Unidad 6-7 - Estudio de Asociaciones

Report
Licenciatura en
Enfermería
La Epidemiología en la
Identificación de las Causas de
Enfermedad
Estudios de Asociación
Estudios Ecológicos
Estudios Transversales
Epidemiología: definición
Estudio de la distribución de las enfermedades en la
población y de los factores que influyen o determinan esa
distribución.
Gordis L. Epidemiología. Tercera Edición
Estudio de la distribución de las condiciones de salud en la
población y de los factores que influyen o determinan esa
distribución.
Usos de la Epidemiología
•
Evaluar la validez de las pruebas para determinar la condición de salud
•
Determinar la extensión de una condición de salud en la población.
•
Identificar asociaciones entre la condición de salud y diversas exposiciones.
•
Describir la Historia Natural y el Pronóstico de la condición de salud
•
Evaluar el impacto y los resultados de las intervenciones destinadas a
conservar y mejorar la condición de salud
Una enfermedad o problema de salud NO
Condición de salud
Equilibrio entre las exposiciones y los efectos que producen, inmerso en un
contexto determinado
•
•
•
•
•
•
¿Cuáles son las exposiciones que afectan la condición de salud y qué efectos
producen?
¿Qué características del contexto afectan positiva o negativamente el
equilibrio entre las exposiciones y los efectos?
Reforzar las exposiciones que afectan positivamente la condición de salud y que
producen efectos positivos
Promover las características del contexto que actúan positivamente en el equilibrio
entre exposiciones y efectos
Prevenir y evitar las exposiciones que afectan negativamente la condición de salud y
que producen efectos negativos
Reducir y evitar las características del contexto que actúan negativamente en el
equilibrio entre exposiciones y efectos
Determinantes de la Condición de salud
Identificar las exposiciones que están asociadas a algún efecto sobre la salud
Medir la fuerza de la asociación
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
¿Qué asociación existe entre una exposición determinada y un efecto
determinado sobre la salud?
¿Es mayor la frecuencia de la exposición entre las personas que
presentan el efecto que entre las personas que no presentan el efecto?
¿Es mayor el riesgo de que aparezca un efecto determinado en las
personas que tuvieron una determinada exposición que en las personas
que no la tuvieron?
¿Cómo saber si un factor es o no determinante de
la pérdida de la condición de salud?
BÚSQUEDA DE ASOCIACIONES
¿Está asociado el factor en estudio con la
condición de salud?
DETERMINACIÓN DEL RIESGO DIFERENCIAL EN LA
CONDICIÓN DE SALUD ENTRE LOS QUE TIENEN Y LOS QUE
NO TIENEN EL FACTOR
MEDIDAS DE ASOCIACIÓN
las enfermedades y
ESTUDIO DE LA ETIOLOGÍA DE LAS
ENFERMEDADES
1. Experimentación en animales: exposición
de animales al factor en estudio en
condiciones de laboratorio.
2. Experimentación in vitro: cultivos
celulares
3. Observación en poblaciones humanas.
ETIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES
ABORDAJES EN LA POBLACIÓN
OBSERVACIONES CLÍNICAS
ESTUDIOS ECOLÓGICOS
ESTUDIOS TRANSVERSALES
ESTUDIOS DE CASOS Y
CONTROLES
ESTUDIOS DE COHORTES
ESTUDIOS CLÍNICOS
ALEATORIZADOS
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Uso de experimentos naturales para analizar la asociación
entre uno o más factores y uno o más efectos
ESTUDIOS ECOLÓGICOS
ESTUDIOS TRANSVERSALES
ESTUDIOS DE CASOS Y
CONTROLES
ESTUDIOS DE COHORTES
TODOS los estudios observacionales de asociación tratan de
establecer si una EXPOSICIÓN de interés está o no asociada
a un EFECTO de interés
ESTUDIOS ECOLÓGICOS
ESTUDIOS ECOLÓGICOS
Uso de la observación para analizar la
asociación entre uno o más factores y uno o
más efectos
GRUPOS EXPUESTOS
NATURALMENTE AL FACTOR
EN ESTUDIO
EFECTO EN ESTUDIO
GRUPOS NO EXPUESTOS
NATURALMENTE AL FACTOR
EN ESTUDIO
¿Se presenta el efecto en
estudio con diferente
frecuencia en cada grupo?
Determinación de la asociación entre un
factor y un efecto en grupos expuestos y no
expuestos al factor sin intervención humana
¿Existe relación entre la
pobreza y la salud?
¿Cómo es esta relación (qué signo
tiene)?
¿Con qué “indicadores” la puedo
demostrar?
¿Se aplica a “todos” los problemas de
salud?
Necesidades básicas insatisfechas y Tasas de mortalidad infantil
Argentina por provincias. 2005
30,0
25,0
TMI (tasas por 1000)
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
NBI (porcentaje)
25,0
30,0
35,0
40,0
Correlación entre el porcentaje de población con necesidades básicas
insatisfechas (NBI) en 2001 y notificación de casos de todas las formas de
tuberculosis en el bienio 2002-2003, en departamentos de la República
Argentina con 100.000 o más habitantes.
Casos de tuberculosis por cada 100.000 habitantes
250
q
200
q
150
q
q
q
q
100
q
q q
q
qqq q
q
qq
q
q
q
qqq q q q q
q
qqq
q
q
q
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q
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q q
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q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
qq
50
0
0
10
20
30
q
q
q
40
50
60
Porcentaje de población con Necesidades Básicas Insatisfechas
Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en la información de los Programas de Control de la Tuberculosis de las
veinticuatro jurisdicciones del país. Ministerio de Salud. Argentina. Octubre de 2006.
Uso de estudios ecológicos para determinar
asociaciones entre factores y efectos
Existe una asociación entre las necesidades básicas
insatisfechas (NBI) y la mortalidad infantil. Y entre las NBI
y la ocurrencia de casos de tuberculosis
A medida que las necesidades básicas
insatisfechas se incrementan:
•
La mortalidad infantila aumenta
•
La ocurrencia de tuberculosis aumenta.
¿Son las necesidades básicas insatisfechas causa de
la tuberculosis?
?
Uso de estudios ecológicos
Expresiones de la Asociación
• Coeficiente de correlación: indica
si existe correlación entre las
variables
• Ecuación de Regresión (modelo):
pendiente de la recta (en su forma
más simple)
• Coeficiente de determinación R2:
calcular cuanto de la variación de
una variable se debe a la otra
Interpretación para el coeficiente
de correlación
r = 1, correlação positiva perfeita
8
Y
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
X
Y
r=-1, correlação negativa perfeita
el coeficiente de
correlación es
siempre tal que -1 <
r + 1
r próximo de 0 significa
ausencia de asociación
lineal entre las variables
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0
1
2
3
X
4
5
6
19
Limitaciones de los estudios ecológicos
1.
2.
3.
Utiliza valores promedios que expresan características de grupo
y no individuales.
El factor y el efecto en estudio son características de grupo: no
indican la situación real de cada individuo que integra el grupo.
No existe certeza sobre en qué medida el factor y el efecto se dan
en un mismo individuo:
•
•
4.
Individuo con el factor y sin el efecto
Individuo sin el factor y con el efecto
La conclusión opuesta a la que sugieren los valores encontrados,
también es posible:
•
•
Los individuos que presentan el efecto son los que no tienen el
factor
Los individuos que tienen el factor no presentan el efecto
Falacia Ecológica
Se atribuye a un individuo características de grupo,
aunque el individuo no las tenga
Los estudios ecológicos trabajan con datos
agregados tanto del factor como del efecto
No puede, a partir de un estudio ecológico,
garantizarse que el factor y el efecto coexistan
en un mismo individuo
¿Tienen utilidad los estudios ecológicos?
?
Alcances y usos de los estudios ecológicos
1.
2.
3.
Utilizan información disponible: requieren menores recursos para
ser ejecutados.
Brindan información rápida y general que puede sugerir
asociaciones entre factores y efectos
Son generadores de hipótesis y preguntas de investigación que
pueden ser luego abordadas por estudios de asociación en
individuos
Los estudios ecológicos abordan en forma más
completa e integrada la compleja red causal
asociada a un efecto determinado
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS
ESTUDIOS ECOLÓGICOS
VENTAJAS
•
Utilizan información disponible (datos secundarios).
•
Tienen bajo costo.
•
Brindan información rápida y general que puede sugerir asociaciones entre
factores y efectos.
•
Son generadores de hipótesis de investigación ulterior.
•
Abordan en forma más completa e integrada la compleja red causal asociada
a un efecto determinado
LIMITACIONES
•
La exposición y la enfermedad se analizan con variables de grupo: no indican
la situación real de cada individuo que integra el grupo (falacia ecológica).
•
No existe certeza sobre en qué medida el factor y el efecto se dan en un
mismo individuo:
•
Individuo con el factor y sin el efecto
•
Individuo sin el factor y con el efecto
•
La conclusión opuesta a la que sugieren los valores encontrados, también es
posible:
•
Los individuos que presentan el efecto son los que no tienen el factor
•
Los individuos que tienen el factor no presentan el efecto
ESTUDIOS DE CORTE
TRANSVERSAL
Estudios de Corte Transversal
• Son estudios de observación, sin intervención del investigador: evalúan
situaciones que ocurrieron naturalmente.
• Analizan una población o una muestra de ella en un momento dado.
• Permiten determinar la proporción de población con una determinada
condición de salud (estudios de prevalencia).
• Pueden indagar la frecuencia de un factor de exposición y de un efecto
en el momento en que se realiza el estudio:
• Permiten la evaluación de asociaciones entre el factor de
exposición y el efecto en el momento estudiado.
• Pueden indagar múltiples factores de exposición y múltiples efectos.
ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL
ESTUDIOS DE PREVALENCIA
POBLACIÓN
¿Qué proporción de
la población
presenta un
determinado
problema (o factor
de exposición)?
PERMITEN ESTABLECER LA PREVALENCIA DE UN
DETERMINADO PROBLEMA O FACTOR DE EXPOSICIÓN
ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL
ESTUDIOS DE ASOCIACIÓN
POBLACIÓN
¿Con qué frecuencia se
presenta la exposición y el
efecto en la población?
CON LA EXPOSICIÓN
Y CON EL EFECTO
SIN LA EXPOSICIÓN Y
CON EL EFECTO
CON LA EXPOSICIÓN
Y SIN EL EFECTO
SIN LA EXPOSICIÓN Y
SIN EL EFECTO
PERMITEN ESTABLECER SI EL FACTOR APARECE O NO CON
MAYOR FRECUENCIA ENTRE LAS PERSONAS CON EL EFECTO
Estudios de Corte Transversal: Algunas
características
• Permiten determinar la prevalencia en el momento del estudio:
Presenta la dificultad de no diferencias casos crónicos o agudos,
tanto por la magnitud como por los factores de riesgo. Puede
subestimar el problema por la mayor presencia de los casos
crónicos que de los casos agudos (curados o fallecidos).
– Posibles sesgos por características diferentes de los casos agudos y
los crónicos.
• Evalúan simultáneamente la exposición y el efecto:
– Imposibilidad de establecer la secuencia temporal: excepto en factores
de exposición inalterables (por ejemplo, peso al nacer)
Uso de estudios transversales
Expresiones de la Frecuencia (magnitud)
• Prevalencia:
Exposición:
Indica la frecuencia con que la exposición se
presenta en el grupo de estudio
Efecto o problema de salud:
Indica la frecuencia con que el efecto se da
en el grupo de estudio
Tablas 2 x 2 en epidemiología
Usadas para resumir frecuencias de enfermedad
y exposición y usadas para cálculo de asociación
Enfermedad
Exposición
Total
Si
No
Total
Si
a
b
a+b
No
c
d
c+d
a+c
b+c
a+b+c+d
Tablas 2 x 2: contenido de las
celdas
a = número de expuestos y tienen la
enfermedad (efecto)
b = número de expuestos sin la
enfermedad (efecto)
c = número de no expuestos y con la
enfermedad (efecto)
d = número de no expuestos sin la
enfermedad (efecto)
Tablas 2 x 2 en Epidemiología
Usadas para resumir frecuencias de enfermedad y
exposición y usadas para el cálculo de asociación
Enfermedad
Exposición
Si
No
Total
Si (expuesto)
a
b
total de expuestos
No (no expuesto)
c
d
total de no expuestos
Total
total con la
enfermedad
total sin la
enfermedad
Total de la
población
Evaluación de la Frecuencia
Con el efecto
(enfermo)
Sin el efecto
(sano)
Total
Expuestos
a
b
a+b
No
expuestos
c
d
c+d
Total
a+c
b+d
a+b+c+d
Prevalencia de la exposición = a+b/(a + b + c + d)
Evaluación de la Frecuencia
Con el efecto
(enfermo)
Sin el efecto
(sano)
Total
Expuestos
a
b
a+b
No
expuestos
c
d
c+d
Total
a+c
b+d
a+b+c+d
Prevalencia de Efecto = a + c / (a + b + c + d)
Uso de estudios transversales
Expresiones de la Asociación
Razón de Prevalencias, relaciona:
La prevalencia en el grupo de
personas EXPUESTAS
Y
La prevalencia del efecto en el grupo
de personas NO EXPUESTAS
Uso de estudios transversales
Expresiones de la Asociación
Odds Ratio (razón de posibilidades): Relaciona:
La posibilidad de que exista o no el efecto
estudiado entre los EXPUESTOS
Y
La posibilidad de que exista o no el efecto
estudiado entre los NO EXPUESTOS
Medidas de asociación de
enfermedad
La probabilidad de que algo suceda
puede ser expresado como una
probabilidad (riesgo) o como una odds
(chance o posibilidad):
Riesgo =
la probabilidad de que algo suceda
la probabilidad de que cualquier cosa suceda
Odds = la probabilidad de que algo suceda
la probabilidad de que no suceda
Ejemplo: Si elijo un estudiante
aleatoriamente de una clase de 9
alumnos, ¿qué tan probable es
que te elija a “Juan”?
Riesgo (probabilidad) = 1/9 = .111
Odds (Momio) = 1/8 = .125
Medidas de asociación de
enfermedad
Ejemplo: Entre 100 personas, basal,
20 desarrollaron influenza en un año.
El riesgo es 20 de 100 (1 de cada 5) = 0.2
El odds es 20 a 80 (1 a 4) = 0.25
Razón de odds
• La razón de odds puede calcularse para la exposición o para la
enfermedad.
• La razón de odds para la exposición mide la odds (chance) de
enfermar o no enfermar entre los expuestos y los no expuestos.
Es el cociente entre el odds de enfermedad y no enfermedad en los
expuestos y el odds de enfermedad y no enfermedad en los no
expuestos.
• La razón de odds para la enfermedad mide la odds (chance) de
estar o no expuesto entre los enfermos y los no enfermos.
Es el cociente entre el odds de exposición en los enfermos y el odds
de exposición en los no enfermos.
La razón de odds se usa habitualmente para estudios de
prevalencia más que para estudios de incidencia.
Razón de odds
Odds de la enfermedad en Expuestos y No Expuestos
OR
Odds de la presencia de la enfermedad versus la ausencia
de la enfermedad en los EXPUESTOS
=Odds de la presencia de la enfermedad versus la ausencia de
la enfermedad en los NO EXPUESTOS
Odds de la exposición en Enfermos y No Enfermos
OR
Odds de la presencia de la exposición versus la ausencia de
la exposición en los ENFERMOS
= Odds de la presencia de la exposición versus la ausencia de
la exposición en los NO ENFERMOS
Razón de odds
Enfermedad
Si
Exposición
No
Total
Si
a
b
a+b
No
c
d
c+d
a+c
b+c
a+b+c+d
Total
Razón de odds de la
enfermedad en expuestos y
no expuestos
Razón de odds de la
exposición en enfermos y no
enfermos
=
=
[a/b]
[c/d]
[a/c]
[b/d]
=
=
[ ad ]
[ bc ]
[ ad ]
[ bc ]
Uso de estudios transversales
Expresiones de la Asociación: Odds Ratio
Con Tuberculosis (a)
Personas convivientes de un caso
de TBC (expuestos)
Sin Tuberculosis (b)
Con Tuberculosis (c)
Personas no convivientes de un
caso de TBC (no expuestos)
Sin Tuberculosis (d)
Posibilidad de encontrar el efecto entre los expuestos versus
posibilidad de no encontrar el efecto entre los expuestos
a
b
Posibilidad de encontrar el efecto entre los NO expuestos versus
posibilidad de no encontrar el efecto entre los NO expuestos
c
d
axd
bxc
CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS
DE CORTE TRANSVERSAL
VENTAJAS
•
Bajo costo
•
Permiten formular hipótesis sobre la asociación entre una exposición y un efecto
•
Sirven para estudiar múltiples exposiciones y efectos
LIMITACIONES
•
Se estudian casos prevalentes y no incidentes: las características de las
personas con el efecto corresponden a aquellas que sobreviven
•
Muchas veces no es posible establecer la relación temporal entre la exposición
y el efecto (especialmente cuando el efecto estudiado no se determinó o
conoció en el pasado)
Licenciatura en
Enfermería
La Epidemiología en la
Identificación de las Causas de
Enfermedad
Estudios de Asociación
Estudios Ecológicos
Estudios Transversales

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