Ο ρόλος της ακτινο-χημειοθεραπείας. Πότε και σε ποιούς

Report
Ο ρόλος της ακτινο-χημειοθεραπείας.
Πότε και σε ποιους;
Ανδρεάδης Χαράλαμπος
Παθολόγος Ογκολόγος
χημειοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία
στον διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης
• Προεγχειρητικά
• Μετεγχειρητικά
• Πρωτόκολλα διατήρησης κύστης
καρκίνος ουροδόχου κύστης
επιδημιολογικά δεδομένα
• Δεύτερο σε συχνότητα νεόπλασμα του
ουροποιητικού συστήματος
• Αριθμεί το 6,5% όλων των νεοπλασμάτων
του ανθρώπου
• Ο τέταρτος συχνότερος καρκίνος στους
άνδρες και ο ένατος στις γυναίκες
• Τα 3/4 των ασθενών είναι άνδρες
σταδιοποίηση
γενικές αρχές
• ριζική κυστεκτομή: η κύρια θεραπεία για το
διηθητικό καρκίνωμα
γενικές αρχές
• For most patients with clinical stage T2-4a bladder cancer
who will undergo a radical cystectomy, we recommend
neoadjuvant chemotherapy rather than neoadjuvant
radiation therapy or primary surgery alone. The use of
neoadjuvant chemotherapy has been shown to improve
survival in this population
• For select patients with clinical stage T2 bladder cancer
who desire bladder preservation, we recommend
combination chemotherapy plus radiation therapy (RT)
rather than chemotherapy or RT as a single modality
treatment. However, it is critical that appropriately selected
patients be offered this approach.
UpToDate 2013
NCCN guidelines, 2013
NCCN guidelines, 2013
προεγχειρητική χημειοθεραπεία;
προεγχειρητική χημειοθεραπεία;
• Έχει μελετηθεί επαρκώς
• Όφελος στην ολική επιβίωση
• Συστήνεται
μελέτες τυχαίας κατανομής ασθενών
προεγχειρητικής χημειοθεραπείας
μελέτη
MRC/EORTC
INT-0080
Nordic-1
Nordic-2
GUONE
GENOA
CUETO
Ustralia/UK
MGH/RTOG
GISTV
Egypt
ΧΜΘ
n
τελική θεραπεία
όφελος
CMV
M-VAC
Cis/doxo
MTX/Cis
M-VAC
Cis/5FU
Cis
Cis
MCV
M-VEC
CarboMV
975
317
325
317
206
104
122
255
123
171
194
ΑΚΘ / Κυστεκτομή
Κυστεκτομή
ΑΚΘ / κυστεκτομή
Κυστεκτομή
Κυστεκτομή
Κυστεκτομή
Κυστεκτομή
ΑΚΘ
Κυστεκτομή / ΑΚΘ
Κυστεκτομή
Κυστεκτομή
Ναι
Ναι
Ναι (Τ3/Τ4)
Όχι
Όχι
Όχι
Όχι
Όχι
Όχι
Όχι
Όχι
 n=976 patients [recruited between 1989 and 1995]
 randomized phase III trial of either
 no neoadjuvant chemotherapy or
 neoadjuvant chemotherapy with three cycles of CMV
 median follow-up is now 8.0 years
BA06 30894 Trial
MRC and EORCT. J Clin Oncol 29:2171
p: 0.037
p: 0.067
p: 0.001
p: 0.008
MRC and EORCT. J Clin Oncol 29:2171
n=317 with muscle-invasive bladder cancer (stage T2 to T4a)
154 received surgery alone and 153 received combination therapy
Grossman HB, et al. N Engl J Med 2003;349(9):859
p=0.005
Grossman HB, et al. N Engl J Med 2003;349(9):859
τί μάθαμε από τις μελέτες
προεγχειρητικής χημειοθεραπείας
pT0 μετά από εισαγωγική χημειοθεραπεία
Sawhney R, et al. Ann Oncol 2006;17:1360
αρχικό T και ανταπόκριση
• 111 ασθενείς
Αρχικό Τ
pT0
Τ2/T3A
43%
T3b/T4
9%
Schultz PK, et al. J Clin Oncol 1994; 15: 1394
επιβίωση ανάλογα
με την υπολειμματική νόσο
Grossman HB, et al. N Engl J Med 2003;349(9):859
Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. European
Urology 48 (2005) 202–206
meta-analysis
of neoadjuvant chemotherapy
• 11 μελέτες τυχαίας κατανομής
• 3005 ασθενείς
Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. European
Urology 48 (2005) 202–206
Meta-analysis
of neoadjuvant chemotherapy
Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. European Urology 48 (2005) 202–206
Meta-analysis of neoadjuvant chemotherapy
επίπτωση στην επιβίωση
p=0.022
HR=0.89
Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. European Urology 48 (2005) 202–206
Meta-analysis of neoadjuvant chemotherapy
Μονοθεραπεία vs συνδυασμένης ΧΜΘ
Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. European Urology 48 (2005) 202–206
προεγχειρητική ακτινοθεραπεία;
Planned preoperative radiation therapy in muscle
invasive bladder cancer; results of a meta-analysis
• Meta-Analysis Research Group, Dunwoody, GA 30338, USA
• Data from 5 randomized trial
• Three and five year survival were compared between
patients receiving pre-operative radiation therapy followed
by cystectomy versus patients treated with cystectomy
alone
• CONCLUSION: The available clinical trial data do not
support a role for routine use of pre-operative radiation
therapy in the treatment of muscle invasive bladder
cancer. Additional well designed trials are needed to
address this issue.
Huncharek M, et al. Anticancer Res 1998;18(3B):1931
προεγχειρητική ακτινοθεραπεία;
• Ενδεχόμενο όφελος στον τοπικό έλεγχο
• Κανένα όφελος στην ολική επιβίωση
• Δεν συστήνεται
Cole CJ, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32(2):331
NCCN guidelines, 2013
NCCN guidelines, 2013
προεγχειρητική
σύγχρονη χημειο-ακτινοθεραπεία;
• Μόνο σε ασθενείς στους οποίους πρόκειται να γίνει
πρωτόκολλο διατήρησης της κύστης
– εναλλακτική προσέγγιση (category 2B recommendation)
– επιλεγμένοι ασθενείς
• στάδιο νόσου Τ2, Τ3a
• ακατάλληλοι για επέμβαση
• άρνηση κυστεκτομής
διατήρηση κύστης
προϋποθέσεις
• εντόπιση του όγκου-δυνατότητα πλήρους TURΒΤ
• βάθος διήθησης
• μέγεθος του όγκου
• κατάσταση υπολοίπου ουροθηλίου
• φυσική κατάσταση του ασθενούς
• απουσία μεταστάσεων
διατήρηση κύστης
• Δεν επιτρέπεται σε:
– παρουσία υδρονέφρωσης
– εντόπιση του όγκου που καθιστά δύσκολη την
διουρηθρική εκτομή
– σε ασθενείς σε κακή κατάσταση
παραλλαγές
• TURΒΤ
• TURΒΤ → χημειοθεραπεία
• TURΒΤ → ακτινοθεραπεία
• TURΒΤ → χημειο-ακτινοθεραπεία
• μερική κυστεκτομή
TURBT (1)
• σε λίγους ασθενείς
• όγκοι <2 cm
• μικρή διήθηση μυϊκής στιβάδος
• χωρίς σύγχρονη παρουσία in situ
• χωρίς υδρονέφρωση
διατήρηση κύστης
guidelines
NCCN 2013
προτεινόμενο πρωτόκολλο διατήρησης κύστης
James ND, et al. NEJM 2012;366:1477
James ND, et al. NEJM 2012;366:1477
Radiotherapy with or without chemotherapy
in muscle-invasive bladder cancer
• Θεραπεία
– ΧΜΘ
• Fluorouracil 500 mg/m2 per day as a continuous
infusion during fractions 1 to 5 and 16 to 20 of
radiotherapy (10 days in total)
• Mitomycin C 12 mg /m2 iv day 1
– ΑΚΘ
• either 55 Gy in 20 fractions over a 4-week period or
64 Gy in 32 fractions over a 6.5-week period
James ND, et al. NEJM 2012;366:1477
Radiotherapy with or without chemotherapy
in muscle-invasive bladder cancer
James ND, et al. NEJM 2012;366:1477
Radiotherapy with or without chemotherapy
in muscle-invasive bladder cancer
James ND, et al. NEJM 2012;366:1477
Radiotherapy with or without chemotherapy
in muscle-invasive bladder cancer
James ND, et al. NEJM 2012;366:1477
RTOG Group experience
TURΒΤ → ακτινοθεραπεία+χημειοθεραπεία
• Ατελής TUR είναι κακός προγνωστικός
παράγοντας για:
– διατήρηση κύστης
– ολική επιβίωση
Data from the University of Erlangen demonstrating
the impact of having a complete TUR among patients
treated with chemoradiation
RTOG 89-03, 95-06, 97-06, 99-06 trials
• Έως 80% των επιβιούντων διατηρούν την
ουροδόχο κύστη
• Σύνθετη ανάλυση των επιβιούντων από τις 4
αναλύσεις, μετά από διάμεση παρακολούθηση
5.4 μηνών, έδειξε μικρή τοξικότητα
Efstathiou JA, et al. . J Clin Oncol 2009;27:4055
RTOG 89-03, 95-06, 97-06, 99-06 trials
Efstathiou JA, et al. . J Clin Oncol 2009;27:4055
TURBT (2)
• Αν αποφασιστεί μόνο TUR
– επανάληψη TUR στη κοίτη του όγκου σε 4 εβδομάδες
για να αποδειχθεί ότι δεν υπάρχει υπολειμματική
μικροσκοπική νόσος
– κυστεοσκόπηση και κυτταρολογική ούρων κάθε 3 μήνες
TURΒΤ → χημειοθεραπεία
• δεν συστήνεται
TURΒΤ → ακτινοθεραπεία
• δεν συστήνεται
• κατωτέρα του συνδυασμού ΑΚΘ με ΧΜΘ
• παραμένει εναλλακτική θεραπεία σε ασθενείς
που δεν μπορούν να λάβουν ΧΜΘ
μερική κυστεκτομή
• αυστηρά μόνο σε Τ2 όγκους
• ποτέ σε Τ3 ή Τ4 όγκους
• ποτέ σε συνύπαρξη in situ νεοπλασίας
• καλό είναι να προηγείται προεγχειρητική ΧΜΘ
επικουρική χημειοθεραπεία
• Δεν υπάρχουν επαρκώς τεκμηριωμένες μελέτες
• Δεν είναι σίγουρο ότι υπάρχει όφελος
• Βασισμένοι στο όφελος της προεγχειρητικής ΧΜΘ
• Πρέπει να ενημερώνονται οι ασθενείς
Χαρακτηριστικά
ασθενών
Μελέτη
n
Θεραπεία
Studer,
1994
74 pT2-pT4a
N0-N+
Cisplatin,
vs observation
Freiha,
1996
50 pT3b-pT4a
N0
CMV x 4,
vs observation
Bovo,
1995
83 pT2-pT4a
N0
Cis+ΜTX,
vs observation
Stockle,
1996
49 pT3b-pT4a
ή N+
MVA(Ε)C x 3
vs observation
Skinner,
1991
91 pT3-pT4a
ή N+
CISCA x 4,
vs observation
DFS
OS
(έτη)
37
12
p<0.01
57% (5ετία)
54%
p: 0.65
40%
38%
p=NS
NS
NS
63%
13%
p: 0.005
70% (3ετής)
46%
p: 0.001
40
18
p: 0.0007
4.3
2.4
p: 0.0062
-
Ruggeri ΕΜ, et al. Cancer 2006;106:783
OS, p:0.001
PFS, p<0.001
Ruggeri ΕΜ, et al. Cancer 2006;106:783
επικουρική μετεγχειρητική ΧΜΘ
δεν υπάρχουν μελέτες τυχαίας κατανομής
• συνήθως σε pΤ3, pΤ4 όγκους
• παρουσία μεταστατικών λεμφαδένων (pN+)
• διηθημένα χείλη εκτομής
• Grade 3/ διήθηση αγγείων
– ασθενείς που έλαβαν προεγχειρητική ΧΜΘ δεν
χρειάζονται μετεγχειρητική ΧΜΘ
επικουρική χημειοθεραπεία
• Συστήνονται 4 κύκλοι
• Προτείνονται οι συνδυασμοί
– MVAC
– Cisplatin-Gemcitabine
• Σε περίπτωση που υπάρχουν προβλήματα
εφαρμογής της ΧΜΘ προτείνεται η ΑΚΘ ή
παρακολούθηση
μεταστατική νόσος
• Ένδειξη για χημειοθεραπεία
• Έλεγχος της ανταπόκρισης μετά 2-3 κύκλους
– σε ύφεση ή σταθερή νόσο προστίθενται άλλοι 2-3
κύκλοι
– μπορεί να προστεθεί η τοπική ΑΚΘ
– σε μείζονες ανταποκρίσεις εκτιμάται η δυνατότητα
κυστεκτομής σε προηγουμένως ανεγχείρητη κύστη
– μονήρης μακρινή μετάσταση που μπορεί να
αφαιρεθεί δεν είναι αντένδειξη για κυστεκτομή
– μετεγχειρητικώς χορηγούνται άλλοι 2 κύκλοι ΧΜΘ
συμπεράσματα (1)
• Σε δυνητικά εγχειρήσιμο διηθητικό καρκίνο
ουροδόχου κύστης (cT2-T4a)
– Συστήνεται η προεγχειρητική χημειοθεραπεία
• Υψηλό ποσοστό pT0
• Βελτίωση της ολικής επιβίωσης
– Δεν συστήνεται η προεγχειρητική ακτινοθεραπεία
• Δεν βελτιώνει την επιβίωση
συμπεράσματα (2)
• Μετεγχειρητική χημειοθεραπεία
– Δεν υπάρχουν ικανές μελέτες που να τεκμηριώνουν
όφελος στην επιβίωση
– Συμπεράσματα από meta-αναλύσεις
– Μάλλον δίνει όφελος σε ασθενείς υψηλού κινδύνου
υποτροπής
• Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία
– Δεν συστήνεται
– Σε ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για ΧΜΘ
συμπεράσματα (3)
• Διατήρηση ουροδόχου κύστης
– Παραμένει εναλλακτική προσέγγιση
– Σε ασθενείς με cT2-T3a/Ν0
– Προϋποτίθεται δυνατότητα πλήρους TUR
– Σύγχρονη χημειο-ακτινοθεραπεία
συμπεράσματα (4)
• Πριν από κάθε παρέμβαση
– Ογκολογικό συμβούλιο
– Εξατομίκευση της θεραπείας

similar documents