koronarnih arterijskih sudova ili bez
CAD !!!.
Speaker
TIP 2. SEKUNDARNI INFARKT MIOKARDA NASTAO ZBOG
ISHEMIJSKOG DEBALANSA
AIM izazvan ishemijom zbog
debalansa između dotoka kiseonika
miokardu i/ili zahtjeva za njim npr.
-koronarna endotelna disfunkcija,
-koronarni arterijski spazam,
-koronarni embolizam,
-tahi-bradikardija,
-anemija,
-respiratorna slabost,
-hipotenzija,
-hipertenzija sa ili bez HLV.
Speaker
TIP 3. INFARKT MIOKARDA KOJI REZULTIRA SMRĆU SA
NEPOZNATIM VRIJEDNOSTIMA BIOMARKERA
Srčana smrt sa simptomima koji
upućuju na miokardnu ishemiju, ili
- pokazuje novonastale ishemijske
EKG promjene, ili
- novonastali LBBB;
- mada smrt nastupa prije
uzimanja krvnog uzorka i
- prije nego što srčani biomarkeri
mogu da porastu, ili su prethodni
srčani biomarkeri bili povišeni.
Speaker
TIP 4 a. INFARKT MIOKARDA VEZAN ZA PERKUTANU
KORONARNU INTERVENCIJU ( PCI )
PCI uzrokuje nastanak IM, a njegova se dijagnoza
potvrđuje prema porastu vrijednosti cTn > 5 x 99
% URL kod pacijenata sa normalnim bazalnim
vrijednostima (≤ 99% URL), ili
- porasta bazalnih vrijednosti cTn > 20 % ili su
one stabilne ili opadaju.
U dodatku:
I) svi simptomi sugerišu na miokardnu ishemiju, ili
II) nove ishemijske EKG promjene ili novonastali
LBBB, ili
III) angiografski gubitak protoka u velikoj
koronarnoj arteriji ili bočnoj grani, ili
- perzistira usporen protok, ili
- prekid protoka, ili
- embolizacija, ili se
IV ) zahtjeva slikovni prikaz novonastalog gubitka
vijabilnosti miokarda, ili novonastala regionalna
abnormalnost pokreta zida.
Speaker
TIP 4 b. INFARKT MIOKARDA VEZAN ZA STENT TROMBOZU
Stent tromboza je udružena sa
IM kada se detektuje
koronarografski ili na autopsiji u
stanjima miokardne ishemije i sa
porastom i / ili padom
vrijednosti srčanih biomarkera
za najmanje jednu vrijednost 99
% URL.
Speaker
TIP 5. KORONARNI ARTERIJSKI BYPASS GRAFT (CABG) VEZAN
ZA INFARKT MIOKARDA
Se definiše na osnovu porasta vrijednosti
srčanih biomarkera > 10 x 99 % URL kod
pacijenata sa normalnim bazalnim
vrijednostima cTn (≤ 99% URL).
U dodatku:
I ) novonastali patološki Q valovi ili
novonastali LBBB, ili
II ) angiografski dokumentovana okluzija
novog grafta ili okluzije nove koronarne
arterije, ili
III ) evidentan prikaz novonastalog
gubitka vijabilnosti miokarda ili
regionalne novonastale abnormalnosti
pokretljivosti zida.
Speaker
DIFERENCIJACIJA IZMEĐU MI TIP 1. I 2. VEZANO ZA STANJE
KORONARNIH ARTERIJA
Speaker
Tabela 3. EKG manifestacije akutne miokardne ishemije
(u odsustvu LVH i LBBB)
Elevacija ST segmenta
Novonastala elevacija u odnosu na J tačku u dva susjedna odvoda sa presjekom tačaka :
≥ mV u svim drugim odvodima osim odvoda V2 – V3 koja može biti : ≥ 0, 2 mV kod
muškaraca starijih ≥ 40 g ; 0,25 mV kod muškaraca < 40 g, ili ≥ 0,15 mV kod žena.
ST SEGMENT DEPRESIJA I PROMJENE T VALA
Nova horizontalna ili nishodna ST depresija ≥ 0, 05 mV u dva susjedna odvoda i / ili
inverzija T vala ≥ 0,1 mV u dva susjedna odvoda sa izraženim R zupcem ili R / S odnos ≥ I
Speaker
Tabela 4. EKG promjene udružene sa ranijim infarktom
miokarda
-Izraženi Q valovi u odvodima V2 – V3 ≥ 0,02 sec ili QS kompleks u odvodima V2 i V3;
- Q val ≥ 0, 03 sec i ≥ 0,1 mV dubine ili QS kompeks u odvodima I, II, aVL, aVF ili V4 – V6 u dva
susjedna odvoda grupisana ( npr. I, aVL ; V1 – V6; D2, D3, aVF ).** isti kriterijumi se koriste za
dodatne odvode V7 – V9.
- R val ≥ 0,04 sec u V1 – V2 i R/S ≥ 1 sa konkordantno pozitivnim T valom u odsustvu smetnji
provođenja.
Speaker
Tabela 5. Najčešće EKG zamke u dijagnostici infarkta miokarda
• LAŽNO POZITIVNI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BENIGNA RANA REPOLARIZACIJA
LBBB
PREEKSCITACIJA
BRUGADA SINDROM
PERI / MIOKARDITIS
PLUĆNA EMBOLIJA
SUBARAHNOIDALNO KRVARENJE
METABOLIČKI POREMEĆAJI ŠEĆERA I HIPERKALEMIJA
SLABOST DA SE PREPOZNAJU NORMALNE GRANICE J TAČKE
ZAMJENA ELEKTROLITA ILI KORIŠTENJE MODIFIKOVANIH ODVODA
HOLECISTITIS
LAŽNO NEGATIVNI
• PRETHODNI Q VAL I / ILI PERZISTENTNA ST ELEVACIJA
• PACING
• LBBB
Speaker
RECIDIV INFARKTA MIOKARDA I REINFARKT
1. Ukoliko se IM javi nakon 28 dana od prvog incidenta smatra se recidivom
IM.
2. Termin reinfarkt se koristi za AIM koji nastaje u toku od 28 dana od incident
ili recidivantnog IM.
Kod pacijenata gdje je reinfarkt suspektan prema kliničkim znacima ili
simptomima u toku praćenja prvog IM, preporučuje se hitno mjerenje cTn.
Drugi uzorak treba uzeti 3 – 6 sati kasnije.
Ukoliko je koncentracija cTn povećana, mada isto ili smanjenje u to vrijeme
ukazuje na reinfarkciju. Dijagnoza reinfarkcije zahtijeva 20 % ili veći porast
vrijednosti cTn u drugom uzorku.
Ukoliko je inicijalna koncentracija cTn normalna, kriterijumi za novi akutni
IM su prihvatljivi.
Speaker
SILENT (nijemi) INFARKT MIOKARDA
Asimptomatski pacijenti koji razvijaju novonastali patološki Q val koji po kriterijumima
ukazuje na IM u toku rutinskog EKG praćenja, ili stvarno evidentiranje IM sa srčanim
imaging tehnikama, tako da ne može biti direktno povezan sa koronarnim
revaskularizacionim procedurama, treba biti označen kao nijemi IM.
Speaker
UTVRĐIVANJE INFARKTA MIOKARDA KOD PACIJENATA PODVRGNUTIH
SRČANIM PROCEDURAMA IZUZEV PCI i CABG
-Kod pacijenata koji su podvrgnuti kardijalnoj hirurgiji novonastale ST – T promjene su česte.
Razmotriti:
1. Pojavu novog patološkog Q val u različitim dijelovima od onih identifikovanih prije
hirurškog zahvata, MI (tip 1 ili 2), trebaju da se razmotre, posebno ukoliko je pridružen porast
vrijednosti srčanih biomarkera,
2. novonastale abnormalnosti pokretljivosti zida,
3. hemodinamska nestabilnost,..
4. transkateterska implantacija aortne valvule ( Tavi) ,
5. mitralno klemovanje, ( izaziva oštećenje miokarda sa nekrozom),
6. direktna trauma miokarda sa nastankom regionalne ishemije,
(koronarna opstrukcija ili embolizacija).
7. ablacija aritmija, (uključuje kontrolisano miokardno oštečenje sa nekrozom - djelovanje
radiofrekventnih struja ili hlađenje tkiva.),
8. osim oštećenja sa nekrozom može se utvrditi mjerenje cTn (porast cTn u ovom kontekstu ne
treba mjeriti kao kod IM).
Speaker
INFARKT MIOKARDA UDRUŽEN SA NESRČANIM PROCEDURAMA
-Perioperativni MI je česta vaskularna komplikacija kod nekardijalnih
hirurških zahvata,
- IM uzrokovan produženim debalansom između dopreme O2
miokardu i zahtjeva,
- Porast ili pad vrijednosti cTn (Tip 2 MI),
- Obdukcijske studije perioperativnih pacijenata sa IM pokazuju
rupturu plaka i agregaciju trombocita koja izaziva formiranje tromba u
50 % takvih događaja (Tip 1 IM).
Speaker
MIOKARDNO OŠTEĆENJE ILI INFARKT UDRUŽEN SA SRČANOM SLABOSTI (HF)
- IM najvažniji uzrok nastanka akutne dekompenzacije,
- IM treba razmatrati u kontekstu porasta cTn nastalog HF sindroma kod kojih
nije utvrđena dijagnoza IM i može se vidjeti kod onih sa neishemijskom HF,
- MI Tip 1,
- MI Tip 2 nastaje:
1. zbog porasta transmuralnog pritiska sa opstrukcijom malih koronarnih krvnih
sudova,
2. endotelna disfukcija,
3. anemija,
4. hipotenzija itd.
- MI Tip 1 i Tip 2 sa apoptozom kardiomiocita i autofagijom izaziva oštećenja
zida. Direktna ćelijska toksičnost je vezana za inflamaciju, cirkulirajuće
neurohormone, infiltrativni proces (kao u miokarditisu), te stres
kardiomiopatiju koja je prisutna u HF uz nenormalne vrijednosti cTn.
Speaker
ZAKLJUČAK
• Radne grupe ESC/AHA/ACCF/WHO su konsenzusom
donijele nove preporuke u dijagnostici i klasifikaciji
miokardnog infarkta koje su obavezujuće za kardiološka
udruženja i kardiologe
• Promjene u definiciji IM-a će imati uticaj na
identifikaciju, prevenciju i liječenje KVB
• Nova definicija će promijeniti epidemiološke podatke u
zemljama u razvoju
• Stvoriće novi pristup u ispitivanju biomarkera i
korištenja novih tehnologija
• Naš rad je doprinos navedenim preporukama
Speaker

similar documents