גידולים ציסטים של הלבלב

Report
‫‪ ‬גידולים ציסטים‪ -‬שמם נובע מהנוכחות של נוזל בתוך הגידול‪.‬‬
‫הנוזל מיוצר על ידי הדופן של הגידול אשר מציגה מאפיינים‬
‫אבנורמלים‪.‬‬
‫‪ ‬גידולים ציסטים הינם הגידולים השניים בשכיחותם מקרב‬
‫גידולי הלבלב לאחר אדנוקרצינומות‪.‬‬
‫‪ ‬בדרך כלל מגלים אותם באופן מקרי‪ ,‬ורבים מהם הינם קטנים‬
‫ואסימפטומטים‪ ,‬אך כן יש לחלקם פוטנציאל ממאיר‪.‬‬
:‫גידולים ציסטים ניתן לחלק לקטגוריות הבאות‬


Pseudocysts
Common cystic neoplasms:
IPMN - intraductal papillary mucinous neoplasm
SCN - Serous cystic neoplasm (Serous Cystadenoma)
MCN - Mucinous cystic neoplasm (Mucinous Cystadenoma)

Uncommon cystic neoplasms:
SPEN (solid pseudopapillary epithelial neoplasm)
Tumors with cystic degeneration:
adenocarcinoma - neuroendocrine tumor

‫‪ ‬כאשר מאבחנים ‪ cystic pancreatic lesion‬השלב הראשון הינו‬
‫להחליט האם סביר להניח כי מדובר בפסאודוציסטה או בגידול‬
‫ציסטי אמיתי‪.‬‬
‫‪ -Pseudocyst ‬נחשוב על פסאודוציסטה כשלחולה יש היסטוריה של‬
‫פנקריאטיטיס‪ .‬כשהוא אלכוהוליסט או סובל מאבנים בכיס המרה‪,‬‬
‫או לאחר טראומה בטנית‪.‬‬
‫‪ -Cystic neoplasm ‬האפשרות של גידול ציסטי יותר סבירה כשאין‬
‫היסטוריה של פנקריאטיטיס או טראומה‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬ישנם מאפיינים היסטלוגים שנראים גם בהדמיה‪-‬‬
‫‪internal septa‬‬
‫‪solid component‬‬
‫‪central scar‬‬
‫‪wall calcification‬‬
‫‪ – Mucinous cystic neoplasm ‬ציסטה בודדת וגדולה‪-‬‬
‫מאקרוציסטית‪ .‬מלאה במוצין‪ .‬לפעמים יש הסתיידות של‬
‫הדופן‪.‬‬
‫‪ -Serous cystic neoplasm ‬מספר ציסטות קטנות‪-‬‬
‫מיקרוציסטית‪ .‬מלאה בנוזל סרוטי‪ .‬לפעמים ישנה צלקת‬
‫מרכזית שיכולה לעבור הסתיידות‪ .‬מבחינה מורפולוגית יכולה‬
‫להיראות כמו ‪ branch-duct IPMN‬כשההבדל הוא בכך‬
‫שלאדנומה הסרוטית אין קשר ל ‪.pancreatic duct‬‬
‫‪ -IPMN ‬מערב את צינורות הלבלב‪.‬‬
‫‪-Branch-duct‬מיקרוציסטי‪ .‬מכיל נוזל מוציני‪ .‬הדרך להבדל‬
‫בינו לבין אדנומה סרוטית הוא ע"י ‪ MRCP‬שמדגים את הקשר‬
‫של הגידול ל ‪.pancreatic duct‬‬
‫‪-Main-duct‬מערב את צינור הלבלב הראשי ומרחיב אותו‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ CT‬ידגים את מרבית הגידולים הציסטים בלבלב אך לעיתים מוגבל בהדגמת‬
‫מרכיביה הפנימיים של הציסטה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ MRCP‬ידגים בצורה טובה יותר את טבעה של הציסטה ואת המבנים הפנימיים‬
‫שלה‪ ,‬ויש לו את היתרון המובהק בהצגת הקשר שבין הציסטה לצינורות הלבלב‬
‫שחיוני לאבחנת ‪.IPMN‬‬
‫‪‬‬
‫לאחרונה ישנו קונצנזוס בקרב הרדיולוגים המציע את ה ‪ MRI‬כאמצעי הבחירה‬
‫בהערכת ציסטות ‪ ,‬דבר המבוסס על העליונות הרזולוציונית שלו‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ MRI‬מאפשר זיהוי ספטות‪ ,‬נודולות תוך ציסטיות וקשר לצינורות הלבלב השונים‪.‬‬
‫‪‬‬
‫כאשר חולים נזקקים להערכה תדירה ע"י אמצעי הדמיה לצרכי מעקב בעניין של‬
‫גידולים ציסטים‪ MRI ,‬טוב יותר בכך שהוא חוסך את החשיפה לקרינה של ה ‪.CT‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מובדלת מציסטה אמיתית בכך ש היא נעדרת ציפוי אפיתליאלי‪.‬‬
‫יש בה ריכוז של אנזימים פנקריאטים‪ ,‬דם ורקמה נקרוטית‪.‬‬
‫קיימת היסטוריה של דלקת בלבלב או טראומה בטנית‪.‬‬
‫מתפתחת כ‪ 4-6 -‬שבועות לאחר הדלקת ובדרך כלל מצטמצמת‬
‫בגודלה ככל שהזמן חולף‪ .‬לעיתים הפסאודוציסטה גדלה או‬
‫מזדהמת‪.‬‬
‫יכולה להימצא בכל אחד מחלקי הלבלב או בכל מקום בבטן‬
‫ולעיתים אף בבית החזה‪.‬‬
‫ממצאים‪ :‬חלל אחד ללא מרכיבים סולידים‪ ,‬צלקת או קלסיפיקציות‪.‬‬
‫פסאודוציסטה יכולה להיות א‪ -‬סימפטומטית‪ ,‬אך כשיש‬
‫סימפטומים הם יכולים להיות של תהליך תופס מקום‪ -‬בעיקר כאב‬
‫אבדומינלי‪.‬‬
‫סיבוכים‪Rupture ,Bleeding ,Infection ,Obstruction :‬‬
-‫ הטיפול הינו ניקוז‬
,Internal drainage ,Simple needle aspiration
Trans-papillary drainage ,External drainage
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫האבחנה של גידול ציסטי נאופלסטי צריכה להילקח בחשבון כשאין‬
‫היסטוריה של פנקריאטיטיס או טראומה‪.‬‬
‫מאפיינים מורפולוגיים‪ -‬שוליים עבים ואי‪-‬רגולרים‪ ,‬ספטות‪ ,‬מרכיבים‬
‫סולידים‪ ,‬והרחבה של צינור הלבלב מעל ‪ 3‬מ"מ‪.‬‬
‫אבחנה חשובה היא של ‪ serous cystic neoplasm‬כהבדלה משאר‬
‫הגידולים כיוון שזהו הגידול היחידי שאין לו פוטנציאל להפוך לאלים‪.‬‬
‫חתך הגידולים ע"פ גיל‪:‬‬
‫)‪Grandma - Serous cystic adenoma, IPMN (60-70‬‬
‫)‪Mother - Mucinous cystic neoplasm (40-50‬‬
‫)‪Daughter - Solid pseudopapillary epithelial neoplasm -SPEN (20-30‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הגידול השכיח ביותר מכל הגידולים הציסטים בלבלב‪ -‬מהווה כ‪.50% -‬‬
‫הגידול בד"כ שפיר אך יש לו פוטנציאל להפוך לאלים‪ ,‬מרבית הגידולים אם לא‬
‫יטופלו יתפתחו בסבירות גבוהה לגידולים אלימים‪mucinous -‬‬
‫‪.cystadenocarcinoma‬‬
‫‪ 80%‬מהגידולים המוצינים הם בנשים‪ .‬נדירים מאוד בגברים‪ .‬הגילאים הינם‬
‫צעירים באופן יחסי‪ -‬גיל ממוצע ‪.54‬‬
‫הגידול מורכב מאפיתל שמייצר מוצין ומבחינה היסטולוגית מכיל תאים‬
‫שעשירים עד מאוד במוצין‪.‬‬
‫זהו גידול מאקרוציסטי‪ -‬מורכב מציסטה בודדת יחידה וגדולה‪ .‬לעיתים רואים‬
‫ספטות ושוליים שעברו קלסיפיקציה‪.‬‬
‫אמצעי הדמיה לא מאפשרים להבדיל בין גידול מוציני שפיר לכזה שהוא אלים‪,‬‬
‫אך המראה המורפולוגי הנצפה כן מהווה רמז לנטייתו – למשל‪ :‬קלסיפיקציה‬
‫בצורה של קליפת ביצה‪ ,‬גידול שהוא מאוד גדול או נוכחות של ‪, mural nodule‬‬
‫מרמזים לקיום של אלימות בגידול‪.‬‬
‫הגידולים בדרך כלל ממוקמים בגוף ובזנב של הלבלב‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ EUS‬ו ‪ cyst fluid analyses -‬הינם בעלי תפקיד מרכזי‬
‫באבחון של ‪.MCN‬‬
‫‪ FNA‬עם ‪ cyst fluid analyses‬מאפשר להדגים רמות גבוהות‬
‫של ‪ CEA‬שאופייניות לגידולים מוצינים‪.‬‬
‫‪ MCN‬מאופיין ברמות נמוכות של עמילאז בנוזל הציסטה‪.‬‬
‫צביעות לאסטרוגן ופרוגסטרון חיוביות במרבית המקרים‪.‬‬
‫‪ 50%‬מהחולים עם הגידול הם סימפטומטיים‪ ,‬כשהסימפטום‬
‫העיקרי המוצג הינו כאב בטני עמום ובלתי מוגדר‪.‬‬
‫ניתן למצוא היסטוריה של פנקריאטיטיס בכ‪ 20% -‬מהחולים‪,‬‬
‫וזו גם הסיבה המרכזית לאבחנה המוטעית של ‪ MCN‬עם‬
‫פסאודוציסטה‪.‬‬
‫‪ CEA ‬גבוה הינו מרקר אשר מפריד בין ציסטות מוציניות לכאלו שאינן מוציניות‪ .‬אך לא בין‬
‫ציסטות מוציניות שהן שפירות לכאלו אלימות‪.‬‬
‫‪ ‬ערך ה‪ cut-off -‬שנקבע הוא ‪ ,ng/ml 200 -192‬והדיוק שלו באבחון הינו ‪.80%‬‬
‫‪ ‬אם זאת רמות נמוכות של ‪ CEA‬לא מאפשרות לנו לשלול ציסטה כמוצינית‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ Cyst fluid amylase‬הינו מדד עם בעיתיות כיוון שאומנם הוא בד"כ נמוך ב ‪ MCN‬אך ישנם‬
‫גידולי ‪ MCN‬שכן יראו ערכים גבוהים שלו‪ .‬לעומת זאת בפסאודוציסטה ערכי עמילאז מאוד‬
‫גבוהים‪ ,‬אך ב ‪ IPMN‬שגם מראה בד"כ ערכים גבוהים של עמילאז העלייה איננה אחידה‬
‫ומאוד משתנה מה שמקשה על הבדלה מדויקת‪.‬‬
‫‪ ‬בציסטות סרוטיות גם ‪ CEA‬וגם ערכי עמילאז הינם נמוכים‪.‬‬
‫‪ ‬אנליזה ציטולוגית‪ -‬מזהה תאי אפיתל אטיפים‪ -‬מאפשר ניבוי של אלימות בגידולים מוצינים‬
‫ברגישות של ‪.72%‬‬
‫‪‬‬
‫‪ Molecular analyses‬של נוזל הציסטה לצרכי אבחון עדין בתהליכי פיתוח‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫טיפול הבחירה ב‪ MCN -‬הינו כריתה של הגידול‪.‬‬
‫ניתן לשקול אפשרות של השגחה בלבד בחולים שהם מבוגרים מאוד‪ .‬אך‬
‫מכיוון שמרבית החולים הם בקבוצת גיל שהיא צעירה יחסית ומכיוון שישנו‬
‫סיכון לא קטן להתקדמות של הגידול ל‪ ,invasive MCN -‬כמו גם מיקומו של‬
‫הגידול הזנב ובגוף הלבלב‪ -‬כריתה כירורגית של הגידול מומלצת לכל החולים‬
‫אשר מסוגלים לעמוד בניתוח‪ .‬המלצה זו מתחזקת עקב העובדה שהטבע של‬
‫‪ MCN‬עדין לא לגמרי ידוע‪.‬‬
‫בגידול שאיננו חודרני כריתה מהווה ריפוי מוחלט של החולה ללא חזרה של‬
‫הגידול בכלל‪ .‬ללא צורך בהמשך השגחה ומעקב‪.‬‬
‫ההליך הכירורגי שמבוצע הוא ‪ distal pancreatectomy‬כיוון שהגידול‬
‫כאמור ממוקם בזנב או גוף הלבלב‪.‬‬
‫‪‬‬
‫הפרוגנוזה בקרב חולים שעברו ‪ pancreatectomy‬עקב ‪invasive MCN‬‬
‫הינה גרועה‪ ,‬אך יותר טובה מחולים עם ‪ ductal adenocarcinoma‬של‬
‫הלבלב‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ Invasive MCN‬הינה בעלת גדילה איטית יותר‪ ,‬פחות סבירה בה‬
‫מעורבות לימפטית והיא פחות אגרסיבית בהשוואה ל‪ductal -‬‬
‫‪. adenocarcinoma‬‬
‫‪ ‬ה‪ 5-year survival -‬לאחר כריתה של הגידול הינו ‪ .50-60%‬ולרוב‬
‫יבוצע בעקבותיו טיפול כימותרפי אדג'ובנטי‪.‬‬
‫‪- SCN‬ידועה גם כאדנומה מיקרוציסטית‪ -‬הינה הגידול הציסטי השני בשכיחותו‬
‫מהגידולים הציסטים בלבלב‪.‬‬
‫‪‬קבוצת גיל‪ ,60-70 -‬ממוקמת בד"כ בראש הלבלב‪.‬‬
‫‪ 3‬צורות מורפולוגיות‪ :‬פוליציסטי‪ ,‬אוליגוציסטי‪ ,‬ו‪ .honeycomb -‬מכילה נוזל סרוטי‪,‬‬
‫גדולה ומוגבלת היטב‪.‬‬
‫‪‬הציסטות עשירות בגליקוגן‪ .‬קיימת צלקת מרכזית‪ ,‬ספטות והסתיידויות‪.‬‬
‫‪‬יכולה להיראות כמו ‪ branch-duct IPMN‬אך חשוב להבדיל שבמקרה של ‪ SCN‬אין קשר‬
‫לצינורות הלבלב‪.‬‬
‫‪ SCN‬כמעט תמיד שפירה והתקדמות לסרטן הינה בלתי סבירה‪.‬‬
‫‪‬טיפול הבחירה הינו מעקב בלבד‪ ,‬ללא ניתוח‪.‬‬
‫‪‬מתי בכל זאת תתבצע כריתה? כשקיים ספק ביחס לאלימות הגידול או כאשר ישנם‬
‫סימפטומים קליניים‪.‬‬
‫‪‬סימפטומים מוצגים‪ :‬כאב בטן עמום‪ .‬פחות סביר איבוד משקל או צהבת חסימתית‪.‬‬
‫‪‬בגידול מעל ‪ 4‬ס"מ עולה עד מאוד הסבירות לסימפטומים ולקצב גדילה שהינו מואץ‪ ,‬ולכן‬
‫בחולים אלו כן מתאימה אפשרות של כריתה ניתוחית אל אף שפירות הגידול‪.‬‬
:pancreatic ducts -‫ גידול מייצר מוצין אשר מאופיין ע"פ ההיקף בו הוא מערב את ה‬
.Main Duct IPMN-‫עירוב רק של צינור הלבלב הראשי‬
.1
.Side Branch/ brunch duct IPMN -‫עירוב רק של צינורות הלבלב הצדדים‬
.2
mixed-type ‫ שמתרחבים לצינור הלבלב הראשי קרויים‬branch duct IPMNs
.3
.IPMNs
.‫ גידול שאופייני לעשור השישי והשביעי לחיים‬
:(The WHO classification ( ‫ מבטא ספקטרום של שינויים אפיתליאלים‬IPMN 
Benign lesions (low-grade dysplasia)
Borderline lesions (intermediate grade dysplasia)
carcinoma in situ ( high grade dysplasia)
Malignant lesions (invasive carcinoma)
‫ שנים מהחולים עם שאר רמות‬6.4 ‫ נוטים להיות מבוגרים ב‬invasive IPMNs ‫ חולים עם‬
.‫הגידול‬
‫פתולוגית‬-‫ סוגים היסטלוגים אשר משליכים על התנהגותו הקלינית‬4 ‫ לגידול קיימים‬
.)Oncocytic ,Pancreatobiliary ,Intestinal ,Gastric(
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ side branch IPMN‬מערב הרחבה של צינורות לבלב צדדים‪ ,‬בנוסף הוא משפיע אך‬
‫לא פיזית מערב את צינור הלבלב הראשי‪.‬‬
‫הגידול יכול להיות פוקאלי‪-‬לערב רק צינור לבלב צדי בודד‪ ,‬או מולטי פוקאלי שכולל‬
‫הרבה לזיות ציסטיות לכל אורכו של הלבלב‪.‬‬
‫לא קיים סיכון גבוה יותר לאלימות בגידול המולטי פוקאלי לעומת הפוקאלי‪.‬‬
‫הסיכון ל ‪ malignant transformation‬קיים והוא בעל קשר לגודל של הציסטה‪.‬‬
‫מאפיינים נוספים אשר מנבאים סיכון לאלימות‪ :‬נודולות מוראליות או עיבוי של‬
‫דופן הציסטה‪.‬‬
‫סימפטומים קליניים נמצאו כבעלי קשר עם סיכון מוגבר לאלימות בגידול‪ :‬צהבת‪,‬‬
‫כאב‪ ,‬סכרת‪.‬‬
‫השכיחות הממוצעת של אלימות בגידולי ‪ side branch IPMNs‬הוא ‪.25%‬‬
‫הגידול יכול להיראות כמו ‪ ,SCN‬אך מבחינה מורפולוגית נעדר צלקות או‬
‫קלסיפיקציות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ההחלטה לגבי דרך ההתנהלות בחולים צריכה להיות תלויה לא רק בסיכון של הגידול להיות‬
‫אלים אלא גם במצבו של המטופל ובמיקום של הגידול‪.‬‬
‫לגידול ישנו פוטנציאל ממאיר (‪ )25%‬ולכן כריתה צריכה להילקח בחשבון‪ ,‬אך מכיוון שמרבית‬
‫הגידולים הינם בקרב חולים מבוגרים והטרנספורמציה לאלימות בגידול הינה ‪ 3%‬בלבד בשנה‬
‫ישנה עילה לטיפול שהוא שמרני וכולל מעקב‪ ,‬זאת רק באותם חולים אשר לא קיימים אצלם‬
‫פקטורים מנבאי אלימות‪.‬‬
‫אצל מטופלים אשר באופן מקרי אובחן אצלם גידול ‪ IPMN‬קטן (פחות מ ‪ 1‬ס"מ)‪ ,‬יעשה מעקב‬
‫עם ‪ CT‬או ‪ MRI‬פעם בשנה‪.‬‬
‫אצל מטופלים עם גידולים אסימפטומטיים בגודל שבין ‪ 1-3‬ס"מ‪ ,‬תעשה הדמיה פעם בחצי שנה‬
‫והערכה שנתית ע"מ לבדוק האם התרחש שינוי כלשהו בגודלו של הגידול‪.‬‬
‫בגידולים שהם מעל ‪ 3‬ס"מ ישנה הצדקה לכריתה ניתוחית עקב הסיכון המוגבר לאלימות‬
‫בגידול‪ ,‬אך עם זאת גודלה של הציסטה נמצא כאינדיקאטור חלש לאלימות ביחס לנוכחות של‬
‫ציטולוגיה חיובית ו"סממנים מדאיגים"‪ ,‬לכן בחולה ללא סימנים אלו ניתן להמשיך לעקוב ללא‬
‫כריתה מידית גם בציסטה גדולה מ ‪ 3‬ס"מ במיוחד בחולים המאוד מבוגרים‪.‬‬
‫מטופלים אשר הינם צעירים יותר (מתחת לגיל ‪ )65‬עם ציסטה מעל ‪ 2‬ס"מ יכולים להיות‬
‫מועמדים לכריתה כירורגית אך דרך התנהלות זו עדין שנויה במחלוקת‪.‬‬
‫חולים עם "סממנים מדאיגים" או קליניקה (צהבת כאב‪ ,‬סכרת) צריכים לעבור כריתה‬
‫כירורגית‪.‬‬
‫‪‬‬
‫”‪" -“Worrisome features‬סממנים מדאיגים"‪ -‬ציסטה מעל ‪ 3‬ס"מ‪ ,‬דופן מעובה‪,‬‬
‫צינור לבלב ראשי מעל ‪ 5‬מ"מ‪ ,‬נודולות מוראליות‪ ,‬שינוי פתאומי בקוטר צינור הלבלב‬
‫עם אטרופיה דיסטאלית של הלבלב‪. lymphadenopathy ,‬‬
‫‪‬‬
‫”‪" -“high-risk stigmata‬סממנים בסיכון גבוה"‪ -‬צהבת חסימתית במטופל עם‬
‫ציסטה בראש הלבלב‪ ,‬מרכיב סולידי מוגבר בגידול‪ ,‬צינור לבלב ראשי בקוטר מעל ‪10‬‬
‫מ"מ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫גידול עם "סממנים בסיכון גבוה" צריך לעבור כריתה מידית ללא צורך בבדיקות‬
‫נוספות‪ .‬גידול עם "סממנים מדאיגים" צריך לעבור הערכה נוספת ע"י ‪ EUS‬לבירור‬
‫פוטנציאל אלימות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫מטופלים עם ציסטה גדולה מעל ‪ 3‬ס"מ אך ללא סימנים מדאיגים נוספים יכולים‬
‫להיות נתונים במעקב בלבד‪.‬‬
Size 1–3 cm
Size <1 cm
Size >3 cm
MRI 1 yr
Size 1–3 cm
Size <1 cm
EUS/MRCP
3–6 months
No
Worrisome
features?
Yes
Symptoms
No
Yes
Resection
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ MD-IPMN‬מאופיין על ידי הרחבה של ה‪ main pancreatic duct -‬ביותר מ‪ 5 -‬מ"מ‬
‫ללא סיבה אחרת שיכלה לגרום לחסימה שגררה את אותה הרחבה‪.‬‬
‫העירוב של ה ‪ main pancreatic duct‬יכול להיות פוקאלי או דיפוזי‪.‬‬
‫השכיחות הממוצעת של אלימות בגידולי ‪ main duct IPMNs‬היא ‪.61.6%‬‬
‫מטופלים עם ‪ main duct IPMN‬הם בעלי סיכוי של ‪ 30-50%‬להכיל גם ‪invasive‬‬
‫‪ pancreatic cancer‬בזמן ההצגה של הגידול‪.‬‬
‫כריתה כירורגית הינה עיקרון היסוד בטיפול בגידול‪.‬‬
‫‪ 50%‬מהחולים עם הגידול מציגים כאב בטני ו‪ 25% -‬מציגים ‪ ,Acute pancreatitis‬מה‬
‫שהוביל לאבחנה המוטעית של ‪ chronic pancreatitis‬בהרבה מקרים‪.‬‬
‫פפילה מורחבת עם הפרשה מוצינית ו‪/‬או נודולה מוראלית שנצפית ב ‪ ERCP‬מאבחנים‬
‫באופן מובהק ‪.main duct IPMNs‬‬
‫צהבת‪ ,‬רמות גבוהות של ‪ ,alkaline phosphatase‬נודולות מוראליות‪ ,‬סכרת‪ ,‬הרחבה‬
‫של צינור הלבלב מעל ‪ 7‬מ"מ‪ -‬קשורים באופן חזק ל‪.invasive IPMNs -‬‬
‫ב‪ invasive IPMNs -‬לסוג של הקרצינומה‪ colloid -‬לעומת ‪ tubular‬ישנה השלכה‬
‫פרוגנוסטית רחבה (ב‪ colloid -‬היא טובה יותר)‬
branch-duct IPMN
main-duct IPMN
(panductal)
main-duct IPMN
(segmentary)
mixed IPMN
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ Partial pancreatectomy‬עם דיסקציה של בלוטות לימפה הינו הטיפול הסטנדרטי ל‬
‫‪ branch-type IPMN ,MD-IPMN‬שהינו סימפטומטי או ‪ IPMN‬עם מרכיב חודרני‪.‬‬‫עם זאת‪ ,‬מידת הכריתה האופטימאלית של הלבלב ביחס לכל מטופל נותרה בלתי ידועה‪.‬‬
‫רבים ממנתחי לבלב ממליצים על כריתה חלקית עקב הידע המצטבר שהמחלה הינה‬
‫בד"כ ממוקמת בראשו של הלבלב‪ ,‬וזאת למרות שהשינוים בצינורות הלבלב יכולים‬
‫להיות נרחבים יותר ולכלול חלקים נוספים שלו‪.‬‬
‫כריתה חלקית גם מונעת את הסיכון לסכרת בלתי יציבה אשר מלווה ‪total‬‬
‫‪.pancreatectomy‬‬
‫למרות שישנם חוקרים שממשיכים לתמוך בכריתה מלאה של הלבלב במקרה של‬
‫‪ ,IPMN‬ההוכחות שתומכות בגישה הנ"ל יורדות ככל שממשיך המעקב אחר אותם‬
‫חולים שטופלו בכריתה חלקית של הלבלב‪.‬‬
‫‪ Frozen biopsy sections‬הינם יעילים על מנת לזהות את קו הכריתה הנחוץ‪ ,‬אם ה‪-‬‬
‫‪ resection margin‬חיובי ל ‪ high-grade dysplasia‬יש צורך בכריתה נוספת של הלבלב‬
‫עד לכדי ‪.negative margin‬‬
‫‪‬‬
‫‪ Total pancreatectomy‬צריכה להתבצע באופן סלקטיבי במטופלים שהינם צעירים‬
‫ויכולים להתמודד עם המורכבות של סכרת בלתי יציבה ואי ספיקה אקסוקרינית‪.‬‬
‫‪‬‬
‫כריתות מקומיות שאינן אנטומיות של גידולים או כריתות ללא דיסקציה של בלוטות‬
‫לימפה ו ‪ splenectomy -‬יכולות להילקח בחשבון בחולים ללא שום חשד לאלימות‬
‫בגידול‪.‬‬
‫‪‬‬
‫הסיכון בכריתות שכאלה הינו אפשרות לדליפה של מוצין‪ ,‬סיכוי גבוה יותר ל‬
‫‪ pancreatic fistulae‬ול‪.recurrence -‬‬
‫‪‬‬
‫חולים עם ‪ Low grade‬ואף ‪ high grade dysplasia‬ב‪ IPMN -‬יכולים להיות מועמדים‬
‫טובים לניתוח לפרוסקופי‪.‬‬
‫‪‬‬
‫שיטה שעדין מצויה במחקר‪ -‬אבלציה ע"י אתנול מודרכת ע"י ‪.EUS‬‬

similar documents