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PARTO
PRETERMINO
Y
AMENAZA DE
PARTO
PRETERMINO
 El parto prematuro es el factor que mas
contribuye a la mortalidad en lactantes menores
de un año.
 Diversos trastornos concomitantes, se deben en
gran parte a la inmadurez de los órganos y
sistemas antes de las 37 sem. de gestación
 Actualmente, llama la atención los lactantes
prematuros cada vez mas pequeños
 No sólo tienen afectaciones inmediatas de la
prematurez, sino también secuelas de largo plazo
como discapacidad asociada al desarrollo
neurológico.
Cunningham, Gary; et al. Williams OBSTETRICIA.
Cap 36: Parto pretèrmino. 23 ed. Mc Graw Hill.
2011. Pág 804
 Endometritis
Shock séptico
Coagulopatía
SDRA
 Enfermedad de membrana hialina
Hemorragia intraventricular severa
Enterocolitis necrotizante
Parálisis cerebral.
Cunningham, Gary; et al. Williams OBSTETRICIA. Cap 36: Parto pretèrmino.
23 ed. Mc Graw Hill. 2011. Pág 804
DEFINICIONES
 (ACOG) Parto pretérmino Nacimiento
entre 20 0/7 y 36.6/7
semanas de
gestación
 Parto pretérmino inmaduro: es el parto que
ocurre entre las 20-22 y las 28 semanas de
embarazo
 Parto pretérmino tardío: es el parto entre las
34 y 36 semanas de gestación.
Obs & Gyn Vol 119 , No 6, June 2012. pg 1308-1317
DEFINICIONES
Amenaza
de
parto
pretérmino:
contracciones uterinas en pacientes con
membranas integras entre las 20-22 y antes
de las 37 semanas de embarazo, con pocas
modificaciones del cuello uterino
30 segundos o mas de duración
≥1/10 minutos
Mínimo 1 hora
 Borramiento del cérvix uterino
dilatación ≤ 2cm.
≤ 80% y una
Obs integ Siglo XXI: Cap 6.Tomo II. Pág 99-121.
DEFINICIONES
Trabajo de parto pretérmino: Dinámica
uterina igual o mayor a la descrita para
A.P.P.
4/20 min u 8/1 hora
 Modificaciones cervicales mayores
 Borramiento
del cérvix uterino ≥80% y
una dilatación > 2cm.
Obs integ Siglo XXI: Cap 6. Tomo II. Pág 99-121.
EPIDEMIOLOGÍA
En
2005 se registraron 12,9 millones de
partos prematuros, lo que representa el 9,6%
de todos los nacimientos a nivel mundial.
Aprox. 11 millones (85%) de ellos se
concentraron en África y Asia, mientras que en
Europa y América del Norte se registraron 0,5
millones en cada caso, y en América Latina y el
Caribe, 0,9 millones.
Las tasas más elevadas se dieron en África y
América del Norte (11,9% y 10,6% de todos los
nacimientos, respectivamente)
Las más bajas en Europa (6,2%)
Boletín de la OMS. Vol 88, 2010, 1-80.
EPIDEMIOLOGÍA
Entre los años 2007 y 2012 llama la
atención la tendencia al incremento de
nacimientos de menores de 37 semanas de
gestación (prematuros).
Asimismo, se acorta la brecha entre los
medios urbano y rural.
En el indicador “nacimientos menores de
37 semanas de gestación (prematuros)” se
observa una tendencia al incremento
(+19%) entre los años 2007 y 2012, al pasar
de 14.7 a 17.5 puntos porcentuales.
(ENDES 2012)
En el año 2012 se observa un
incremento en este indicador en
particular
en
Lima
Metropolitana (2012: 24.9%) y
resto de la Costa (2012: 20.1%),
entre 4.5 y 3.6 puntos
entre los años 2007 y 2012.
Mientras en la sierra y la selva
sólo se incrementó entre 0.6 y
1.0 puntos en
el mismo periodo. Al respecto,
es necesario evaluar si este
incremento en Lima y la Costa
peruana se
debe a un número mayor de
complicaciones
durante
la
gestación y /o a una excesiva
práctica de
cesáreas en nuestro país (ENDES
2012: 25%). Ver Gráfico N° 7
ESTADÍSTICA BÁSICA HOSPITAL BELÉN DE
TRUJILLO
2012
2013
TOTAL
PORCENTAJE
TOTAL
PORCENTAJE
3.627
100 %
3.928
100 %
PREMATUROS
494
13.6 %
548
13.9 %
FALLECIDOS
43
8.7 %
49
8.9 %
PARTOS
PORCENTAJE DE FALLECIDOS
PREMATUROS 2012
Valores
Frecuencia
Porcentaje
22-27
16
37.21
28-34
20
46.51
35-36
7
16.28
SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL MINISTERIO DE SALUD
SIP2000 V2.0
PORCENTAJE DE FALLECIDOS
PREMATUROS 2013
Valores
Frecuencia
Porcentaje
23-27
28
57.14
28-33
12
24.50
34-36
9
18.36
SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL MINISTERIO DE SALUD
SIP2000 V2.0
PATOLOGÍAS NEONATALES 2012
Patología Neonatal
Casos
Nacidos Vivos
M. Neonatal precoz Casos
Ictericia Neo x causas no Especif.
216
21.1
48.2
6
26.1
Otra Patología del RN
187
18.2
41.7
16
69.6
Sepsis Bacteriana del RN
157
15.3
35.0
11
47.8
Hipoglicemia Neonatal
75
7.3
16.7
5
21.7
Neumonía Congénita
63
6.1
14.1
3
13.3
Membrana Hialina
51
5.0
11.4
10
43.5
Taquipnea Transitoria
34
3.3
7.6
1
4.3
Malformaciones Sist. Circulatorio
30
2.9
6.7
2
8.7
Incompatible ABO Feto / RN
25
2.4
5.6
1
4.3
Diarrea
21
2.0
4.7
0
0.0
Feto / RN Afect. X Oligohidramnios
20
2.0
4.5
0
0.0
SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL - SIP2000 V2.0
MINISTERIO DE SALUD
PATOLOGÍAS NEONATALES 2013
Patología Neonatal
Casos
Nacidos Vivos
M. Neonatal precoz Casos
Ictericia Neo x Causas no Especif.
240
20.5
49.1
2
7.4
Sepsis Bacteriana del RN
237
20.3
48.5
16
59.3
Otra Patología del RN
205
17.5
41.9
20
74.1
Hipoglicemia Neonatal
83
7.1
17.0
2
7.4
Membrana Hialina
76
6.5
15.5
14
51.9
Taquipnea Transitoria
48
4.1
9.8
1
3.7
Neumonía Congénita
47
4.0
9.6
1
3.7
Otras Apneas del RN
31
2.6
6.3
0
0.0
Incompatib. Abo Feto /RN
31
2.6
6.3
0
0.0
Malformaciones Sist. Circulatorio
18
1.5
3.7
0
0.0
Enteroco Necotriz Feto/RN
16
1.4
3.3
0
3.3
SISTEMA DE INFORMACIÓN PERINATAL - SIP2000 V2.0
MINISTERIO DE SALUD
FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTES GESTACIONALES
MATERNOS
ASOCIADOS AL EMBARAZO
GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010; Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006.
GPC Secretaria de salud, México; 2009,.
Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.
MATERNOS
ANTECEDENTE GESTACIONAL
ASOCIADOS AL EMBARAZO
Raza
Parto pretérmino previo
30-40%
Embarazo gemelar ó múltiple.
Periodo intergenesico corto
RPM en embarazo previo.
Polihidramnios
Estrés físico y emocional
Aborto recurrente
Infecciones genitourinarias
Bajo nivel socioeconómico
Incompetencia ístmico cervical.
Malformaciones uterinas
Adicciones
Conización cervical
Embarazo con DIU
IMC < 19
Patología médica/ fetal asociada
Edad
Placenta previa
GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010; Amenaza de parto prematuro, EMC,Elsevier Masson,2006.
GPC Secretaria de salud, México; 2009,.
Epidemiología y costos del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.
ETIOLOGIA:
RPM 25%
ELECTIVO 30%
Goldemberg R, Romero R. Lancet 2008; 371: 75-84.
GPC, Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de salud, México; 2009.
ESPONTÁNEO
45%
FISIOPATOLOGÍA
Sobredistensión uterina
Producción de: prostanoides,
citocinas,
oxitocina,proteasas.
Isquemia/
hemorragia
Mediadores paracrinos y
autocrinos (FLC/IL 6)
Infección/ Inflamación
PARTO PRETÉRMINO
Supresión de
progesterona
Microambiente
coriodecidual
Ruptura de membranas
Recientes estudios basados en la reacción en cadena de la polimerasa ( RCP ) han estimado la prevalencia de invasión microbiana del líquido
(IMLA) amniótico > 30 a 50% más alta que la detectada mediante métodos de
cultivo convencionales.
Ascendente
Infección/ Inflamación
I
-Fisiopatología del parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex.
2007.
-Goldenberg et al. Lancet 2008
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A NACIMIENTOS
PREMATUROS
MAYORES FACTORES DE RIESGO DE PP
Riesgo Relativo
Parto pretérmino anterior
Infecciones intraamnioticas/
Vaginosis bacterianas
6-8 x
7x
Gestaciones múltiples
6-8 x
Afroamerianos
3.3 x
Bajo nivel socioeconómico
1.9-2.6x
FACTORES DE RIESGO
 El factor de riesgo mas importante para predecir parto
pretérmino es el antecedente de parto pretérmino
 El tamizaje de factores de riesgo para parto pretérmino en la
población general , no ha mostrado ser de utilidad
 Las pacientes con antecedentes de parto pretérmino deben
recibir consejos preconcepcional o atención médica temprana
en el embarazo
DIAGNOSTICO
¿Qué métodos diagnósticos existen para evaluar a la amenaza de parto pretérmino?
CLINICO
• Historia Clínica/ Exploración Física
BIOQUIMICO
• Fibronectina Fetal
GABINETE
• Longitud cervical
-GPC Diagnostico y manejo del parto pre término, COMEGO 2008 .
-Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005,
- GPC Diagnostico y manejo del parto pre término IMSS 2009.
A) DIAGNOSTICO CLINICO
Interrogatorio
Características de las contracciones
uterinas.
(cardiotocografía)
Modificaciones
cervicales.
( Dilatación y
borramiento)
La exploración clínica es subjetiva, con reproducibilidad
limitada e inexacta para el diagnostico temprano de
parto pretérmino.
GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino .
Amenaza de parto prematuro, Elsevier Masson,2006 .
B) BIOQUIMICO
FIBRONECTINA FETAL
 Glucoproteina de adhesión.
 Anormal: > 22 semanas
 Disrupción coriodecidual.
 Realizar entre la semana 24 a 34 de
gestación.
 VPP 92%
 VPP 70%
 Pacientes sintomáticas
Un resultado de fibronectina fetal negativo confiere más del 95% de posibilidad de que no habrá nacimiento pretérmino en los
siguientes 14 días.
Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005
Manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007
GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
¿Cuál es la técnica y punto de corte en la toma de la Fibronectina fetal?
 Paciente en posición de litotomía forzada.
 Recolectar con un hisopo esteril la secreción cervicovaginal del
saco posterior.
 Se coloca en un reactivo especial por 10 min.
 Punto de corte: 50 ng/dl.
 Positivo > 50 ng/dl.
- Hacia una nueva etapa en el manejo de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
- GPC Diagnostico y manejo del parto prtérmino, COMEGO 2008.
- GPC Prevención del parto pretérmino, Chile 2010
¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para la toma de Fibronectina Fetal?
INDICACIONES
Sintomatología de APP.
CONTRAINDICACIONES
Edad gestacional < 24 y > 34
semanas de gestación
>24 y < 34 semanas.
Ruptura de membranas.
Dilatación cervical >3 cm.
Dilatación cervical < 3 cm con
Membranas integras.
Tacto vaginal o coito en las últimas 24 hrs.
Cerclaje cervical / Sangrado vaginal
Marcadores bioquímicos para la predicción de parto prematuro, Clínicas obstétricas y ginecológicas de Norteamérica, 2005
GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008
GPC Prevención de parto prematuro, Chile 2010
C) GABINETE
LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFIA ENDOVAGINAL

Indicador de riesgo de parto pretérmino.
 Variación interobservador 5-10%.
 > sensibilidad en pacientes con factores de riesgo.
 Semana 16 y 18.6 de gestación predice el parto espontaneo antes
de la semana 35 de gestación
La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
GPC Diagnostico y manejo del parto pretermino, COMEGO,2008.
Clinical Management of the Short CervixObstet Gynecol Clin N Am 38 ,367–385,2011.
¿Cuáles
son los puntos de corte que se consideran normales en la medición de la
longitud cervical por ecografía endovaginal?
.
El promedio de la longitud cervical de las 14 a 22 semanas de
gestación es de 35 a 40 mm, entre las 24 y 28 semanas de gestación
es de 35 mm y después de la semana 32 es de 30 mm.
La longitud cervical entre 25 y 29 mm como punto de corte tiene un valor predictivo positivo de 80%
y un valor predictivo negativo hasta del 90% en pacientes sintomáticas.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
-Amenaza de parto prematuro, EMC, Elsevier Masson,2006.
-La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007
SECUENCIA DE LOS CAMBIOS CERVICALES POR
ECOGRAFIA
ENDOVAGINAL
EN
PACIENTES
SINTOMATICAS DE PARTO PRETÉRMINO
¿Qué morfología cervical existe y cuál es su significado?
o Proceso de tunelización.
o Borramiento cervical
o Dilatación del OCE
La relación entre el segmento uterino
bajo y el eje del canal cervical.
-La longitud cervical mejora la capacidad pronóstica del nacimiento pretérmino en pacientes con fibronectina fetal
positiva, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-Clinical Management of preterm labor,Guidelines, ACOG2005.
¿Qué utilidad tiene el doble marcador FNF/LC como predictivo de parto
pretérmino?
-Riesgo de parto pretérmino .
-Alta especificidad
-VPN > 95%
-7 a 14 días
-
-Estrés y ansiedad en la paciente y su familia .
-Hospitalizaciones y manejo farmacológico
innecesarios.
-Complementarios
-Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011.
-GPC Amenaza de parto pretermino, Buenos Aires Argentina, 2011
FIBRONECTINA FETAL
LONGITUD CERVICAL
SENSIBILIDAD 92%
SENSIBILIDAD 55%
ESPECIFICIDAD 83%
ESPECIFICIDAD 94%
VPN 92-94%
VPN 73 -90%
VPP 70-77%
VPP 70-88%
FNF/LC
SENSIBILIDAD
86%
ESPECIFICIDAD 97%
VPN
98%
VPP
95%
Fibronectina fetal y longitud cervical como predictores tempranos de parto pretérmino,Obstet. Ginecol. Mex. 2011.
La longitud cervical mejora la capacidad pronostica del parto pretermino en pacientes con fibronectina fetal positiva ,Ginecol. Obstet. Mex. 2007
PREVENCION
¿ Es recomendable la administración de PROGESTERONA como
profiláctico de parto pretérmino?
PREVENCION
 Procedimiento quirúrgico que consiste en aplicar
una sutura en el cuello del útero en bolsa de
tabaca para cerrar el OCI
 INDICACIONES
 Antecedente de pérdida recidivante en 2do
trim / Insuficiencia cervicouterina
 Cuello corto durante la exploración ecográfica
 “De rescate ” Insuf. Cervicouterina+APP
TRATAMIENTO
Reducir o inhibir la intensidad y frecuencia de las contracciones
Optimizar el estado fetal antes del parto pretermino.
Permitir un transporte seguro de la madre
TRATAMIENTO
¿Cuál es el manejo inicial de la amenaza de parto pretérmino?
A) Documentar contracciones uterinas. (cardiotocografía)
-Si existe sangrado vaginal, investigar la causa (especulscopía directa)
B)-Toma de Fibronectina fetal (previo a la exploración)
C) Documentar edad gestacional y LC. (USG)
VIGILAR EVOLUCION CLINICA DURANTE 2 HORAS (FNF (-) Y LC > 30mm)
-Hospitalizar en caso de LC <30 mm y FNF (+)
-Toma de exámenes básicos de laboratorio - INICIAR TOCOLISIS.
-GPC Amenaza de parto pretérmino , Hospital Clinic Barcelona,2007.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
-GPC Amenaza de parto pretérmino ,Buenos Aires Argentina,2011
A).-es
Reposo
en decúbito lateral izquierdo.
¿Cuál
el tratamiento
no farmacológico de la amenaza de parto pretérmino?
B).- Hidratación con Solución Glucosada 5% (300 ml para 20 min)
C).- Signos vitales
D).- Revaloración clínica en 60-120 min.
E).-Informar a los familiares el estado y riesgo del paciente.
F).- Valorar el inicio de fármacos tocolíticos.
-Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
.
-GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011
El reposo en cama y la hidratación, aunque son prácticas ampliamente difundidas en todos
los niveles de atención medica, no tienen suficiente soporte científico para disminuir la
incidencia de nacimientos pretérmino.
Aumentan la ansiedad de la paciente y los costos de la atención médica.
Por lo anterior no se debe recomendar de manera rutinaria. El reposo absoluto puede
presentar efectos adversos en las mujeres y debe evitarse en la medida de lo posible.
-Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
-GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
¿Cuál es el manejo farmacológico de la amenaza de parto pretérmino?
TOCOLISIS
ESTEROIDES
ANTIBIOTICOS
NEUROPROTECCIÓN
-Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino., Ginecol. Obstet. Mex. 2007
-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.
-Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351–366, 2011.
TOCOLISIS
Objetivo:
• Inhibir las contracciones uterinas.
• 48 a 72 hr.
• Inductores de madurez
pulmonar
• Neuroprotección.
• Mejorar la calidad de vida
del feto.
No esta definido un tocolítico de primera elección para el manejo de la amenaza de parto
pretérmino.
- Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de Salud ,México, 2009
-GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
BETAMIMETICOS:
ORCIPRENALINA
Mec. de acción
Estimulan los receptores B2adrenérgicos del sistema
nervioso simpático.
SALBUTAMOL
TERBUTALINA
AMPc.
Relajación muscular
uterina.
Calcio
Dosis
5 mcg/min dosis respuesta
incrementando 2 mcs c/30 min.
500 ml solución
5%
Efectos Secundarios
Taquicardia, hipotensión
arterial, hiperglucemia, edema
agudo pulmonar
Cefalea, rubor facial,
Nauseas, hipocalemia,
estreñimiento.
Atraviesa la barrera
placentaria.
Contraindicaciones
Cardiopatías,
Hipertensión arterial
Hipertiroidismo, placenta
previa,
Enfermedad pulmonar,
Betamiméticos orales para el tratamiento de la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane,2008
GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
Glucosada
Dosis máxima :
20 mcs/min.
INDOMETACINA
INHIBIDORES DE PROSTAGLANDINAS:
Mecanismo de acción
• Inhibe la conversión del acido araquidónico en prostaglandinas.
Dosis
• 100 mg vía rectal cada 12 hrs, seguida de 50 mg cada 8 hrs por 72 hrs.
• Puede combinarse con B-mimeticos.
Efectos secundarios
•
Contraindicaciones
•
•
•
Maternos: Agranulocitosis, enfermedad ulceropéptica, cuadros
diarreicos.
• Fetales: Disminución del filtrado glomerular, hipertensión pulmonar,
cierre prematuro del conducto arterioso e insuficiencia tricuspidea.
Embarazos > 32 semanas.
Enfermedad acido péptica activa.
Enfermedad renal, hepática o hematológica.
-Fármacos antiprostaglandinicos, Obstet Gynecol Clin N Am 501 – 517,2006
-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.
ANTAGONISTAS DE LOS CANALES
DE CALCIO
NIFEDIPINO
Mecanismo de acción
• Bloquea el ingreso a la célula del calcio, provocando relajación del musculo
liso.
Dosis
• 10 mg sublingual cada 20 min hasta completar 40 mg y continuar con 20 mg
cada 8 hr por 3 días.
• 10 mg cada 8 hr por 3 días.
• Previa hidratación
Efectos Secundarios
• Hipotensión arterial, taquicardia, cefalea, vértigo, nauseas y bochornos.
Contraindicaciones
• No combinar con B mimeticos y SoMg.
• Cardiopatía coronaria y/o Enfermedad vascular.
Antagonistas del los canales de calcio en amenaza de parto pretérmino, Obstet Gynecol Clin N Am 501 – 517,2006
Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto prtérmino, Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
SULFATO DE MAGNESIO
Mecanismo de acción
Disminuye la despolarización de las células del musculo liso,
Captación,, fijación y distribución del calcio intracelular.
Dosis
4 a 6 gr en bolo IV en 20 min. Posteriormente 1 a 2 gr por hora.
Efectos secundarios
Maternos: nauseas, vomito, cefalea, rubor facial, depresión respiratoria,
oliguria, paro cardiaco, edema agudo pulmonar, hiporreflexia.
Fetales: letargia neonatal, depresión respiratoria, hipotonía.
-No hay evidencia suficiente que justifique su uso.
Contraindicaciones
Miastenia gravis.
Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro, Cochrane , 2008
Preterm Labor, American Family Physician Num.4, Feb 2010.
GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
ATOSIBAN
Mecanismo de acción
• Bloquean los receptores de oxitocina en el miometrio, inhibiendo las
contracciones en los primeros 10 min.
Dosis.
• 1ª etapa: 0.9 ml (6.75 mg) en bolo.
• 2ª etapa: 2 amp. de 5 ml ( 7.5 mg/ml) + 90 ml
( 18 mg/hr ó 24 ml/ hora ) durante 3 hrs.
• 3ª etapa: 2 amp de 5 ml. +90 ml ( 6 mg/hr ó 8 ml/hr) por 45 hrs.
• Máximo 3 ciclos.
Efectos secundarios
•
Contraindicaciones
-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, IMSS, 2008
Cefalea, taquicardia , hiperglucemia.
Embarazos < de 24 y > 34 semanas.
 El agente tocolítico ideal debe ser fácil de administrar, económico, sin efectos secundarios
maternos, fetales o neonatales significativos y eficaz en retrasar el nacimiento prematuro, lo
suficiente como para permitir el uso de corticosteroides prenatales.
 Se carece de experiencia que permita recomendar agentes tocolíticos de primera línea para el
manejo de la amenaza del parto pretérmino.
 Sin embargo, los fármacos tocolíticos con menos efectos colaterales maternos y fetales son :
- Inhibidores de los receptores de oxitocina.
- Bloqueadores de los canales de calcio.
- Inhibidores de prostaglandinas.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, COMEGO 2008.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino, Secretaria de Salud ,México, 2009
-GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires Argentina, 2011.
-Myth: Tocolysis for prevention of preterm birth has a major role in modern obstetrics, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2011.
CONTRAINDICACIONES PARA TOCOLISIS
 Infección corioamniotica
 Sangrado vaginal
 Hipertensión asociada al embarazo
 Patología metabólica descompensada
 Ruptura de membranas
 Perdida del bienestar fetal
-Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
INDUCTORES
DE MADUREZ
PULMONAR
FETAL
¿A
que edad gestacional
esta indicado
el uso de
esteroides como inductores de
madurez pulmonar fetal en pacientes con alto riesgo o inminencia de parto
pretérmino?




Fetos > 24 y < de 34 semanas de gestación.
Disminución de SDR y HIV.
Un solo esquema.
Betametasona 12 mg cada 24 hrs ( 2 dosis)
Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs (4 dosis)
-Consenso sobre el manejo clinico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
ANTIBIOTICOTERAPIA
No se han encontrado beneficios con el uso de antibioticoterapia.
 No deben ser indicados en forma rutinaria sin evidencia de infección.
 Se recomienda la profilaxis para estreptococo Beta- hemolítico del grupo B en pacientes con
parto pretérmino inminente, fiebre intraparto, RPM, antecedente de RN con sepsis neonatal.
 La bacteriuria asintomática se relaciona con el parto pretérmino en 10%.
 Eritromicina / Ampicilina ó Eritromicina sola.
-Consenso sobre el manejo clínico de la amenaza de parto pretérmino,Ginecol. Obstet. Mex. 2007.
-GPC Diagnostico y manejo del parto pretérmino , COMEGO,2008.
-GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010.
- GPC Amenaza de parto pretérmino, Buenos Aires,Argentina, 2011.
NEUROPROTECCIÓN
¿ Es importante la neuroprotección en pacientes con riesgo inminente de parto
pretérmino ?
 Existe evidencia que demuestra que la administración de sulfato de magnesio en pacientes con
trabajo de parto prematuro disminuye la incidencia de parálisis cerebral y/o daño psicomotor en
los RN de pretérmino.
 > 28 y < 32 semanas de gestación.
 Disminución de las resistencias vasculares fetales
Estabiliza el potencial de membrana neuronal.
Antioxidante y anti-inflamatorio.
perfusión cerebral.
Disminución de glutamato.
-Antenatal Exposure to Magnesium Sulfate and Neuroprotection in Preterm Infants,Obstet Gynecol Clin N Am 38 ,351–366;2011
-Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks’ gestation: a systematic review and metaanalysis, American
Journal of Obstetrics & Gynecology, 2009.
- GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
¿ Cual es el esquema de sulfato de magnesio recomendado para neuroprotección
fetal?
 DOSIS INICIAL: 4 gramos en 250 ml de solución fisiológica a pasar en 20 a 30 min.
 DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1 gr por hora durante 24 hr.
 Monitorización materna estricta.
-Sulfato de magnesio en mujeres en riesgo de parto prematuro para la neuroprotección del feto, Biblioteca Cochrane Plus 2009 .
- GPC Prevención del parto prematuro, Chile 2010
ATENCIÓN DEL PARTO
• Atención
del parto en centro con UCI neonatal y neonatólogo con
experiencia, presente en el parto.
• Incubadora y equipo y materiales de resucitación preparados.
• Parto por cesárea en feto menor de 32 semanas en presentación
podálica.
• Atender los deseos de los progenitores en fetos menores de 26 semanas
ATENCIÓN DEL PARTO
No emplear parto instrumentado
Maniobrar cuidadosamente al recien nacido para evitar
traumatismos.
Obtener consentimiento firmado por los padres antes de
cualquier intervención médica.
No romper las membranas corioamnióticas artificialmente.
RECOMENDACIONES (NIVEL A)
No existe un tocolítico de “primera línea”. Las circunstancias
clínicas y las preferencias del clínico orientan el tratamiento.
Los antibióticos no parecen prolongar la gestación y debería
reservarse para la profilaxis contra el estreptococo del grupo B en
pacientes con parto inminente.
Recomendaciones (nivel A)
Ni la terapia de mantenimiento con tocolíticos ni la tocólisis aguda
repetida mejora los resultados perinatales, ni debería considerarse
una práctica general.
Los tocolíticos prolongan el embarazo por 2 – 7 días,
permitiendo la corticoterapia para maduración pulmonar fetal
y considerar la referencia materna.
RECOMENDACIONES (NIVEL B)
La ultrasonografía transvaginal y la fibronectina fetal tienen
buen valor predictivo negativo; así, ambas pruebas serían útiles
para establecer que pacientes no requieren tocólisis.
La amniocentesis sería útil para evaluar madurez pulmonar
fetal e infección corioamniótica.
RECOMENDACIONES (nivel B)
• El reposo en cama e hidratación no mejoran la tasa de
parto pretérmino y no debería recomendarse
rutinariamente.
PREMATURIDAD Y
VIA DEL PARTO
GENERALIDADES
El parto pretérmino es la principal causa de morbilidad
y mortalidad perinatal.
 En la práctica obstétrica se observa un incremento
significativo de la tasa del parto por cesárea coincidente
con el incremento de partos pretérmino.

Leveno KJ. Rising Cesarean Delivery and Preterm Birth Rates. Are They Related?
Obstet Gynecol 2008; 111 (4): 110-11.
CESÁREA EN PARTO PRETÉRMINO
< 28 semanas
25%
28 – 32 semanas
69%
Reino Unido
26 – 32 semanas
50 - 67%
EE.UU
Drife J. Mode of delivery in the early preterm infant (<28 weeks). BJOG 2006;113(Suppl. 3):81–85.
Chong H, Gould J. Survival Rates and Mode of Delivery for Vertex Preterm Neonates According to Small
or Appropriate-for-Gestational-Age Status. Pediatrics 2006;(6):1836-44
INTRODUCCIÓN
Cuando el trabajo de parto es evidente y no puede ser
detenido, se necesita tomar una decisión:
¿Deberá el obstetra planear un parto vaginal o someter
a la gestaste a una cesárea de emergencia ?
Drife J. Mode of delivery in the early preterm infant (<28 weeks). BJOG
2006;113(Suppl. 3):81–85.
¿Qué dicen las
evidencias ?

Los gineco-obstetras y pediatras sobreestiman el riesgo
de discapacidades.

A las 25 semanas, entre 33,3 – 50% de los bebés
sobrevivientes no tienen discapacidades; pero, los
médicos y
enfermeras creen que el riesgo de
discapacidad a esa EG es del 60–80%.
Blanco F, Suresh G, Howard D, Soll RF. Ensuring accurate knowledge of prematurity
outcomes for prenatal counselling. Pediatrics 2005; 115:478–87.
MUY PRETÉRMINO

Mortalidad temprana
La mortalidad del parto vaginal ≤ 25 semanas de
gestación en el primer día es alta (41%) comparada con la
cesárea (12%). Entre los días 7 - 27, y 28 - 354, la
mortalidad de los nacidos por cesárea excede la del parto
vaginal.
MUY PRETÉRMINO
Mortalidad temprana
Sin embargo, la tasa de supervivencia para el primer año
de vida es mayor para infantes nacidos por cesárea (62 %
versus 38% )

Malloy MH, Doshi S. Cesarean Section and the Outcome of Very Preterm and Very
Low-Birthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435
Muy Pretérmino

Mortalidad neonatal
La cesárea parece ofrecer ventajas en la sobrevida a
una edad gestacional ≤ 25 semanas.
El mecanismo es incierto. Se desconoce si se relaciona o
no con menor trauma y el stress que enfrenta el feto en el
parto.
Malloy MH, Doshi S. Cesarean Section and the Outcome of Very Preterm and Very LowBirthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435
MUY PRETÉRMINO
Otros resultados
La cesárea incrementa moderadamente el riesgo de
SDR.

- No existen pruebas convincentes que la cesárea
disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular.
Malloy MH, Doshi S. Cesarean Section and the Outcome of Very Preterm and Very LowBirthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435
MUY PRETÉRMINO

Otros resultados
La cesárea parece disminuir el riesgo de asfixia.
Existen menor riesgo de NEC en los
infantes nacidos cesárea.
Malloy MH, Doshi S. Cesarean Section and the Outcome of Very Preterm and Very LowBirthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435
PRETÉRMINO TARDÍOS
La cesárea se asocia con un riesgo incrementado en
estancia en UCI ≥ 7 días, tanto cuando es electiva
(OR 2.11; IC 95%:1.75–2.55) como intraparto OR:
1.93
La mortalidad en fetos con presentación cefálica
nacidos por cesárea electiva e intraparto fue 1,7 y 2
veces mayor
Engle WA, Komianiarek MA. Late Preterm Infants, Early Term
Infants, and Timing of Elective Deliveries. Clin Perinatol 2008, 35: 325–341
PRETÉRMINO TARDÍOS
La cesárea redujo significativamente la mortalidad
asociada con presentación podálica y lesiones
vaginales (laceraciones y fístulas), morbilidad
materna severa (muerte, histerectomía, transfusión,
UCI) y uso de antibióticos.
Malloy MH, Doshi S. Cesarean Section and the Outcome of Very Preterm and Very LowBirthweight Infants. Clin Perinatol 2008; 35: 421–435
PARTO PRETÉRMINO TARDÍO
El parto pretérmino tardío es un contribuyente importante
para la incidencia de morbilidad
Escobar GJ, Clark RH, Greene JD. Short-term outcomes of infants born at 35 to 36 weeks
gestation: we need to ask more questions. Semin Perinatol 2006;30:28–33.
Yoder BA, Gordon MC, barth WA. Late-Preterm Birth. Does the Changing Obstetric Paradigm
Alter the Epidemiology of Respiratory Complications? Obstet Gynecol 2008;111:814–22
Los recién nacidos por cesárea electiva tenían menor
probabilidad de sufrir SDR(OR 0,43; IC 95%: 0,18 - 1,06) aunque
tuvieron mayor probabilidad de tener un pH bajo de cordón
umbilical inmediatamente después del parto (OR 10,82; IC 95%:
1,60 - 73,24), menos probabilidad de convulsiones neonatales y
menor mortalidad.

Sin embargo, sus madres tuvieron mayor probabilidad de sufrir
morbilidad grave (OR 6,44 ; IC 95%: 1,48 - 27,89).
No existen pruebas suficientes para evaluar
el uso de una política de cesárea electiva
para el parto de bebés inmaduros o
pequeños.
Grant A, Glazener CMA . Cesárea electiva versus abordaje expectante para el parto de
un bebé pequeño (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 2, 2008.
Oxford: Update Software.
ACOG
Se
recomienda que la cesárea electiva debe retrasarse
hasta las 39 semanas de gestación completas o más
para minimizar el riesgo de enfermedad respiratoria o
ingreso a UCI
American College of Obstetricians and Gynecologists. Cesarean delivery on
maternal request. ACOG Committee opinion number 394. Obstet Gynecol
2007;110:1510–4.

Entre embarazos a término de bajo riesgo, la
probabilidad de mortalidad neonatal es actualmente
mayor entre aquellos infantes nacidos por cesárea
MacDorman MF, Declercq E, Menacker F, et al. Infant and neonatal mortality for primary
cesarean and vaginal births to women with ‘‘no indicated risk’’, United States, 1998–2001 birth cohorts. Birth
2006;33:175–82.
CONCLUSIONES
Los efectos de una cesárea electiva para mejorar los
resultados neonatales son inciertos y no debe ser
recomendada rutinariamente.
Se necesitan RCTs para evaluar el impacto de la
cesárea sobre los beneficios y riesgos para las madres
y bebés pretérmino
National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 13: Caesarean Section. London:
National Institute for Clinical Excellence, 2004.[www.nice.org.uk/CG013NICEguideline].
RECOMENDACIONES
El ginecobstetra debe estar actualizado con la mejor
evidencia y despojarse de tendencias que pueden afectar su
interpretación. Tener presente que la falta de evidencia
concluyente a favor de la cesárea no significa que exista
evidencia clara a favor del parto vaginal.
Evaluar riesgo – beneficio en forma objetiva.
RECOMENDACIONES
La supervivencia absoluta y las discapacidades a largo
plazo deben ser consideradas a la hora de decidir por
una intervención agresiva en los embarazos
extremadamente prematuros.
Las consecuencias a largo plazo de las decisiones
adoptadas en situaciones de urgencia, a menudo debe
ser claramente explicadas y entendidas por la paciente
y su familia.

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