3.5 Shock

Report
What is shock?
 ภาวะทีม่ คี วามผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตเป็ นผลให้มเี ลือดไปเลีย้ งอวัยวะต่างๆ
ไม่เพียงพอและเนื้อเยือ่ ต่างๆได้รบั ออกซิเจนไม่เพียงพอ
Pathophysiology
 เส้นเลือดทีไ่ ปเลีย้ งผิวหนัง กล้ามเนื้อ และอวัยวะภายในมีการหดรัดตัวเพือ่ ให้มเี ลือดไป
เลีย้ งอวัยวะสาคัญได้แก่ ไต หัวใจ และสมอง
 หัวใจเต้นเร็วขึน้ เพือ่ คงปริมาณเลือดทีอ่ อกจากหัวใจ(cardiac output)ไปเลีย้ ง
ทัวร่
่ างกาย
 Tachycardia  เป็ นอาการแสดงแรกเมือ่ มีภาวะช็อก
 Increase peripheral vascular resistance  increase
DBP  reduce (narrow) pulse pressure
Pathophysiology
 Profound circulatory shock : ภาวะทีก่ ารไหลเวียนโลหิตล้มเหลว มี
การไหลเวียนของเลือดไปเลีย้ งทีผ่ วิ หนัง, ไตและสมองไม่เพียงพอ
 อาการแสดงเริม่ แรกของภาวะช็อก ได้แก่ tachycardia และ ผิวหนังเย็น ซีด จาก
cutaneous vasoconstriction
 Cellular level
 ไม่สามารถใช้ออกซิเจนในขบวนการ metabolism และสร้างพลังงานได้
(aerobic metabolism)
 เปลีย่ นเป็ น anaerobic metabolism แทน ทาให้เกิดกรดแลคติก และทาให้
เกิดภาวะเป็ นกรดในเลือด (metabolic acidosis)
Pathophysiology
 Cellular level
 ถ้ายังไม่ได้แก้ไขภาวะช็อกจะเกิดการทาลายเซลล์อย่างต่อเนื่อง ทาให้เซลล์ตาย เกิดภาวะ
multiple organ damage ทาให้ผปู้ ว่ ยเสียชีวติ ได้
What is the cause of shock state?
 Shock in trauma
1. Hemorrhagic shock
2. Nonhemorrhagic shock
Hemorrhagic shock
 Hemorrhage : acute loss of circulating blood volume
 เป็ นสาเหตุของช็อกทีพ
่ บบ่อยทีส่ ดุ หลังมีการบาดเจ็บ
 ปริมาณเลือดของผูใ้ หญ่ : ประมาณ 7% ของน้ าหนักตัว
 ปริมาณเลือดของเด็ก : ประมาณ 8-9%ของน้ าหนักตัว หรือ 80-90 mL/kg
Nonhemorrhagic shock
 Cardiogenic shock
 Blunt cardiac injury, cardiac tamponade, air embolus,
MI associated with patient’s injury
 ผูป
้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั บาดเจ็บบริเวณหน้าอกต้องทา EKG monitoring ทุกราย
 Cardiac tamponade



Tachycardia, muffled heart sounds, engorge neck vein with
hypotension
การรักษาทีด่ ที ส่ี ดุ คือการผ่าตัดช่องอก (thoracotomy)
การทา Pericardiocentesis เป็นหัตถการทีช่ ่วยเหลือผูป้ ว่ ยได้ชวคราว
ั่
Cardiac tamponade
Nonhemorrhagic shock
 Tension pneumothorax
 True surgical emergency : ต้องวินิจฉัยและรักษาทันที
 Intrapleural pressure rises  total lung collapse and
shift of mediastinum  impairment of venous return 
fall in cardiac output
 Acute respiratory distress, subcutaneous emphysema,
absent breathsounds, hyperresonance to percussion,
tracheal shift
Nonhemorrhagic shock
 Tension pneumothorax
 ต้องลดแรงดันภายในช่องอกทันทีโดยไม่ตอ้ งรอผล x-ray
Tension
Pneumothor
ax
Tension pneumothorax. Right pneumothorax under tension, total collapse
of right lung, and shift of mediastinal structures
to the left are seen.
Nonhemorrhagic shock
 Neurogenic shock
 การบาดเจ็บหรือมีเลือดออกในกะโหลกศีรษะเพียงอย่างเดียวไม่ทาให้เกิดภาวะช็อก
 Spinal cord injury ทาให้ความดันต่าเนื่องจากขาด sympathetic tone
 มีภาวะช็อกโดยไม่มหี วั ใจเต้นเร็วหรือผิวหนังซีดเย็น
 ในเบือ้ งต้นให้การรักษาเหมือน hypovolemic shock
Nonhemorrhagic shock
 Septic shock
 Uncommon
 อาจเกิดขึน้ ได้หากผูป
้ ว่ ยมาถึงโรงพยาบาลหลายชัวโมงหลั
่
งการได้รบั บาดเจ็บ
 อาจเกิดในผูป
้ ว่ ยทีม่ บี าดแผลแทงทะลุ (penetrating injury) ทีช่ อ่ งท้องและมี
การปนเปื้อนจาก content ในลาไส้
Direct effect of hemorrhage
 แบ่งภาวะเลือดออกเป็ น 4 classes โดยอาศัยอาการแสดงของผูป้ ว่ ยเพือ่ ช่วยกะ
ปริมาณเลือดทีเ่ สียไป และเป็ นแนวทางในการเริม่ ต้นให้การรักษา (ตามตาราง)
Classification of hemorrhage
Class I
Class II
Class III
Class IV
Blood
loss(mL)
Up to 750
750-1500
1500-2000
> 2000
Blood loss
(% bl.vol.)
Pulse rate
Up to 15%
15-30%
30-40%
> 40%
< 100
normal
100-120
Normal
120-140
decreased
> 140
decreased
↔ or ↑
↓
↓
↓
BP
Pulse
pressure
Classification of hemorrhage
Class I
Class II
Class III
Class IV
Respiratory
rate
14-20
20-30
30-40
> 35
Urine output
(mL/hr)
> 30
20-30
5-15
negligible
CNS/mental
status
Slightly
anxious
Mildly
anxious
Anxious,
confused
Confused,
lethargic
Fluid
replacement
crystalloid
crystalloid
Crystalloid
and blood
Crystalloid
and blood
 ตัวอย่าง : ผูป้ ว่ ยหญิงอายุ 47 ปี ถูกรถยนต์ชนขณะข้ามถนน มีตน้ ขาขวาผิดรูป
ปวดท้อง ท้องอืด กูช้ พี ไปรับพบว่าผูป้ ว่ ยซีด มือเท้าเย็น กระสับกระส่าย BP
100/89 mmHg , RR 30/min , PR 120/min
 Hemorrhage class?
 Estimate blood loss (%, mL)
 Fluid resuscitation
Initial treatment
 จุดมุง่ หมายในการรักษาภาวะ hemorrhagic shock คือ การควบคุมภาวะ
เลือดออก (หาจุดทีม่ เี ลือดออกและหยุดเลือดออกทีต่ าแหน่งนัน้ ) และให้ผปู้ ว่ ยมีเลือด
หรือสารน้ าไปเลีย้ งอวัยวะต่างๆได้อย่างเพียงพอ
 Vasopressor : เป็ นข้อห้ามใช้ในภาวะ hemorrhagic shock
Initial management
 Airway and breathing
 ทาให้ทางเดินหายใจเปิ ดโล่ง
 ช่วยหายใจและให้ออกซิเจนให้เพียงพอ
 ควรให้ oxygen saturation > 95%
 Circulation - hemorrhage control
 บาดแผลภายนอก : ใช้การกดโดยตรง (direct pressure)
 การมีเลือดออกภายใน : รักษาโดยการผ่าตัด
 การให้สารน้ าให้เพียงพอ
Initial management
 Disability - neurologic examination
 ระดับความรูส้ กึ ตัว
 การเคลื่อนไหวของลูกตา
 การตอบสนองต่อแสงของรูมา่ นตา
 ผูป
้ ว่ ยทีม่ รี ะดับความรูส้ กึ ตัวลดลงอาจเป็ นจากมีภาวะช็อกทาให้เลือดไปเลีย้ งสมองไม่พอ
ฉะนัน้ ควรแก้ไขภาวะดังกล่าวก่อนทีจ่ ะคิดถึงการบาดเจ็บในกะโหลกศีรษะ
 Exposure – complete examination
 ถอดเสือ้ ผ้าของผูป
้ ว่ ยออกให้หมดแล้วตรวจร่างกายอย่างละเอียด
 ควรป้องกันการเกิดภาวะ hypothermia ด้วย
Initial management
 Gastric dilation – decompression
 ในผูป
้ ว่ ยเด็กทีไ่ ด้รบั อุบตั เิ หตุ การมีกระเพาะอาหารขยายตัว อาจทาให้ความดันต่าโดยไม่
ทราบสาเหตุหรือเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้
 ในผูป
้ ว่ ยทีร่ ะดับความรูส้ กึ ตัวลดลงจะทาให้เสีย่ งต่อการสาลักได้
 Urinary catheterization
 ช่วยประเมินว่ามีการบาดเจ็บต่อระบบทางเดินปสั สาวะหรือไม่
 เป็ นการประเมิน renal perfusion ว่าเพียงพอหรือไม่หลังให้สารน้ าโดยดูท่ี
urine output
 ข้อห้ามในการใส่สายสวนปสั สาวะ : bleeding per urethral meatus,
high-riding prostate
Initial management
 Vascular access line
 เปิ ดเส้นเลือดให้สารน้ า 2 เส้นด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ เช่น NO.16 IV free flow
 พิจารณาเปิ ด peripheral line ก่อน central line
Initial management
 Initial fluid therapy
 Warmed isotonic electrolyte solution : lactated Ringer’s
solution, acetate Ringer’s solution, normal saline
 ให้สารน้ าให้เร็วทีส่ ุดเท่าทีจ่ ะทาได้
 1-2 L for adult and 20 mL/kg for children
 3-for-1 rule : each 1 mL of blood loss = 3 mL of
crystalloid
 หลักฐานทีแ่ สดงว่าอวัยวะต่างมีเลือดและออกซิเจนไปเลีย้ งเพียงพอซึง่ จะต้องประเมินหลัง
ให้สารน้า ได้แก่ ปริมาณปสั สาวะ, ระดับความรูส้ กึ ตัว, และผิวหนัง ปลายือปลายเท่าอุ่น
ขึน้
 ตัวอย่าง : ผูป้ ว่ ยหนัก 70 กิโลกรัม class III hemorrhage
 total blood volume = 70 kg*7%
 Estimate blood loss = 70 kg * 7% * 30%
= 1.47 L or 1470 mL
 ผูป
้ ว่ ยต้องการสารน้าชนิด crystalloid ตามกฎ 3-for-1 rule = 1470
mL*3 = 4410 mL
Initial management
 Initial fluid therapy
 Goal : to restore organ perfusion
 Blunt trauma : ควรให้สารน้ าให้เร็วและเพียงพอ ระวังอย่าให้เกิด
hypotension
 Penetrating trauma :

ต้องพยายามให้สารน้ าให้สมดุลเพือ่ แก้ไขภาวะช็อกให้มเี ลือดไปเลีย้ งอวัยวะต่างๆเพียงพอแต่กไ็ ม่
ทาให้เลือดออกเพิม่

Accept a lower-than-normal blood pressure
“controlled resuscitation” or balance resuscitation” or
“hypotensive resuscitation” or “permissive hypotension”

Evaluation of fluid resuscitation
and organ perfusion
 What is patient’s response?
 อาการทีบ
่ ง่ บอกว่า perfusion น่าจะกลับมาเป็ นปกติ : ความดันโลหิต, pulse
pressure และ ชีพจรกลับมาเป็ นปกติ
 Sensitive indication for renal perfusion: volume of
urinary output
Evaluation of fluid resuscitation
and organ perfusion
 Urinary output
 Adult 0.5 mL/kg/hr
 Children 1 mL/kg/hr
 Children under 1 yr 2mL/kg/hr
Response to initial fluid
resuscitation
 Rapid response
 “rapid responder”
 ความดันโลหิตกลับมาเป็ นปกติหลังจากให้สารน้ าแบบ bolus
 เสียเลือดเพียงเล็กน้อย (<20% of blood volume)
 ไม่ตอ้ งการการให้สารน้ าแบบ bolus อีกหรือต้องให้เลือดทันที
 Type and crossmatch blood
Response to initial fluid
resuscitation
 Transient response
 “Transient responder”
 ตอบสนองต่อการให้สารน้ าในช่วงแรก(IV bolus) แต่กลับมีความดันต่าลงอีก
หลังจากลดอัตราการให้สาสรน้าลง
 20-40% blood loss
 ต้องมีการให้สารน้ าและเริม่ ให้เลือด
 ถ้ายังมีการตอบสนองชัวคราวต่
่
อการให้เลือดแสดงว่ายังมีเลือดออกอย่างต่อเนื่องควรต้อง
เตรียมการผ่าตัดให้เร็วทีส่ ุด
Response to initial fluid
resuscitation
 Minimal or on response
 ต้องการการทาหัตถการเพือ่ หยุดเลือดออกทันที
 ควรมองหาสาเหตุของ nonhemorrhagic shock ไว้ดว้ ยเสมอในผูป
้ ว่ ยกลุ่มนี้
Responses to initial fluid
resuscitation
Rapid
response
Transient
response
Minimal or
no response
Vital signs
Return to
normal
Transient
improvement,
recurrence of
hypotension
Remain
abnormal
Estimate blood
loss
Minimal(1020%)
Severe(>40%)
Moderate and
ongoing(20-40%
Need for more
crystalloid
low
high
high
Need for blood
low
Mod. To high
immediate
Responses to initial fluid
resuscitation
Rapid
response
Transient
response
Minimal or
no response
Blood
preparation
Type and
crossmatch
Type-specific
Emergency
blood release
Need for
operative
intervention
possibly
likely
High likely
yes
yes
Early presence of yes
surgeon
Blood replacement
 Type-specific blood :
 ตรวจ ABO และ Rh blood type ใช้เวลาประมาณ 10 นาที
 เหมาะในผูป
้ ว่ ยกลุ่ม transient responder
 Type O packed cell
 กรณีหา type-specific blood ไม่ได้
 อย่างไรก็ตามกรณีทเ่ี สียเลือดมากจนเป็ นอันตรายถึงชีวติ ก็ยงั ควรให้เป็ น
unmatched, type-specific มากกว่า type O blood
Special consideration
 ผูป้ ว่ ยสูงอายุ
 Sympathetic activity ลดลง
 เมือ่ มีภาวะเสียเลือดหัวใจอาจไม่สามารถตอบสนองโดยการเพิม่ อัตราการเต้นหัวใจได้
 เนื่องจากมีภาวะเส้นเลือดตีบหรืออุดตันอยูเ่ ดิม ทาให้มคี วามไวต่อการตอบสนองต่อการ
เสียเลือดเพียงเล็กน้อยได้
 การใช้ยาบางอย่างเพือ่ รักษาโรค เช่น ยาขับปสั สาวะทาให้ผป
ู้ ว่ ยมีภาวะขาดน้ าอยูเ่ ดิม
เมือ่ มีการเสียเลือดอาจทาให้อาการรุนแรงขึน้ หรือการใช้ยากลุ่ม β-blocker ทาให้
หัวใจเต้นช้า บดบังการตอบสนองต่อภาวะช็อกได้
 การให้สารน้ าต้องให้อย่างระมัดระวัง อาจต้องพิจารณา early invasive
monitoring เช่น การประเมิน CVP แต่เนิ่นๆ
Special consideration
 นักกีฬา (athletes)
 ปริมาณเลือดอาจเพิม่ ขึน้ 15-20%
 Cardiac output เพิม่ ขึน้ 6 เท่า และ stroke volume เพิม่ ขึน้ 50%
 อัตราการเต้นหัวใจขณะพักอาจเพียงแค่ 50 ครัง้ ต่อนาที
 สามารถตอบสนองชดเชย(compensate)ต่อภาวะการเสียเลือดได้มาก อาจทาให้ไม่
เห็นอาการแสดงของภาวะช็อกได้ชดั เจนแม้จะเสียเลือดมากแล้วก้ตาม
Special consideration
 Pregnancy
 มีภาวะ physiologic hypervolemia ต้องมีการเสียเลือดเป็ นปริมาณมากกว่า
คนปกติกว่าจะมีอาการแสดงของภาวะช็อก
 เมือ่ มีอาการแสดงของภาวะช็อกนันหมายรวมถึ
่
งมี fetal perfusion ลดลงด้วย
Special consideration
 Medication
 Β-blocker และ calcium channel blocker อาจรบกวนต่อการ
ตอบสนองต่อการเสียเลือด (บดบังอาการ tachycardia)
 Diuretic ทาให้มภ
ี าวะขาดน้าอยูเ่ ดิม การเสียเลือดอาจทาให้มภี าวะช็อกรุนแรงได้และ
ทาให้มภี าวะ hypokalemia ได้
 NSAIDs ทาให้การทางานของเกร็ดเลือดผิดปกติได้
Special consideration
 Hypothermia
 ทาให้การตอบสนองไม่ดตี ่อการให้เลือดและสารน้ า
 อาจทาให้เกิด coagulopathy
 การเมาสุราและสัมผัสอากาศหนาวเย็นทาให้เกิด hypothermia ได้งา่ ยเป็ นผลจาก
vasodilation
 Rapid rewarming
 การป้องกันไม่ให้เกิด hypothermia ดีทส่ี ุด

similar documents