Facteurs-pronostique..

Report
Facteurs pronostiques
du cancer du sein
Enseignement national DES de Gynécologie
médicale
Cancer du Sein
Dr P. Kouchner – 28 novembre 2013
Qu’est-ce qu’un f.
pronostique ?
• Témoin dont l’état initial est associé à
la survie sans rechute ou à la survie
globale INDÉPENDAMMENT DE LA
THÉRAPEUTIQUE UTILISÉE
• Différent des facteurs prédictifs
• Certains facteurs sont pronostiques ET
prédictifs (ex : HER2)
Pourquoi des f.
pronostiques ?
• Permet une évaluation du risque
individuel des patiente
• Aide à la décision d’un traitement
adjuvant (savoir qui traiter et à partir
de quel risque) NB : Adjuvant ! online
• Aide au choix des modalités
thérapeutiques
• Comparaison de ttt entre groupes
homogènes
Différents facteurs
• Facteurs anatomo-cliniques
• Facteurs histologiques
• Facteurs biologiques
• Facteurs génétiques
Facteurs
anatomocliniques
• Taille tumorale (T)
• Envahissement ganglionnaire (N+)
• Age (<35 ans)
• Sexe (H>F)
• Grossesse et post-partum
Envahissement
ganglionnaire
Envahissement
Envahissement ganglionnaire et survie
ganglionnaire
Ganglions
Survie à 5 ans
Ganglions négatifs
82,8%
1 à 3 ganglions atteints
73%
4 à 12 ganglions atteints
45,7%
> 13 ganglions atteints
28,4%
Fisher, Cancer 1983; 52: 1551-1557
Notion de rupture capsulaire (discutée)
Taille tumorale
Taille tumorale
Neville, JCO 1992 (13 464 patientes)
NB : T4d (inflammatoire) de même pronostic que M+
Facteurs histologiques
• Type histologique
• Grade histologique (SBR, EE)
• Emboles
• Marges d’exérèse
Type histologique
• Pronostic favorable :
o Carcinome Tubuleux
o Carcinome Colloïde Muqueux
o Carcinome Médullaire
• Pronostic défavorable : absence de
différenciation
• Carcinome lobulaire :
o Influence le site métastatique
o Pas de modification du risque métastatique ou
de la survie globale
Grade histopronostique
• Scarff Bloom Richardson :
o Degré de différenciation
o Anisonucléose
o Nombre de mitoses
• Modifié par Elston et Ellis (1991)
o Améliore la reproductibilité
• Corrélé a la survie et au risque
métastatique
• Egalement facteur prédictif (mitoses ++)
Grade histopronostique
Survie à 5 ans
Survie à 15 ans
Grade 1
93%
79%
Grade 2
82%
50%
Grade 3
65%
41%
Emboles vasculaires
• Sanguins ou lymphatiques
• Augmentation du risque de N+
• Rosen, JCO 1989 :
o PFS à 20 ans : 62% vs 78% en cas d’emboles
Marges d’exérèse
• Facteur de risque de récidive locale
• Contact pour l’infiltrant :
o Focal
o Minime
o Étendu
• <3mm pour l’in situ
Facteurs Biologiques
• Récepteurs hormonaux
• Cerb B2
• Marqueurs de prolifération /
environnement tumoral
Récepteurs hormonaux
• Fisher, JCO 1988 (NSABP-06, 825 ptes) :
o Augmentation du risque de rechute méta en cas
de RH - : 28% vs 20% à 5 ans
o Augmentation du risque de décès : 18% vs 8% à 5
ans
o Différence non retrouvée en analyse multivariée
• Diminution de la valeur pronostique
après 5 ans
• Bon facteur prédictif (chimiothérapie)
Cerb B2
• Oncogène situé sur le chromosome 17
• Amplification du gène = surexpression
récepteur
dimérique HER2membranaire
: Structure
de HERLe 2,
récepteur
de
transmembranaire et mécanisme de transmission
transmembranaire des signaux!
l’EGF
Facteur de
croissance
Site de fixation
Membrane
plasmique
Signal de
transmission
au noyau
Cytoplasme
Activité tyrosine kinase
Noyau
Activation du gène
Division
cellulaire
HER 2
Probabilité de survie globale
• Prognostic
Facteurdes
pronostique
péjoratif, mais
patientes présentant un cancer du sein
facteur
prédictif
réponse
à
métastatique
HER2+de
traitées
par trastuzumab
l’HERCEPTIN
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Négatif
Pas de trastuzumab
Trastuzumab
0
12
24
36
Mois depuis diagnostic
48
60
ème
2
Facteurs de
génération
• Marqueurs de prolifération :
o Phase S (cytométrie de flux ou IHC)
o KI 67 (intéressant pour CNA)
o MIB 1
• Anti oncogène P53 (résultats
discordants)
• Environnement tumoral
o Protéases : Cathepsine D
o UPA PAI1++
Facteurs génétiques
• Nouvelle classification moléculaire :
o Luminal A : bas grade, RE+++, bon pronostic
o Luminal B : moins bien différenciés et plus
proliférants que Luminal A, RE+, pronostic un peu
moins bon
o HER 2 : plus agressifs, sensibles trastuzumab
o Basal : haut grade, RE- RP- HER2-, agressifs,
chimiosensibles
o Normal : profil de sein « normal »; mal défini
Classification moléculaire
Sous!classes!moleculaires!et!Pronos' c!
Luminal A
Luminal B
PNAS 2003
Sorlie et al
Her 2
Basal
33A - Cancer du sein
Sorlié 200183
Signatures génétiques
• Sondes à ADN (microarrays) : groupes
de gènes d’intérêt (mauvais Pc)
o Oncotype DX (21 gènes)
o Mammaprint (70 gènes)…
Intérêt thérapeutique ?
• Bénéfice probablement limité par
rapport aux facteurs « classiques », mais
peut être intéressant pour les cas difficiles
(ex : tumeur RH + HER2 – SBR 2, pte non
ménopausée)
• Permettrait de mieux sélectionner les
patientes bénéficiant peu ou pas d’une
chimiothérapie
• Nécessité d’études prospectives
(Mindact, TAILORx)

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