Atenção às Condições Crônicas em Saúde

Report
Atenção às Condições Crônicas em Saúde
Avaliação dos cuidados crônicos
Manejo em Condições Crônicas
Maceió, 2013
Simone Tetu Moysés, PhD
Tópicos
 Laboratório de Inovações na Atenção às Condições
Crônicas em Curitiba (LIACC)
 A pesquisa avaliativa do LIACC
 Validação transcultural do ACIC
 Resultados preliminares
Laboratório de Inovações em Atenção
as Condições Crônicas de Curitiba
desafios

Aumento da expectativa de vida – crescimento da população idosa

Tripla carga de doenças com predomínio das doenças não
transmissíveis na mortalidade e internações

Necessidade de avaliar o impacto das doenças na qualidade de vida
(incapacidades)

Estilo de vida dos indivíduos como determinantes proximais do
processo saúde-doença
Necessidade de mudanças no modelo de atenção à saúde,
especialmente na atenção às condições crônicas
Modelo de Atenção às
Condições Crônicas (MACC)
Nível 3
Gestão
de Caso
Gestão da Condição
de Saúde
1- 5% de pessoas com
condições altamente
complexas
Nível 2
20-30% de pessoas com
condições complexas
Nível 1
Autocuidado Apoiado
70-80% de pessoas
com condições simples
FONTE: MENDES (2011)
Pesquisa Avaliativa
Avaliação
Pesquisa
Tomada de
decisão
Contandriopoulos, 2006
Pesquisa Avaliativa
Abordagem metodológica
Avaliação de
efetividade da
intervenção
Enfoque quantitativo
Enfoque qualitativo
Registros-Levantamentos
Sistematização da
experiência
Significado e importância
das mudanças
Evidência
Associação
Contribuição
Atribuição
de Salazar, 2011
Pesquisa Avaliativa
Abordagem metodológica
 Desenho de estudo: Quasi-experimental
 Unidade amostral: NAAPS
Boqueirão
NAAPS 1
US Érico Veríssimo
US J.Paranaense
US Pantanal
NAAPS 2
US Moradias Belém
US W. Monastier
US Ir. Tereza Araújo
NAAPS 2
US Sabará
US Barigui
US Caiuá
CIC
NAAPS 3
US Thaís Viviane
US Vitória Régia
US Vila Verde
6 US
experimentais
6 US controle
Pesquisa avaliativa
Qualidade do
desenho
Fundamentação
teórica
Suficiência/
Viabilidade do
desenho
Atividades e
Recursos
Definição de
indicadores de
sucesso
SISTEMATIZAÇÃO
Análise de
contexto/
estrutura
Contexto:perfil das
equipes, US, territórios,
usuários (educação, renda,
ocupação, sexo, idade)
Indicadores
quantitativos por
condição
Avaliação do Cuidado
à Condições Crônicas:
ACIC (percepção
profissional sobre
capacidade institucional)
PACIC (percepção dos
usuários sobre o processo
de atenção)
Linha base
Análise de
processos
Indicadores
quantitativos de
processos por
condição
Percepção das
equipes e pessoas
usuárias sobre
processo de
implementação do
modelo
6 meses
Análise de
resultados
intermediários
Significância e
importância das
mudanças nos
indicadores de
resultados
intermediários por
condição
Associação
Contribuição
Atribuição
1 ano
Indicadores quantitativos DM
RESULTADOS
Hemoglobina glicada
Perfil de
risco
Pressão arterial
LDL
PROCESSO
Exame dental
Exame do pé diabético
Exame oftalmológico
Processo de
trabalho e
ações sobre
fatores
comuns de
risco
Tabagismo
Depressão
Excesso de peso
Análise albuminuria
Plano de autocuidado
Encaminhamento para serviços
especializados de endocrinologia
Exames de hemoglobina glicada
Indicador
% de pessoas com resultado <=7
Média hemoglobina glicada na população vinculada ao programa
% de pessoas com PA <=130-80
% de pessoas com LDL <=100
% de pessoas com exames realizados anualmente
% de pessoas com exames realizados anualmente
% pessoas encaminhadas para consulta oftalmológica anualmente
% de pessoas agendadas para consulta
% de fumantes diabéticos que concluíram tratamento intensivo para cessação do
tabagismo
% de diabéticos cadastrados no Programa de Saúde Mental com depressão
% de diabéticos que realizaram PHQ anual
% de diabéticos com excesso de peso (IMC acima de 25)
% diabéticos com excesso de peso que participou de 3 ou + encontros do programa
de reeducação alimentar (considerar parâmetros de sobrepeso por idade)
% de diabéticos que realizaram análise de albuminuria nos últimos 12 meses
% de pessoas com plano de autocuidado apoiado registrado, monitorado, realizado
nos últimos 12 meses
% de diabéticos de médio risco encaminhados para serviços especializados de
endocrinologia conforme critérios definidos pelo Protocolo
% de diabéticos que realizaram 2 exames de hemoglobina/ano
O contexto das UBS do LIACC
 Diversidade:
• Estrutura física
• Capacidade de mobilização das equipes
• Perfil da população
Modelo de Atenção Crônica
SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE
Organização da Atenção à Saúde
COMUNIDADE
Recursos da
Comunidade
Autocuidado
apoiado
Pessoas usuárias
ativas e informadas
Desenho do
sistema de
prestação de
serviços
Interações
produtivas
Apoio às
decisões
Equipe de saúde
proativa e
preparada
Resultados Clínicos e Funcionais
FONTE: WAGNER (1998)
Sistema de
informação
clínica
Monitoramento do Chronic Care Model
MacColl Institue for Health Care Innovation

ACIC
Assessment of Chronic Illness Care
Avaliação da Capacidade Institucional para a Atenção às
Condições Crônicas

PACIC
Patient Assessment of Care for Chronic Conditions
Avaliação do Cuidado às Condições Crônicas
http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=Survey_Instruments&s=165
ACIC
Avaliação da Capacidade Institucional para a Atenção às Condições Crônicas
percepção profissional
Componentes avaliados
 Organização da Atenção à Saúde
 Articulação com a comunidade
 Suporte à decisão
 Autocuidado apoiado
 Desenho do sistema de prestação de serviços
 Sistema de Informação Clínica
 Integração dos Componentes do MACC

A pontuação mais alta (11) em qualquer item, seção ou avaliação final,
indica um local com recursos e estrutura ótima para a atenção às condições
crônicas. Por outro lado, a menor pontuação possível (0), corresponde a um
local com recursos e estrutura muito limitados para a atenção às condições
crônicas.
PACIC
Avaliação do Cuidado às Condições Crônicas
percepção das pessoas usuárias
Componentes avaliados
 Adesão ao tratamento
 Modelo de atenção/tomada de decisão
 Definição de metas
 Resolução de problemas/ contextualização do aconselhamento
 Coordenação da atenção/ acompanhamento

A pontuação varia de 1 a 5, com escores mais altos indicando a percepção
das pessoas usuárias de maior envolvimento no autocuidado e suporte ao
cuidado de suas condições crônicas.
ACIC
Avaliação da Capacidade Institucional para a Atenção às Condições Crônicas
 utilização como ferramenta de suporte para o
diagnóstico, adequação, monitoramento e
avaliação de modelos de atenção às
condições crônicas.
Validação transcultural
 A validação de um instrumento construído em outro
idioma possibilita sua adequação ao contexto cultural
onde se pretende aplicá-lo, tornando sua linguagem
simples, clara e com equivalência no que diz respeito a
seus conceitos culturais.
Ciconelli et al. 1999
 análise das equivalências idiomática, semântica,
cultural e conceitual do instrumento.
Validação transcultural
Tradução
Avaliação e
refinamento do
instrumento
Retrotradução
Teste piloto
Adaptação
Validação de
face
cultural
Aplicação do
instrumento
n = 34 equipes
Análise de
resultados
WHO, 2012
Avaliação da Capacidade Institucional para a
Atenção às Condições Crônicas - ACIC
Versão final
Avaliação da Atenção às Condições Crônicas
Parte 1: Organização da Atenção à Saúde: O manejo de políticas/ programas de condições crônicas pode ser mais efetivos se todo o sistema (organização,
instituição ou unidade) no qual a atenção é prestada esteja orientada e permita maior ênfase no cuidado às condições crônicas.
Componentes
O interesse da liderança organizacional
em relação às
mudanças na atenção
às condições
crônicas...
Pontuação
Metas
organizacionais para
a atenção às condições
crônicas...
Pontuação
Estratégias para a
melhoria da atenção
às condições
crônicas...
Pontuação
Regulação e incentivos
para a atenção às
condições crônicas...
Nível D
…não existe ou há pouco
interesse.
Nível C
…está refletido na visão, na
missão e no plano estratégico, mas
não há recursos comprometidos
para a execução do trabalho.
Nível B
…está incorporado na organização
e na sua liderança superior, com
recursos específicos
comprometidos (financeiros e
humanos).
Nível A
…é parte de planos estratégicos de
longo prazo, e há recursos
humanos e financeiros
comprometidos.
0
1
2
…não existem ou se limitam a uma
condição crônica.
3
4
5
…existem, mas não são revistas
regularmente.
6
7
8
…são monitoradas e revistas.
0
1
2
…não são organizadas ou
apoiadas de forma consistente.
3
4
5
…utilizam soluções emergenciais
para resolver pontualmente
os problemas que se apresentam.
6
7
8
…utilizam estratégias efetivas
quando surgem problemas.
0
1
2
…não são utilizados para definir as
metas de desempenho clínico.
3
4
5
…são usados para controlar a
utilização de serviços e custos na
atenção às condições crônicas.
6
7
8
…são usados para apoiar as
metas terapêuticas de atenção às
pessoas usuárias.
Pontuação
Liderança superior da
organização...
0
1
2
…desencorajam o cadastramento
dos portadores de condições
crônicas.
0
1
2
…desencorajam o autocuidado
pelos pacientes ou as mudanças
sistêmicas.
3
4
5
…não dão prioridade à melhoria da
atenção às condições crônicas.
6
7
8
…encorajam esforços para a
melhoria da atenção às condições
crônicas.
6
7
8
…encorajam o autocuidado pelos
pacientes ou as mudanças
sistêmicas.
9
10
11
…são monitoradas e revistas
periodicamente, sendo
incorporadas em planos de
melhoria de qualidade.
9
10
11
…utilizam estratégias efetivas,
usadas pró-ativamente na
definição dos objetivos
organizacionais.
9
10
11
…são usados para motivar e
empoderar os profissionais da
saúde e apoiar as metas de
desempenho clínico.
9
10
11
…participam visivelmente dos
esforços para a melhoria da
atenção às condições crônicas.
9
10
11
…são especificamente
desenhados para promover uma
melhor atenção às condições
crônicas.
9
10
11
Pontuação
Benefícios e incentivos
(econômicos e
morais)...
Pontuação
0
1
2
3
4
5
…nem encorajam nem
desencorajam o autocuidado pelos
pacientes e as mudanças
sistêmicas.
3
4
5
6
7
8
A percepção dos profissionais - ACIC
dados de linha de base
Média de
Integração dos
Sistema de
informação clínica componentes do Pontuação total
modelo
Organização
da atenção
Articulação
com a
comunidade
Autocuidado
apoiado
Suporte à decisão
Desenho do
sistema de
prestação de
serviços
UBS 1
9.6
7.0
7.5
8.5
9.8
6.5
5.8
7.8
UBS 3
8.8
8.0
7.5
9.0
8.6
8.6
6.6
8.1
UBS 4
6.2
4.4
7.4
5.1
6.1
5.4
5.4
5.7
UBS 5
5.5
6.3
6.9
5.6
6.0
5.0
5.9
5.9
UBS 6
7.5
5.3
5.8
6.4
8.0
7.0
5.5
6.6
UBS 7
6.5
3.9
4.2
3.9
5.8
4.3
2.7
4.4
UBS 8
7.3
6.2
8.9
6.2
9.1
5.2
5.2
6.8
UBS 9
6,5
3,9
4,2
3,9
5,8
4,3
2,7
4,4
UBS 10
9.1
10.0
9.6
9.9
10.5
11.0
10.1
10.0
UBS 11
6.6
6.9
7.4
6.5
7.9
7.2
5.9
6.9
UBS 12
5.5
5.8
6.0
4.4
7.3
5.8
5.3
5.7
UBS 13
8.3
7.0
9.7
8.7
9.8
9.4
7.8
8.6
Interpretação dos resultados
Pontuações entre “0” e “2” = capacidade limitada para a atenção às condições crônicas
Pontuações entre “3” e “5” = capacidade básica para a atenção às condições crônicas
Pontuações entre “6” e “8” = razoável capacidade para a atenção às condições crônicas
Pontuações entre “9” e “11” = capacidade ótima para a atenção às condições crônicas
Estudo de caso na UBS Alvorada
 análise em profundidade do contexto, de
processos, interações, mobilização e
participação na implementação da experiência
em Curitiba
apsredes.org
A percepção dos profissionais - ACIC
UBS Alvorada
Organização
da atenção
Articulação
com a
comunidade
Autocuidado
apoiado
Suporte à decisão
Desenho do
sistema de
prestação de
serviços
Sistema de
informação
clínica
Integração dos
Média de
componentes do Pontuação total
modelo
UBS 13_1
8.3
7.0
9.7
8.7
9.8
9.4
7.8
8.6
UBS 13_2
10,4
7,8
9,5
6,2
9,7
9,5
8,2
8,9
 Envolvimento de especialistas no apoio à atenção primária à saúde
 Contradições no realinhamento da oferta do cuidado
A percepção
dos usuários

“Eu senti (mudanças). Eu tinha sido
muito bem atendida em outra unidade.
Quando cheguei aqui, eu estranhei
muito. Era pra cima e pra baixo, diziam
o que fazer e a gente obedecia. Era
isso só. Porque a senhora é obesa, eu
sei que sou...tá com colesterol alto...
Tem que fazer exame todo dia....Agora,
de uns meses pra cá, depois que
mudou a médica, ela escuta... o tipo de
reunião mudou. Até a moça da
alimentação perguntou de um por um
como é que se alimentava.”

“A questão maior é que a gente ficou
conhecendo, eles conhecem a gente e a
gente conhece eles...a gente conhece pelo
nome e a gente é tratado pelo
nome...então eu acho que isso também é
bom...”.
A percepção dos
profissionais

“...a gente já fazia...só que não tinha essa
visão de deixar eles discutir também...
entre eles, trocar informações, trocar
conhecimentos, experiências.”

“Quando eles conseguem estabelecer
aquele objetivo... há uma melhora na
autoestima, há uma diminuição da
demanda da Unidade em relação a
remédios...à consulta médica...nas
queixas em geral”.

“Na verdade é assim...existe toda uma
mudança cultural, não só dos
profissionais envolvidos, dos pacientes,
de toda a equipe e dos pacientes, da
população que a gente participa”.
Lições aprendidas e descobertas

Elementos chave do MACC em Curitiba: cuidado compartilhado,
autocuidado apoiado, aproximação da equipe local, do médico
generalista com o especialista – vinculo e longitudinalidade na APS.

Enfrentamento das relações de poder entre profissionais e destes
com a população por meio da corresponsabilidade e confiança.

A diversidade das equipes e as resistências a mudanças são
processos normais na introdução de inovações.

Abordagens de educação continuada e capacitação participativas e
problematizadoras podem favorecer o compromisso e mobilização
para mudanças.
Lições aprendidas e descobertas
 O perfil da gestão local tem papel importante no
desencadeamento de processos e implementação de
ações inovadoras.
 Os NAAPS tiveram ação indutiva e catalizadora de
processos locais na ação multidisciplinar.
 Qualificação das relações pessoais e institucionais,
ampliação da rede de suporte para apoiar os processos
de avaliação das ações e reconhecimento dos
aprendizados com a experiência. Apoio da
OPAS,CONASS, PUCPR.
Lições aprendidas e descobertas
 Necessário mais tempo para consolidação das
mudanças e amadurecimento das equipes.
 As perspectivas de continuidade dos processos
induzidos pelo LIACC a partir do novo contexto
institucional dependem das equipes, de sua capacidade
de mobilização, bem como das opções da gestão.
 Entretanto, a instituição teve um momento para pensar
e tem muito aprendizado importante para ser
coletivizado. Muita coisa para ensinar e muita coisa
ainda para aprender.
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