Exemple - Infectio

Report
Référent ATB : étude économique
Ce que le référent peut rapporter à son établissement
S. Alfandari
CH Tourcoing
13 Novembre 2014
Déclaration d’intérêts

Orateur:
◦ Gilead, Novartis, Pfizer

Congrès :
◦ Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi

Comme dirigeant de la SPILF:
◦ Astellas - Astra Zeneca - Gilead - Viiv Healthcare - Janssen MSD – Sanofi - Sanofi Pasteur MSD - Pfizer - Bayer Pharma BMS – Thermo fisher - Roche - Novartis – Vitalaire - Biofilm
control - GSK – Celestis – Qiagen – Bbraun – Abbvie
Pré requis:
Le référent améliore la prise en charge !


Exemple: CHU Mondor, Créteil
Avis systématique d’un infectiologue
◦ Essai randomisé chez 753 patients med/chir dans 1 CHU
◦ Randomisés pour avoir, ou pas, avis infectiologue
 15 ATB > 3j
Intervention
(n=376)
Control
(n=377)
P
Durée séjour, médiane
Tous
Inf communautaires
15 (9-25)
5 (3-10)
15 (9-27) 0.95
6 (3-14) 0.06
Mortalité hospitalière (%)
37 (9.8)
38 (10.1) 0.91
ATB pour rechute infection (%)
13 (3.4)
30 (7.9)
Lesprit. CMI 2013
0.01
Pré requis:
Le référent améliore la prise en charge !


Exemple: CHU Grenoble
Avis sollicités d’un infectiologue
◦ Devenir selon respect conseils
Amélioration clinique 72h
Durée séjour J (25–75%)
Mortalité hospitalière
Avis suivi
N=548
Avis non suivi
N=73
OR/HR ajusté
(IC 95%)
60.7 %
40.9 %
OR=2.55 (1.48–4.38)
20 (10–32)
23 (16–34)
HR=1.33 (1.02–1.73)
7. 7 %
5.6 %
OR=1.57 (0.51–4.84)
Sellier. Jac 2009
Maintenant on peut parler de sous
Le contexte règlementaire

Le référent est obligatoire
◦ Décret no 2013-841 du 20 septembre 2013
◦ le représentant légal de l’établissement de santé désigne, en
concertation avec le pdt de la CME dans les Ets publics ou la
conférence médicale d’établissement dans les Ets privés, un référent
en antibiothérapie.


Mais le texte se garde bien d’imposer un ratio de temps
Ce ratio apparaît, de manière indirecte, dans l’ICATB2
 0,3 ETP/400 lit MCO – 0,1 ETP/400 lits SSR/SLD
◦ i.e., qui permet à la direction de ne pas perdre de points pour le
tableau de bord des infections nosocomiales
◦ Aucune incitation à faire plus
Temps dédié théorique insuffisant

Par exemple, CH Tourcoing:

Temps théorique: 0,33 ETP
Temps passé réel = 4,5h/j: ≥ 0,5 ETP

◦ 400 lits de MCO / 125 de SSR/SLD (dont 16 réa / 42 mal inf)
 Malgré un suivi limité à quelques molécules/infections
◦ Revue systématique traitements (j0/j3/j7): ~1,5 h/j
 Patients sous C3G/FQ/Carba/tazo/anti Gram + (~40/semaine)
 Hémocultures + (~10/semaine)
◦ Passage systématique quotidien / 9 services: ~1,5 h/j
◦ + ~5 avis téléphoniques/j: ~1h/
◦ Rédaction protocoles, organisation CAI, formation prescripteurs,
analyse données consommation/résistance,
préparation/réalisation/interprétation audits: ~1/2 h/j
Le référent c’est du transversal

Missions multiples
◦ Formation des praticiens et des internes au bon usage des
antibiotiques / EPP
◦ Rédaction de protocoles de traitement des principales
infections
◦ Enquêtes d’évaluation du bon usage des antibiotiques
◦ RCP/EPP
◦ Action sur alertes de pharmacie ou du laboratoire
◦ Conseil diagnostique et thérapeutique sur demande des
prescripteurs
Peu d’actions valorisables

Missions multiples
◦ Formation des praticiens et des internes au bon usage des
antibiotiques
◦ Rédaction de protocoles de traitement des principales
infections
◦ Enquêtes d’évaluation du bon usage des antibiotiques
◦ RCP / EPP
◦ Action sur alertes de pharmacie ou du laboratoire
◦ Conseil diagnostique et thérapeutique sur demande des
prescripteurs
Comment valoriser l’activité des
référent ?

C’était le sujet des assises de l’infectiologie
◦ 10 avril 2014

Diaporamas visibles sur:
www.infectiologie.com/site/ap2014.php

Quelques exemples/contre exemples dans cette
présentation
Les exemples
1- Valoriser par le PMSI

Le référent améliore le codage des actes
◦ Cotation d’infections non ou mal saisies
◦ Augmentation du niveau de sévérité des patients
Exemple CH Béthune

CH Béthune: 410 lits de MCO, Pas de Calais
◦ Analyse des dossiers de patients bactériémiques:
 Evènement infectieux souvent pas codé/RUM
 Parfois pas de trace dans le courrier de sortie => pas de correction
a posteriori par le DIM

Année 2009
◦ 383 bactériémies
◦ 319 avec besoin de modification du codage
Nguyen at al. MMI 2011
Exemple CH Béthune

Changement de valorisation T2A
◦ 64 dossiers (~20%) dont 59 avec ↑ niveau de sévérité
◦ Gain financier = 229 291€ en 2009

Exemple:
◦ Patiente de 75 ans, PNA, séjour 10j, bactériémie E. coli
 Codage initial: N10 (PNA), diagnostics associés=I10 (HTA), K57.9
(diverticulose)
 GHM initial: 11M041=infections des reins et des voies urinaires, âge
>17ans, niveau de sévérité 1  Valeur initiale T2A: 1874€
 Après ajout de la bactériémie (A041): GHM corrigé:11M042:
niveau de sévérité 2 3596 € (gain de 1722 euros)
Nguyen at al. MMI 2011
2- Générer des économies

Moins d’anti-infectieux
◦ Moins d’indications
◦ Moins d’associations
◦ Moins de durée de traitement
Exemple CHU Grenoble
◦
◦
◦
◦
Étude prospective /3 mois en réanimation médicale
Intervention quotidienne d’un référent
191 patients : 92 observés et 99 ITV
Économie : 22,4%
Cout AI
contrôle
Anti-infectieux 81 468€
Cout AI
intervention
65 530€
Gains/pertes par patient
-15 938€
- 217€
Antibiotiques
21 888€
21 7410€
- 146€
-16€
Antifongiques
57 175€
40 860€
-16 315€
-205€
2405€
2928€
+529€
+4€
Antiviraux
Pavese. Réanimation 2005
Exemple: CHU Mondor, Créteil

Diminuer la consommation ATB: Avis systématique d’un
infectiologue
◦ Essai randomisé chez 753 patients med/chir dans 1 CHU
◦ Randomisés pour avoir, ou pas, avis infectiologue
 15 ATB > 3j


Analyse dossiers
◦
◦
◦
◦
Signes d’infection
Durée prévue trop longue/courte
Spectre trop large/ATB inactif/microbio,
Posologie
Si nécessaire avis
◦ Préférentiellement oral
◦ A défaut, noté dans le dossier
Lesprit. CMI 2013
Exemple: CHU Mondor, Créteil
Résultats
Arret ATB (%)
Réduction durée (%)
Désescalade (%)
Tous ATB (med j)
ATB à large spectre (med j)
ATB pour rechute infection (%)

Controle Intervention
p
(n =377)
(n = 376)
0,4
15,6
<0.0001
6,3
17,2
<0.0001
0,2
19,1
<0.0001
7 (5–9)
6 (4–9)
<0.0001
4 (0–7)
2 (0–5)
0.0003
7,9
3,4
0.01
Temps nécessaire
◦ Par jour: 2,5h (/650 lits)
◦ Sur 6 mois, gain de 4700€ de cout ATB
Lesprit. CMI 2013
3- Diminuer la DMS

Moins de durée de séjour
◦ Donc plus de patients dans le même lit
◦ Donc plus de recettes
◦ Mondor
 - 1j/6j: diminution 17% DMS
 Possibilité accueil 12 patients de plus/lit/an
◦ Grenoble
 -3j/23j: diminution 13% DMS
 Possibilité accueil 2,4 patients de plus/lit/an
4- Signer des conventions dans le public


Aide à boucler un budget
Ne sert, évidemment, que si c’est « en plus »….
Exemple: CH Valence

3ème poste de PH, financé par:
◦ 50% CH Valence :
 ↑ plages de cs externes, HDJ VIH avis internes
 Passage systématique 3 fois par semaine en orthopédie
◦ 50% : 4 établissements via des conventions




Romans : 10% ; ½ journée sur place
Montélimar : 20% ; 1 journée
Pasteur : 10% ; ½ journée
HAD Crest : 10% ; avis par mail et formations
Exemple: CH Valence


Dépenses : 111 267 euros
Recettes : 124 436
◦
◦
◦
◦
◦
Augmentation du nb de cs : 27 636 euros
Augmentation du nb d’HDJ : 17 000 euros
Avis internes supplémentaires : 2 300 euros
Diminution conso ATB : 13 000 euros (-20%)
Amélioration de la cotation des sévérités des séjours : 12 000
euros
◦ Conventions : 52 500 euros

Résultat prévisionnel : + 13 169 euros
4- Monter des contrats avec le privé



Offre de soins importante
Déficit de compétences en infectiologie
Demande car contraintes réglementaires et médico
légales
Exemple: UMRI Lyon


Unité mobile des référents en infectiologie
Contrats à plusieurs niveaux:
◦ 1: offre support
◦ 2: offre ICATB2, segmentée en plusieurs options et adaptable aux
différentes tailles/activités des établissements evolue vers offre « à
la carte »
 Contrats avec structures de 20 MCO / 3355 lits: objectif 2,52 ETP
 9 ont signé l’option 1
 Contrats avec structures de 20 SSR / 1224 lits: objectif 0,31 ETP
 2 ont signé l’option 1


Modalités de valorisation pas complètement définies
Mais établissements demandeurs !
Adapté de B Issartel
On a vu quand ca marchait bien…..
Maintenant, un contre exemple
CHRU de Lille


2500 lits MCO
Volonté de valorisation de l’activité transversale
◦ Un CCA
◦ Quelques vacations de PH d’autres Ets
◦ +/- un interne

Travail avec la direction et le DIM
◦ Code traceur d’activité
◦ Codage infections/pathogènes/résistances/sévérité/contexte
 Activité EMIT tracée et quantifiée
Adapté de B Guery
CHRU de Lille: bilans
Année
2011
2012
2013
Séjours
1321
1743
1188
Séjours avec DAS mal inf
739
5244
3065
Changement valorisation séjour
108
133
235
491 240
1 486 216
1 128 885
Valorisation additionnelle (€)
DAS: diagnostic associé significatif
Adapté de B Guery
CHRU de Lille

Montage EPRD poste PH:
◦ Cout moyen / carrière = 109 525 € / an
◦ 2013: valorisation additionnelle = 1. 128 .885 euros
◦ Projet déposé avec un renforcement de la valence
transversale

Réponse de la direction:
◦ NON
Adapté de B Guery
Enseignements à tirer




Ne jamais débuter une activité à moyens constants
Aucune possibilité de valoriser la transversalité même en
suivant les règles proposées par l’administration
Etanchéité parfaite entre l’administration et le terrain
Conséquences
◦ Perte humaine sèche d’un praticien formé
◦ Abandon de la valorisation
◦ Réduction majeure de l’investissement dans les activités
transversales
Diapo B Guery
Conclusion



Difficile de valoriser des activités transversales à l’heure
de la T2A
On peut montrer une rentabilité de l’activité de référent
Mais attention au cercle vicieux
◦ Prouvez que vous pouvez le faire et on vous donne des moyens
◦ Si vous y arrivez comme ca c’est que vous n’avez pas besoin de
moyens

Besoin d’augmenter la contrainte règlementaire
◦ En période de crise, c’est difficile…..

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