Conduite à tenir devant une Ascite

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CONDUITE À TENIR DEVANT UNE ASCITE
09/04/13
Dr BELLOUL
I)INTRODUCTION:

Définition:
Epanchement liquidien dans la cavité péritonéale libre ou
cloisonné, provenant d’une transsudation ou d’une exsudation
à travers la séreuse péritonéale
(a différencier de l’hémopéritoine et de la péritonite).
Situation clinique relativement fréquente
 Diagnostic positif facile
 Diagnostic étiologique multiple.

II)RECONNAITRE L’ASCITE:
Faire le diagnostic positif:
1)CAS FACILES:
Ascite libre de grande ou de moyenne abondance:
1)Augmentation du périmètre abdominal(+/- deplissement de

l’ombilic)
2)Matité déclive, hydrique, à limite supérieure concave
vers le haut
3)Signe du flot
4)Signe du glaçon
5) Au touchers pelviens :Culs de sacs vaginaux sont
rénitents et bombés
II)RECONNAITRE L’ASCITE:
II)RECONNAITRE L’ASCITE:
2)CAS DIFFICILES:
1)Ascite de petite abondance
2)Ascite cloisonnée :matité en damier
3)Patient obèse avec pannicule adipeux important
4)Coexistance d’une masse avec l’ascite
III)ELIMINER CE QUI N’EST PAS UNE ASCITE:
 1)
Éliminer ce qui n’est pas un épanchement
liquidien:




Grossesse
Globe vésical
Volumineux kyste ovarien ,kyste du mésentère
Météorisme abdominal
Obésité
 2)
Éliminer ce qui n’est pas un épanchement
ascitique:




Hemoperitoine (urgence abdominale d’origine traumatique
Peritonite bacterienne
Choleperitoine(rupture d’une voix biliaire distendue)
Hydatidoperitoine(rupture d’un kyste hydatique du foie et du
pertoine
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
A. Enquête étiologique:
1)Interrogatoire:
1-Terrain:Age,sexe,habitudes de
vie(tabac,alcool),profession, ATCD médicaux ou
chirugicaux,ATCD familiaux particuliers
2-Rechercher arguments en faveur de:
- Contage tuberculeux
- Contage viral
- Toxiques (médicaments, alcool, amiante)
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
2)Examen physique:
 Doit et complet et minutieux:
1)Examen général, état d’hydratation,ictère,signes
hémorragiques cutanés ou muqueux…
2)Rechercher des signes cliniques d’orientaion
étiologique:
a) Signes d’hépatopathie chronique(signes d’insuffisance
hépatocellulaire,ou d’hypertension portale)
b) Signes d’insuffisance cardiaque droit
c)Signes de maladie tumorale (nodules tumoraux
palpables dans l’abdomen,tumeur rectale,foie tumoral ,ganglion
de troisier…)
d)Signes d’anasarque,de pathologie pancréatique…
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:

3)Examens complementaires:
1) Ponction d’ascite +++
Exploratrice, avec étude du liquide d’ascite et /ou
Évacuatrice(a visée thérapeutique)
 Étape fondamentale de la démarche diagnostique+++
 Technique:

Décubitus dorsal, désinfection à la betadine,point de
ponction:Jonction 1/3ext 2/3int de ligne entre ombilic et épine iliaque
antéro sup gauche,patient gonfle son ventre,introduction
perpendiculaire de l’aiguille

Aspect macroscopique du liquide:jaune citrin,
hémorragique;lactescent ,purulent
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
*Etude du liquide d’ascite:
Étude biochimique: Taux de protides:
<25g/l = transsudat=Rivalta négatif
>25g/l = exsudat=Rivalta positif
Calcul du GASA=gradiant Albumine serum .Ascite
Concentration Albumine dans le serum- Concentration de
l’albumine dans l’ascite en g/L
GASA>11g/lAscite transsudative
GASA<11g/lAscite exsudative
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
Selon le contexte: amylase, LDH,
triglycérides, autres marqueurs
Étude cytologique:
1)Numeration des éléments:
leucocytes+polynucléaire neutrophiles,Hématies, cellules
mesotheliales
Infection du liquide d’ascite si PN > 250/mm
2)Cytopathologie:Recherche de cellules néoplasiques
Étude bactériologique: examen direct et après culture
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
2) Examens morphologiques




Échographie abdominale: foie et ses vaisseaux
Organes intra abdominaux
TDM: exploration du pelvis,carcinose péritonéale
Autres examens: selon la clinique(à visée
cardiovasculaire, rénale, pancréatique,ovarienne)
Laparoscopie: diagnostic des ascites tuberculeuses et
néoplasiques
Examen de la cavité péritonéale+BIOPSIES(apres
création d’un pneumopéritoine)
CI: troubles de l’hémostase,ascite cloisonnée
insuffisance cardiorespiratoire
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
B. Etiologies:
Ascite
transsudative
Ascite
exudative
1)FOIE
2)CŒUR
3)REIN
4)OVAIRE(Cas particulier)
1)TUBERCULOSE
2)NEOPLASIQUE:primitive
ou secondaire
3)AUTRES:causes
pancreatiques,myxoedem
e,ascite chyleuse
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
A) Ascites transsudative
*Foie:
1)Cirrhose
 Cause la plus fréquente d’ascite
 Mode d’installation: progressif ou brutal
(déclenchée par hémorragie, chirurgie,infection)
 Ascite libre, abondante
 Signes d’insuffisance hépatocellulaire, signes
d’HTP)
 Liquide jaune citrin, transsudat,pauci cellulaire
 Si hémorragique: CHC ou troubles de la coagulation
 Si exsudat: infection, ou carcinome hépatocellulaire
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
Infection du liquide d’ascite:




Grave
Favorisée par un taux de protides < 10g/l dans liquide
Évoquée devant : fièvre, douleurs abdominales, diarrhée,
Vomissements,encéphalopathie hépatique

Liquide:
• Louche, purulent
• Taux de protides variable;pn > 250/mm
• Bactériologie:examen direct et ascicultures:germesBGN


Traitement précoce : fluoroquinolones
acide clavulinique,amoxicilline
Puis adapter en fonction de l’antibiogramme

Prevention si taux de protides < 10g/l norfloxacine 400mg/j
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
Traitement de d’ascite
But: Assécher l’ascite en obtenant une perte de poids de
500g/j
Moyens:
Règles hygiéno-diététiques: repos au lit,régime hyposodé
Diurétiques: distaux : spirinolactone cp 75-100mg
proximaux : furosémide cp 40mg
Paracentèses massives jusqua 5litres(sous perfusion
d’albumine)
Shunts peritoneojugulaire
TIPS
Transplantation hépatique
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
2)Syndrome de budd chiari
Ensemble des manifestations secondaires à
un obstacle à l’écoulement du flux sanguin
sus hépatique(obstruction d’au moins deux des veines sus
hepatique)
 HPMG douloureuse
 Ascite abondante
 Liquide: tx de protides : 20 à 40g/l
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
*Coeur:
 Insuffisance cardiaque droite
 Péricardite constrictive
Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, reflux
hépato jugulaire, HPM douloureuse
Liquide pauci cellulaire,Tx de protides entre 20 et 40mg
Telethorax, ECG, Echocardio
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
*Anasarques
Compliquent une hypoalbuminemie:
 Malnutrition sévère
 Entéropathie exsudative
 Sd néphrotique :anasarque avec oedemes
proximaux(mains ,visage)
liquide jaune citrin,transsudat
albuminémie < 30g/l avec protéinurie> 3g/24h
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
*Causes ovariennes
Sd de démons meigs:
- Tumeur bénigne de l’ovaire
- Épanchement pleural
transsudat
- Épanchement péritonéal
Ablation de la tumeur fait disparaître l’ascite
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
B) Ascites exsudative
1)Tuberculose péritonéale:

Terrain: - jeune fille ou jeune femme
- Notion de contage

Signes d’imprégnation tuberculinique

Ascite isolée: sans signes d’HTP, ni IH cellulaire, ni tumeur
abdominale.

Biologie: - IDR à la tuberculine (+)
- Ponction: * liquide exsudatif, riche en albumine 30g/l
* Riche en cellules > 1000/m3 70% lymph
* ADA: adénosine désaminase (+) spécifique.
- Bacterio: BK n’est pas retrouvé à l’examen direct car
pauci bacillaire

Culture sur milieu de lowenstein
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
LAPAROSCOPIE: +++



Inflammation diffuse du péritoine
Granulations blanchâtres, petites parfois confluentes
sur les 02 feuillets péritonéaux
Adhérence entre les 02 feuillets péritonéaux

Bx: follicule de koester.

TRAITEMENT: schéma national anti tuberculeux RHZ /
RH
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
2)Tumeurs du péritoine:
PRIMITIVES : Mesothelium primitif du péritoine
SECONDAIRES : Carcinose péritonéale
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
1)Mesothelium primitif du péritoine

Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et
mésenchymateux du Mesothelium

Associé à un mesothelium pleural 50% des cas.

Clinique : Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennes

Ponction d’ascite :

liquide citrin

Exsudatif
Présence de cellule mesotheliales malignes
 LDH ascite
>1
LDH sang
 Acide hyaluronique.


Laparoscopie : nodules et plaques disséminées sur les surfaces
péritonéales

TRT: chimiothérapie
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
2)Carcinose péritonéale IIaire
Cause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéale.
le Cancer primitif est souvent: digestif ou
gynécologique(ovarien+++).
02 cas de figures:
1) Le Kc primitif est connu
2) La carcinose est révélatrice de la tumeur primitive
Clinique: - Ascite, douleurs abdominales, , nausées, VMS,
- syndrome occlusif
- AEG.
Ascite se reconstituant rapidement
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:

3)Ascite d’origine pancréatique

Dans les pancréatites chroniques, en rapport avec la
rupture d’un faux kyste du pancréas ou d’un canal
excréteur

Évoquée devant:

Douleurs pancréatiques, diarrhée

Amaigrissement

Diabète, steatorrhée

Liquide exsudatif, riche en protides et en amylase

Echo – TDM
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:
4)Ascite myxœdémateuse:
  de la perméabilité capillaire + fuite de liquide riche en
protéines
 polyserites parfois.
 TRT: opothérapie  régression de l’ascite


5) d) Maladies de système, vascularites:
IV)DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:

Ascite chyleuse

Épanchement péritonéal fait de liquide lymphatique

Mécanisme : exsudation à partir des vaisseaux lymphatiques enteromesenteriques
dilatés par une obstruction (lymphomes,cancers ovariens ,tuberculose) ou une
hyperpression (cirrhose), une fistule après traumatisme des voies lymphatiques

Clinique:
 OMI
 Lymphoedeme
 Chylothorax

Liquide:
 Lactescent
 Lipides > 1g/l
 Lymphocyte > 70%

TRT:

Diminuer la production de lymphe en  l’apport de TG à chaîne longue.
 Suppression de toutes les graisses animales et végétales
 TG à chaîne moyenne.
V)CONCLUSION:
Fréquente
 Impose une démarche diagnostique et une enquête
étiologique rigoureuse, qui repose d’abord sur
l’anamnèse et l’examen physique et sur l’étude du
liquide d’ascite.
 Savoir penser à la tuberculose devant une ascite
exsudative, car nous somme dans un pays
d’endemie,mais toujours craindre la néoplasie et faire
une enquête étiologique minutieuse.


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